ERAS液体治疗PPT幻灯片.pptx

加速康复外科中的液体治疗 解放军总医院麻醉手术中心米卫东 1 目录 认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结 目录 认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结 加速康复外科 ERAS HenrikKehlet教授 BrJAnaesth1997 78 606 17 哥本哈根大学H Kehlet教授被誉为 加速康复外科 之父 加速康复外科的内涵 EnhancedRecoveryAfterSurgery ERAS TheimmediatechallengetoimprovingthequalityforsurgicalcareIsnotdiscoveringnewknowledge butratherhowtointegratewhatWealreadyknowintopractice UrbachDR Baxter BMJ2005 为了改进外科医疗的质量 ERAS直接挑战的不是探索新知识 而是探讨如何将人们已熟知的理念应用于实践 ERAS的内涵 加速康复外科的要点 要点 1 2 3 4 减少并发症 缩短住院时间 减少创伤应激 促进器官功能早期康复 加速康复在围术期的综合应用 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 术前措施 术后措施 术中措施 术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防性镇痛 术中液体治疗体温控制手术径路和切口引流麻醉实施 术后镇痛早期活动补液量与途径经口营养支持防治恶心呕吐 加速康复外科的专科现状 ERAS理念已在许多择期手术中取得成功 目录 认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结 避免术前容量不足 禁食时间 10h 禁饮时间 6h会导致患者口渴 饥饿 焦虑 脱水 低血糖等不良反应 接台手术患者禁食水的时间可能超过14h 酌情放宽术前禁食水时间某些手术可不用灌肠导泻避免入手术室后冲击补液 适量饮水稀释胃酸刺激胃排空避免造成容量不足电解质紊乱减少心房利钠肽的冲击性分泌 胃肠活动紊乱 病态肥胖等仍需严格禁食水 降低胰岛素抵抗 手术创伤可导致术后产生胰岛素抵抗 尤其在术后第1 2天表现较为强烈 术前禁食水加重胰岛素抵抗的发生 增加手术代谢性应激 在禁食的早期及时补充葡萄糖术前2h饮用碳水化合物的饮品 防止脂肪分解产生酮症酸中毒增加组织修复和抗感染的能力 术前2h饮用清液 含碳水化合物 400ml 术后容量管理 避免术后在病房的盲目补液术后第1天鼓励少量口服清流质术后3 4天即可恢复口入半流饮食适时减少或停止静脉输液 以利胃肠道功能恢复 术前术后液体管理常被忽视 但贯穿整个围术期的液体科学管理至关重要 目录 认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结 开放式液体治疗的不良预后 传统液体治疗模式 手术期液体总量 术前缺失量 生理需要量 术野蒸发量 尿量 失血量 第三间隙丢失量 容量的超负荷及血管内静水压升高 导致脑利钠肽的释放 破坏毛细血管内皮绒毛层 组织水肿损害氧合影响心 肺 胃肠道功能 BrJAnaesth 2006 97 755 BrJAnaesth 2012 109 69 BrJAnaesth 2002 89 622 14 第三间隙误区 通常的观点认为丢失的液体到了 第三间隙 所以希望通过术中大量补液纠正 造成血管内液体向 第三间隙 转移的三种情况 高血容量低血容量炎症反应 开放输液仅关注了容量不足 却忽略了液体超负荷引起的损伤 限制性液体治疗的不良预后 否定手术中 第三间隙丢失 的存在 以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据 并给出单位时间 单位体重建议的液体输入量 过于严苛的液体输入 会导致组织灌注不足 还会破坏毛细血管屏障 也是临床不良预后的重要原因 造成血管内液体向 第三间隙 转移的三种情况 低血容量高血容量炎症反应 16 曲线A代表假设风险曲线 虚线B代表干与湿的区分线虚线C代表 优化与非优化 的区分线 BrJAnesth 2006 Dec 97 6 755 7 干与湿均是不良预后的主因 17 第三间隙的形成 血管内皮多糖蛋白复合物损伤 减少血管内皮及多糖蛋白复合层损伤 避免第三间隙形成 内皮表层的多糖蛋白复合物 糖肽 糖蛋白或蛋白聚糖 是液体的跨膜通路的第一屏障炎症 多糖蛋白复合物损伤 脱落缺血 多糖蛋白复合物损伤 脱落液体超负荷 利钠肽增加 破坏多糖蛋白复合物层的完整性通透性增加 医源性第三间隙 液体治疗的原则 给予需要液体的机体输液液体输入 前负荷增加 心输出量增加 液体反应性 组织灌注增加 组织氧合改善利用易于测定 并能特异地显示容量状态 预测液体反应性的监测指标实施个体化的 目标导向液体治疗 科学实施液体治疗 目标导向 19 左室前负荷 每搏量 SV 液体治疗的最佳点 应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处使SV恰好初始处于最佳值 Frank StarlingCurve 20 Frank StarlingCurve 左室舒张末容积 每搏量 SV 几乎无变化 SVV增大 说明左室功能曲线处于陡峭段 也预示扩容治疗会取得良好的效果 21 机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标 左心室每搏量变异 脉搏轮廓分析SVV PiCCO SVV 脉搏波形分析SVV APCO SVV 无创技术 LiDCO SVV 动脉脉压变异 PPV 脉搏波形变异 PWV PVI 腹主动脉血流速度变异 降主动脉血流速度变异 22 每搏量变异 SVV 用于预测液体反应性 23 SVV的监测手段 经食道超声及经食道超声多普勒PiCCO技术 经肺热稀释 脉搏轮廓分析 FloTrac技术 脉搏波形分析 LiDCO技术 有创和无创 24 每搏量变异 SVV 对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加 SVmax SVmin SVmean SVmax SVmin SVV SVmean 100 25 每搏量变异 SVV 的准确性研究 SVV及PPV作为非停跳冠脉搭桥患者液体治疗反应的预测指标麻醉后20min内输入万汶10ml kg根据输液后SVI是否增加 25 将患者分为有反应组和无反应组根据输液前SVV与PPV的值 计算其对输液后SVI反应的预测能力 ROC曲线 HoferCKetal Chest2005 128 848 854 26 液体治疗反应的预测 ROC曲线下面积预测SVI变化 25 AUC 0 5 预测性不佳 AUC 1 0预测性佳 27 每搏量变异 SVV 准确性研究 研究对象 全麻下腹膜后肿瘤切除术患者55例6 羟乙基淀粉溶液7ml kg 15 20min内输完输液前即刻及输液后即刻 SVV PPV SV SVI CVP MAP HR FuQ MiWDetal BioScienceTrends 2012 SVV和PVI在原发性腹膜后肿瘤切除术患者预测输液反应的研究 28 以液体负荷前后CI增加的百分比 CI 作为划分液体负荷试验阳性与阴性的指标 CI 15 则被视为液体负荷试验阳性 CI 15 则被视为液体负荷试验阴性 液体负荷有反应组 R组 液体负荷无反应组 NR组 29 结论 SVV的ROC曲线下面积为0 862 明显高于CVP的曲线下面积0 606SVV为预测液体反应性的良好指标SVV预测阈值为13 5 FuQ MiWDetal BioScienceTrends 2012 30 SVV在心功能不全患者的预测能力病例选择 冠脉架桥术后病人30例试验组 EF50 干预措施 万汶10ml bodymassindex 31 心脏功能不全组SVV基础值与SV变化的相关 32 结论 即使在心脏功能不全的患者 SVV仍可很好地预计液体治疗的反应性因此 SVV结合CO的即时测定 监测SVV可优化临床液体治疗方案 避免容量不足或过多造成的不良后果 特别在心脏功能异常的患者 33 Frank StarlingCurve CON FluidRestrictionforCardiacPatientsDuringMajorNoncardiacSurgeryShouldbeReplacedbyGoal DirectedIntravascularFluidAdministrationSpahnDR AnesthAnalg2006 102 344 346 左室舒张末容积 34 动脉脉压变异 PPV PP 用于预测液体反应性 35 脉压变异 PPV 在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下 一个呼吸周期中脉压的变化应该反映的是每搏量变化 36 败血症致急性循环衰竭患者PPV与液体治疗反应的关系 40例败血症致循环衰竭并行机械通气的患者扩容治疗 6 贺斯500ml 后16个患者的CI升高 15 反应者 24例患者 15 无反应者 对扩容有反应者的基础PPV值 明显高于无反应者 24 9vs 7 3 P 0 001 MichardetalAmJRespirCritCareMedVol162 pp134 138 2000 37 PPV曲线下面积 95 可较好地预测液体反应性MichardF etal RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure AmJRespirCritCareMed2000 162 134 138 38 PPV用于指导手术患者的容量 干预组手术中始终控制PPV 10 Lopesetal CriticalCare200711 R100doi 10 1186 cc6117 39 手术种类上消化道44肝胆23下消化道810泌尿系统10其它10手术开始时的生理状态心率 min 66 977 17平均动脉压 mmHg 96 1690 18SpO2 97 397 3PPV 22 7血红蛋白 g dl 11 3 2 011 9 2 5 术毕生理状态及术中液体输注 40 手术种类和手术开始时患者的生理状态 术毕生理状态HR min 86 1980 17平均动脉压 mmHg 68 2078 14 PP 9 1a血红蛋白 g dl 9 8 1 49 6 1 6液体输注晶体 ml 1 563 6022 176 1 060胶体 ml 02 247 697b红细胞 ml 131 268159 320FFP ml 035 106输注总量 ml 1 694 7054 618 1 557b输注总量 ml kg 1 h 1 7 221 8b手术持续时间 h 3 7 1 43 9 2 0 41 入ICU时及24h后血流动力学及其它生理指标 C n 16 I n 17 入ICU时平均动脉压 mmHg 66 2080 18a心率 min 90 1885 20乳酸 mmol l 1 5 1 11 1 0 8入ICU后24h平均动脉压 mmHg 80 1282 11心率 min 92 2185 18血管活性药物支持 n 82a乳酸 mmol l 1 9 1 10 7 0 8b aP 0 05 bP 0 01 controlgroupversusinterventiongroup 42 感染肺炎52腹部感染43呼吸急性肺损伤51心血管心律失常a63低血压113急性肺水肿20凝血功能障碍64肾脏急性肾功能不全111发生并发症比例 12 75 7 41 术后并发症 C n 16 I n 17 43 结论 此研究提示 在高危手术中通过监测PPV调控容量 可降低术后并发症 缩短机械通气时间 ICU留滞时间和住院时间作为一个简单 客观的指标 PPV的监测可改善高危手术患者预后 44 45 PPV 12 确定理想CI 至少2 5L min m2 CI 2 5L min m2 MAP 65mmHg yes yes no 液体 如果CI下降 考虑正性肌力药物 no 正性肌力药 no 升压药 目标导向液体治疗建议流程 46 系列研究证实目标导向液体治疗改善预后 47 目标导向液体治疗改善预后 2013年9月前发表 共14篇文章纳入 961名患者18岁以上不同人种手术病人接受目标导向液体治疗或常规液体治疗 术后并发症降低 OR0 51 CI0 34to0 75 P 0 001 感染下降 OR0 45 CI0 27to0 74 P 0 002 心血管事件下降 OR0 55 CI0 36to0 82 P 0 004 腹部并发症下降 OR0 56 CI0 37to0 86 P 0 008 ICU住院时间缩短 WMD 0 75days CI 1 37to 0 12 P 0 02 48 术后总并发症的发生率降低了49 目标导向液体治疗改善预后 49 50 术后感染并发症的发生率降低了55 目标导向液体治疗改善预后 51 术后心血管并发的发生率降低了45 目标导向液体治疗改善预后 52 明显缩短ICU停留时间 目标导向液体治疗改善预后 围术期目标导向液体治疗可以降低住院费用 院内死亡率从12 下降到9 3 每个患者减少花销约569 970美元 目标导向液体治疗改善预后 53 目标导向液体治疗改善预后 54 2012年荟萃研究 目标导向液体治疗可以降低患者术后肺水肿 肺部感染 肾功能障碍 术后肠排气延迟等诸多并发症 Anesthesia Analgesia2012 Vol64 英国危重病协会发布指南提出有效监护血管内容量可以改善患者术后转归 目标导向液体治疗改善预后 55 认识加速康复外科术前和术后的液体治疗术中目标导向液体治疗关注点与小结 目录 血液动力学指标的局限与关注点 1 尽管这些指标在预测液体反应性上有较高的准确性 但临床上是否需要液体输入 取决于你对临床整体情况的判断注意这些参数的灰色区 grayzone 或称作过渡区的存在 PPV SVV在9 13 之间时 判断液体反应性的准确性出现偏差 应同时结合液体负荷试验或抬腿试验进行补充评价 57 血液动力学指标的局限与关注点 2 心律失常和存在自主呼吸患者 PPV SVV和PWV监测容量准确性受到干扰 可采用液体负荷试