老年高血压中国专家共识PPT课件.ppt

老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点 1 WorldPopulationProspects The2004Revision 2005 中国老龄化问题日趋严重 中华医学会老年医学会于1982年根据WHO西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为 60岁 老龄化社会 2 中国步入老龄化社会的进程 WorldPopulationProspects The2004Revision 2005 3 高血压是最常见老年疾病 高血压是老年人最常见的疾病是导致CHF Stroke CHD CRF 主动脉病发病率和病死率升高主要危险因素之一严重影响老年人生活质量老年高血压特殊性 成为高血压一种特殊类型2003年JNC 7 2004年JSH以及2007年ESC ESH指南均对老年高血压防治作了重要论述 4 老年高血压治疗现状 治疗率 控制率 患者百分比 5 共识出台的背景 中国老年高血压发病率逐年上升治疗率与控制率低根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治新进展 结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状 共同起草旨在进一步规范老年高血压的诊断与治疗提高中国老年人高血压的治疗水平 6 共识内容 老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议 7 老年的定义 欧美国家一般以65岁为老年界限1982年中华医学会老年医学会根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定为 60岁 8 根据1999年WHO ISH高血压防治指南年龄 60岁 BSP 140mmHg 持续或非同日3次以上 和 或 DBP 90mmHg若SBP 140mmHgDBP 90mmHg老年单纯收缩期高血压 老年ISH 老年高血压定义 9 老年高血压临床特点1 老年人随年龄增长SBP升高DBP则缓慢下降研究证明SBP与卒中 LVH较DBP更强相关SBP水平与脑出血和脑梗死均呈正相关卒中发生率急剧升高 老年ISH占高血压病患者的60 严重威胁老年人健康和生命应充分关注 ISH常见 10 老年高血压临床特点2 脉压是反映动脉弹性的指标脉压增大是重要的心血管事件预测因子 Syst China Syst Eur等老年高血压研究汇总分析老年人基线脉压与总死亡 心血管性死亡 脑卒中和CHD发病均呈显著正相关 我国老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压防治指南 2005年修订版 脉压增大 11 老年高血压临床特点3 压力感受器敏感性动脉壁僵硬度顺应性随情绪 季节和体位等血压波动大影响血压总体水平和治疗效果评价常伴LVH 室性心律失常 冠状动脉及颅内动脉硬化等 急剧波动时易发生严重不良心血管事件 血压波动大 12 老年高血压临床特点4 体位性低血压的定义 直立位3分钟内SBP下降 20mmHg或DBP下降 10mmHg 同时伴有低灌注症状JNC 7对体位性低血压的定义 直立位SBP下降 10mmHg伴有头晕或晕厥老年收缩期高血压者伴有DM 低血容量利尿剂 扩血管药或精神类药物容易发生体位低血压 ChobanianAV etal Hypertension 2003 42 1206 52 易发生体位性低血压 13 老年高血压的临床特点5 昼夜节律异常发生率高夜间血压下降20 超杓型 心脑肾等损害危险性显著增加非杓型血压发生率可高达60 以上靶器官损害程度与血压昼夜节律更为密切 昼夜节律异常发生率高 14 老年高血压临床特点6 常伴发动脉粥样硬化 高脂血症 DM 老年痴呆等疾患脑血管意外的发生率和复发率明显增加老年高血压患者若血压长期控制不理想更易发生靶器官损害CHD 脑卒中 缺血性肾病及间歇性跛行等流行病学显示 中国人群脑卒中发生率远高于西方血管弹性差 自动调节功能减弱 更易脑卒中 常与多种疾病并存 并发症多 15 老年高血压治疗目标 主要目标 保护靶器官最大限度降低心血管事件和死亡总风险研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行 且获益更大2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为SBP降至150mmHg以下如耐受可更低 16 老年高血压治疗策略 小剂量开始 逐步降压慎重选药 严密观察多药联合 逐步达标监测立位血压 避免低血压动态血压监测 了解血压波动因人而异 个体化治疗 17 老年高血压非药物治疗 治疗的基本措施目的 降低血压控制其他心血管危险因素和并存临床情况 合理膳食减钠补钾钙减重减少脂肪摄入增加不饱和脂肪酸摄入增加膳食纤维摄入限酒适当运动减轻精神压力 18 老年高血压的药物治疗 合理选择药物有效控制血压降低心血管疾病发病率和病死率预防脑卒中 CHDHF和CRF减少心血管事件 理想降压药特点平稳 有效安全不良反应少服用简便依从性高 合理选择药物有效控制血压降低心血管疾病发病率和病死率预防脑卒中 CHDHF和CRF减少心血管事件 理想降压药特点平稳 有效安全不良反应少服用简便依从性高 19 降压平稳指标 平滑指数 SI H 8 6 24h血压改变值的均值 SD 2 3 标准差 24h血压变化的离散程度 SI H SD 8 6 2 3 3 7 血压 mmHg Parat etal JHypertension1998 SI 24h内血压下降平稳程度SI越高 血压控制越平稳靶器官保护作用越好 5 15 10 H 给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值 SmoothnessIndexSI 8h16h24h 给药时间 平稳 20 1 Paratetal JHypertension1998 2 NeutelJM BloodPressureMonitoring2001 6 9 谷效应值8 5 降压药物长效性 谷 峰比值必须 0 5 SBP mmHg DBP mmHg 安慰剂 降压药物 降压长效性指标 谷峰比值 T Pratio 平稳 04612162024h给药物后时间 峰效应值12 5 谷 峰 T P Trough to peakratio 谷效应值 峰效应值 0 68 21 常用降压药物 利尿药 阻滞剂 B 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿剂和钙拮抗剂对老年人降压效好 部分前列腺肥大老年患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者 阻滞剂亦可应用 22 利尿剂 研究显示 小剂量利尿剂 氢氯噻嗪12 5 25 0mg d 可获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂 吲哚帕胺临床常用 老年单纯收缩期高血压尤适用于合并HF 水肿患者 长期大剂量利尿剂增加电解质紊乱及糖脂代谢异常风险应从小剂量开始 监测 低钾 高尿酸 严重肾功能不全者用襻利尿剂 如托拉塞米 呋塞米等 SHEPCollaborativeResearchGroup JAMA1991 265 3255 64 23 钙拮抗剂 CCB 长效CCB副作用少对代谢无不良影响更适于代谢综合征 胰岛素抵抗患者 CCB无绝对禁忌效著与其他4类均可联用 长效 血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物 24 不同CCB具有不同的血管选择性 非高度血管选择性CCB同时作用于心肌和血管平滑肌的Ca2 通道 影响心肌收缩 LjungB Drugs1985 29 Suppl2 46 58 25 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适于伴CHD LHF DM CRD或蛋白尿者对低肾素者效果可能较差 对心率和心排出量无明显影响不影响代谢副作用少咳嗽皮疹味觉异常 26 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用与ACEI相似 较少出现咳嗽等副作用 可用于不能耐受ACEI的患者 27 受体阻滞剂 副作用 禁用于II度及II度以上房室阻滞 支气管哮喘长期大量可引糖脂代谢紊乱但合并MI AP HF的高血压患者仍应使用 老年人常存在心动过缓 窦房结功能异常应根据病情决定是否选用 28 心理社会应激 血压 心率 血流改变 内皮细胞损伤血小板活化 生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加 内皮细胞损伤 血小板活化 PDGF 脂质运输 SMC和纤维组织增生 CH堆积泡沫细胞形成 动脉粥样斑块发展 加快动脉粥样硬化发展 心理社会应激交感神经激活 29 中枢交感活性输出增加整体 心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉张力增加左心室肥厚血管紧张素 II浓度不增加 交感神经系统激活先于肾素 血管紧张素系统激活 SlaichMPHypertension2004 43 169 交感激活表现 30 Cumulativesurvival RHRinquintilies 83bpm 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 00 5 00 10 00 15 00 20 00 Yearsafterenrolment Figure1adjustedforage gender hypertension diabetesmellitus cigarettesmoking clinicallysignificantcoronaryvessel EF recreationalactivity treatmentwithantiplatelets diuretics b blockers andlipid loweringdrugs RHR restingheartrate ArielDiazetal EHJ2005 reference1 06 0 97 1 17 1 09 0 98 1 21 1 16 1 04 1 28 1 32 1 19 1 47 p value 0 0001 AdjustedsurvivalcurvesforoverallmortalitybyRHRquintiles n 24 913FU14 7years 31 虽然心动过速被认为是慢性心衰和其他心脏疾病的不良征兆 但是在高血压患者存在的心率加快并未受到应有的重视 交感活性增加的危害 AHA高血压研究理事会授予的终身成就奖获得者Prof StevoJulius内科学 生理学教授密执安大学美国 32 心率增快增加急性心梗发生率 10000例以色列男性公务员随访5年 80 70 60 50 40 0 61 71 71 90 90 100 心梗发生例数 10000人 5年 交感活性增加的危害 HR pbm PaoloPalatini HeartRateP6 33 阿替洛尔美托洛尔比索洛尔药物特性水溶性脂溶性水脂双溶性排泄途径肾肝肝肾血浆半衰期5 6h3 4h10 12h有效时间20 22h10 20h22 24h 常用 阻滞剂特点 脂溶性吸收快完全分布广易达血脑屏障肝快速代谢半衰期短水溶性吸收慢不完全代谢少半衰长肾原形排受血浆蛋白影响小不广泛分布 34 血药浓度平稳分布于 治疗窗 WikstrandJ BasicResCardiol 2000 95Suppl1 I46 51 血药浓度过高会导致 1受体过度阻滞和阻滞 2受体过低则会丧失有效 1阻滞效应 美托洛尔缓释片理想的 1阻滞效应 35 由数百个至数千个独立释放的微囊组成以近恒速持续释放 维持24h平稳血药浓度 1 SandbergA etal EurJClinPharmacol 1988 33 Suppl S3 7 2 SandbergA etal JClinPharmacol 1990 30 2Suppl S2 16 恒速释放的美托洛尔缓释片 先进多单位微囊缓释系统 36 BetalocZOK制剂特点 独立恒速释放 多微囊技术 可掰 释放过程不受生理因素影响 独立于肠道pH 胃肠蠕动和食物吸收 持续24h稳定药物释放 血药浓度平稳均衡 Zero OrderKinetics 零级释放动力学零级释放速率 37 BetalocZOK疗效特点 血药浓度平稳 波动小降压T Pratio89 18h 24h 1阻滞作用强利于凌晨血压控制 单次给药依从性好 不良反应对糖代谢影响对气道阻力干扰中枢不良反应疲劳感 Zero OrderKinetics 零级释放速率 38 受体阻滞剂 阻滞剂易出现体位性低血压一般不作为老年高血压患者首选 对老年男性前列腺增生有治疗作用 合并前列腺疾病可首选 小剂量开始睡前服用监测立位血压 39 生活质量 男性性生活质量 II级以上高血压及具有强制性适应证的高危患者治疗策略 联合针对性选择基础用药 40 联合治疗 不同机制效果好不良反应少更利于靶器官保护提高依从性和成本 效益比 当单药常规剂量不达标时 应多种联合老年高血压患者常需2种以上 根据个体特点选择不同作用机制降压药物以达协同增效 减少不良反应目的 以长效CCB为基础联合治疗疗效好副作用小 41 合并其他疾病降压药物选择 ACC AHA2002慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007ESH ESC2007 42 特殊人群降压药物选择 ESH ESC2007 43 特殊人群降压药物选择 44 个体化 治疗观念 针对降压药的药效学和药理学特点结合不同病人确立方案心率快 交感神经兴奋性高 年轻 阻滞剂ACEI ARBCCB高肾素型者 ACEI ARB 阻滞剂低肾素型盐敏感者水钠潴留倾向 利尿剂老年高血压 ARB ACEICCB或利尿剂 45 各类主要降压药选用的临床参考 1 46 各类主要降压药选用的临床参考 2 47 高龄老年患者降压治疗的循证医学证据 48 HYVET研究 HYVET研究 HYpertensionintheVeryElderlyTrial 迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究 国际多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 主要终点 所有卒中 致死和非致死性 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 49 HYVET研究 研究设计 入选标准 80岁SBP160 199 DBP 110签署知情同意 安慰剂 安慰剂 安慰剂 安慰剂 目标血压 150 80mmHg BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 n 3845 主要终点 所有卒中 50 HYVET研究 血压的变化 15mmHg 6mmHg 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 0 1 2 3 4 5 随访 年 血压 mmHg 安慰剂 治疗组 中位随访期 1 8年 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 51 HYVET研究 30 01234 安慰剂组N 1912 活性治疗组N 1933 P 0 055 876543210 随访时间 年 事件数 100名患者 所有卒中 01234 39 致死性卒中 P 0 046 随访时间 年 543210 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 52 HYVET研究 53 中国高龄老年患者降压治疗的研究HOT CHINA研究 研究目的 评价 高血压最佳治疗 HOT Plendil 方案 在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效评价HOT Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性 80 90岁高血压患者3050例 刘力生等 中华心血管病杂志2004 32 4 291 4 54 HOT CHINA研究 老老年亚组分析 80 90岁 平均年龄82 59 2 52岁 n 3050 刘力生等 中华心血管病杂志2004