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糖尿病相关的检验指标 1 2 专家论坛 中华检验医学杂志 2012 35 497 500 我国糖尿病患病人数已达9200万 居世界首位 同时还有糖尿病前期患者1 48亿 在我国 绝大多数糖尿病患者为2型糖尿病 由其引发高血压 脑梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 糖尿病肾病综合征等并发症的控制率不足 3 患病率增加的原因 人口老龄化 肥胖人增多 活动少 高热量饮食 4 特点 常见病终身疾病可控制的疾病自我管理的疾病不断变化的疾病 5 糖尿病相关的检验指标有 空腹血糖 餐后2h血糖或糖耐量试验 胰岛素和C肽释放试验 糖化血清蛋白 GSP 糖化血红蛋白 GHb 尿微量白蛋白测定和尿酮体 羟丁酸等 这些指标分别适用于不同的人群 6 1 糖尿病的诊断指标2 糖尿病的分型指标3 糖尿病的疗效监测指标4 糖尿病并发症的监测指标 糖尿病相关的监测指标 7 1 糖尿病的诊断指标 8 1997年ADA提出糖尿病的诊断标准1998年WHO咨询委员会报告此标准 1 空腹血糖 7mmol L2 OGTT2小时 11 1mmol L3 症状 随机血糖 11 1mmol L必须重复试验确诊儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 9 糖尿病的诊断指标 一般健康体检查空腹血糖即可 空腹血糖是指3天内未饮酒 无高脂饮食 24h内未剧烈运动 空腹12h 静脉血葡萄糖结果 多次检查空腹血糖在3 9 6 1mmol L之间可排除糖代谢异常 10 糖尿病的诊断指标 连续2次 至少间隔1周 空腹血糖超过7 0mmol L 126mg dl 或餐后2h血糖超过11 1mmol L 200mg dl 可诊断为糖尿病 有糖尿病症状 多尿 多饮和不能解释的体重下降 任意时间血糖超过11 1mmol L 200mg dl 可诊断为糖尿病 11 糖尿病的诊断指标 空腹血糖在6 1 7 0mmol L之间者 称为 空腹血糖受损 IFG 餐后2小时血糖在7 8 11 1mmol L为 糖耐量受损 IGT IFG和IGT属于糖尿病前期 需要做糖耐量试验以确定是否为糖尿病或其他糖代谢异常 12 糖耐量试验 OGTT OGTT曾被认为是诊断DM的金标准 但目前不主张将其用于1型 2型DM的常规诊断 WHO及ADA仍支持用该试验来确诊妊娠期糖尿病 糖尿病的诊断指标 13 糖耐量试验 OGTT 3天内正常饮食 每天至少150g碳水化合物 和活动不受限制 停用胰岛素治疗 试验前一天晚餐后即不再进食 可以饮水 次晨空腹 餐后 75g葡萄糖溶于300ml水中 5min内服下 保持坐位直至试验结束 从开始服糖起计时 0 5h 1h 2h 共采血4次 妊娠妇女服糖100g 血样保存在含氟化钠的抗凝管中 采血的同时 每隔1h取尿液做尿糖半定量试验 整个试验中不可吸烟 喝咖啡 喝茶或进食 14 306090120150 5 10 糖尿病糖耐量受损正常人 肾糖阈 血糖浓度 mmol L 葡萄糖耐量曲线 min 15 OGTT解释 WHO标准 目前我国采用 16 17 2 糖尿病的分型指标 18 确诊为糖尿病之后 需要进一步确定所患糖尿病的类型并进行有针对性的治疗 19 一 1型糖尿病 二 2型糖尿病 三 妊娠糖尿病 四 特殊类型糖尿病 1997年ADA提出糖尿病的分类标准1998年WHO报告 20 主要指由于胰岛 细胞破坏而导致内源胰岛素或C肽水平绝对缺乏 一 1型糖尿病 Diabetesmellitus1 21 特发性 原因未明 1型糖尿病临床特点 没有自身免疫反应的证据 罕见 遗传性状强 与HLA无关联 发病机制 22 免疫介导糖尿病胰岛B细胞破坏 胰岛素缺乏 依赖胰岛素酮症酸中毒倾向多发生于青少年 患者多消瘦自身免疫反应 标志为ICA IAA 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD 酪氨酸磷酸酶自身抗体IA 2和IA 2 与HLA有很强的关联易伴发其它自身免疫病 23 二 2型糖尿病 Diabetesmellitus2 包括多基因遗传背景在多种环境因素的作用下造成不同程度的胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗并存 24 2型糖尿病 胰岛素抵抗和 或分泌胰岛素缺乏无自身免疫反应发生可不依赖胰岛素生存多见成年发病 40岁 患者多肥胖无自发性酮症酸中毒倾向 应激下出现遗传易感性较1型强 多基因遗传 异质性 25 2型糖尿病代谢异常导致高血糖 胰岛素抵抗 高血糖 葡萄糖摄取减少 胰腺 胰岛素分泌受损 肝糖元分解增加 肝脏 脂肪及肌肉组织 AdaptedfromDeFronzo Diabetes1988 37 667 687 26 妊娠中初次发现的糖尿病75g糖OGTT试验中糖耐量异常产后6周需复查重新诊断 正常 IGT 糖尿病重新分型 三 妊娠糖尿病 GestationDiabetesmellitus 27 胰岛 细胞功能性基因缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致感染罕见的免疫介导糖尿病其他遗传疾病伴糖尿病 四 特殊类型的糖尿病 28 目前糖尿病共分4型 1型糖尿病主要是因为胰岛 细胞的破坏引起胰岛素绝对不足 测定显示胰岛素和C肽减低 需要用胰岛素治疗 2型糖尿病表现为不同程度的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 测定显示胰岛素和C肽正常或偏高 常不需要胰岛素治疗 其他两型为特殊类型糖尿病 根据病因不同又分8种 和妊娠期糖尿病 29 糖尿病分型的指标主要是 胰岛素和分泌试验C肽 30 血浆胰岛素和C 肽水平测定有助于了解胰岛 细胞功能和指导治疗 但不作为诊断糖尿病的依据 胰岛素可以研究正常人和未用胰岛素治疗的糖尿病患者的胰岛 细胞功能 而不适用于已用过胰岛素治疗的糖尿病患者 因外源性胰岛素及注射胰岛素而产生的胰岛素抗体都会严重干扰内源性胰岛素的测定 而C 肽测定不受干扰 这对已使用胰岛素治疗的糖尿病患者的胰岛 细胞功能研究十分有益 31 胰岛素释放试验 口服75克葡萄糖或馒头100克 测定餐前及餐后血浆胰岛素水平 正常人服糖0 5 1小时后 胰岛素分泌可达空腹时的5 10倍 3小时后恢复正常 1型糖尿病病人胰岛素分泌严重缺乏 餐后胰岛素分泌也无明显增加 2型糖尿病早期表现为胰岛素分泌高峰延迟 随着病程延长 胰岛功能进行性下降甚至衰竭 餐后胰岛素分泌增加不明显 32 OGTT试验血糖 餐前1h2h3h 血糖峰 胰岛素峰 胰岛素释放试验 目的 了解胰岛 细胞的分泌功能有些IGT或DM早期患者 出现胰岛素释放后滞所以做OGTT同时检测胰岛素释放情况便于临床治疗监测 33 2型糖尿病的病生理 餐时胰岛素分泌缺陷 FPG 8mmol l FPG 12mmol l FPG12 15mmol l FPG 18mmol l 正常人 0 40 1 00 0 80 0 60 平均胰岛素 nmol l 0 20 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 时间 分钟 CoatesPAetal DiabetesResClinPract1994 26 177 2型糖尿病患者 34 C肽释放试验 意义与胰岛素释放试验相同 优点在于血清C肽测定不受外源性胰岛素的干扰 能更准确地反映病人自身胰岛的分泌功能 35 3 糖尿病治疗过程中的监测指标 36 空腹血糖 7 8 控制差 37 餐后2h血糖 10 0 差 38 糖化血清蛋白 GSP 反映2 3周血糖的平均水平 用于糖尿病病人疗效监控的短期指标 39 糖化血红蛋白 GHbA1c 反映2 3个月血糖变化的平均水平 用于糖尿病病人疗效监控的长期指标 9 0 差 40 糖化蛋白 GlycosylatedProtein 血红蛋白糖基化使Hb所携带氧不易释放血浆蛋白糖基化引起毛细血管内皮细胞吞噬能力增强脂蛋白糖基化引起脂代谢异常眼晶体蛋白糖基化引起白内障髓鞘蛋白糖基化引起神经纤维功能异常 41 三个月的平均血糖水平 mmol L 糖化血红蛋白水平 糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性 42 UKPDS 心肌梗死和微血管并发症的发生率与HbA1C水平的关系 UKPDS BMJ 2000 20 10 11 7 9 8 6 HbA1C 心肌梗死 微血管终点 30 40 50 10 60 5 每1000病人年的发病率 43 HbA1c检测方法 IFCC正式推荐检测HbA1c的参考方法HPLC 质谱法HPLC 毛细管电泳法 目前检测HbA1c的常规方法离子交换色谱方法免疫比浊方法亲合层析色谱方法电泳法 44 ADA建议 糖尿病的治疗目标HbA1c一般要求保持在 7 对于特殊患者应达到 6 1 若 8 重新制订治疗方案HbA1c应至少一年检测2次对于治疗发生改变和为达到治疗目标的患者应一年检测4次 45 IDF EASD ADA IFCC达成共识 报告单位 mmol HbA1c mol 血红蛋白 HbA1c与平均血糖 ADAG 研究 2007年 eAG mmol L 1 59 HbA1c 2 59HbA1c 7 eAG 8 6mmol L HbA1c作为糖尿病诊断标准之一StandardsofmedicalcareinDiabetes ADA2009 HbA1c的全球标准化及进展 46 HbA1c作为诊断糖尿病的标准 优点无需空腹和特殊准备应用HbA1c诊断糖尿病与空腹血糖比较 特异性和稳定性更好美国超过99 实验室使用NGSP认可的方法测定HbA1c 存在的问题测定方法种类多 参考范围不一致 NGSP努力 A1C全球标准化要求还没有被全球采用 IFCC 并不是所有的实验室的检测都能达到精密度要求 2009年6月ADA年会公布HbA1c 6 5 作为诊断糖尿病的标准 47 临床意义 2 3WGA 2 3MHbA1c HbA1c2 3个月左右GA2 3周左右 血糖水平 即刻GLU 48 糖尿病近期血糖控制情况HbA1c血红蛋白异常时贫血的疾病干扰HbA1c值溶贫血红细胞寿命短 大量出血后 慢性肾衰竭的贫血 红细胞的寿命也缩短 HbA1c呈现低值 而在缺铁性贫血 HbA1c呈高值 GA的临床意义 49 糖化血红蛋白 HbA1c 的临床意义 糖化血红蛋白是血液中红细胞内的血红蛋白与血糖非酶催化结合的产物 存在于红细胞整个生存其中 糖化血红蛋白越高表示血糖与血红蛋白结合越多 糖尿病控制越差 50 血糖是通过弥散方式进入细胞内的 无需胰岛素参与 血糖与血红蛋白的结合过程很缓慢 而且是不可逆的 在红细胞死亡之前一直存在 故体内衰老红细胞比新生红细胞的糖化血红蛋白含量约高出1 5倍 红细胞的寿命为120天 平均60天 所以糖化血红蛋白能反应测定前2 3个月的平均血糖水平 因而检查糖化血红蛋白已成为了解糖尿病控制良好与否的重要指标 国外已将糖化血红蛋白监测作为糖尿病疗效判定和调整治疗方案的 金指标 51 糖化血红蛋白的增高对人体的影响是多方面的 它可改变红细胞对氧的亲和力 使组织与细胞缺氧 加速心脑血管并发症的形成 若眼睛内的晶体被糖化 可引发白内障 糖化血红蛋白可引起肾小球基底膜增厚 诱发糖尿病肾病 糖化血红蛋白还可以引起血脂和血黏度增高 是心脑血管病发生的重要因素 52 糖化血红蛋白 血糖严格控制的患者 HbA1c 8 可使 视网膜病变下降76 肾脏病变下降56 神经系统病变下降60 心血管病变下降41 Hb1Ac每下降1 可导致微血管并发症下降35 53 糖化血红蛋白 通常以空腹血糖或餐后血糖的监测 来监测糖尿病病情指导治疗 但对血糖波动大的1型糖尿病和注射胰岛素的2型糖尿病患者 只测定1 2次瞬间血糖 不能说明较长一段时间病情的全貌 这给合理制定治疗方案带来了一定困难 糖化血红蛋白测定弥补了这一不足 故被誉为糖尿病病情监测的 金标准 54 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白正常值4 4 6 2 要求控制在11 5 以下 若大于12 6 则易发生慢性并发症 55 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白除了判断血糖控制情况外 还对下列病情有指导意义 对昏迷病人的鉴别 在脑血管急症时 由于应激反应可使血糖增高 但糖化血红蛋白正常 若增高可能是糖尿病昏迷 糖化血红蛋白很高的病人要警惕酮症酸中毒的发生 对妊娠糖尿病仅测定血糖是不够的 一定要监测糖化血红蛋白 使其保持在8 以下 如此可避免巨大胎儿 死胎和