舒适化医疗打开麻醉新境界记瑞金医院麻醉科主任于布为.docx

“舒适化医疗”打开麻醉新境界记瑞金医院麻醉科主任于布为本刊记者/郭霞他先 后承 担国家自然 科 学基金 资助项目9 项。2007年获得广州市科技进步二等奖一项，拥有发明专 利2项；担任中华麻醉学杂志、临床麻醉学杂志 等杂志的主编；他乐于看书，更善于思考，有人说他标 新立异，但他认为一个优秀的医生就应该有自己的想 法，而不是被教科书所禁锢；他提出“麻醉的哲学意 义与临床意义”、“理想麻醉状态”等麻醉学新概念， 使人们重新审视了这一学科；他就是上海交通大学医 学院附属瑞金医院麻醉科主任于布为教授。麻醉领域的思想者也许很 难相信，已是 业界知名专家的于布为每天 的睡眠时间只有5个小时，每天的凌晨两点到七点是他 的读书时间。这样的习惯让他比别人有更多的时间思 考，从而也使他 对自己的专业有更深入的见解。“那会 儿是最安静的时候，空气最新鲜、背景噪音最低、没有 任何人打扰，我就可以静下心来读书、上网、写东西、改 学生的论文，思考些事情。”他说到。“不会思 考的医生不是好医生。”于布为教 授 经 常说的一句话是：“不怕做不到，就怕想不到，胡思 乱想是科研突破、创新的前提，要养成正确的思维方 法，进而做出正确的判断。这要比把教科书、指南背得 滚瓜烂 熟要好得多，一 个不会思考的医生肯定不会是 好医生。”于布为认为：“一个麻醉医生的早期发展阶段应该 是熟练掌握各项技能的阶段。低年资主治医生阶段应 该有意识地培养临床麻醉中对各种危重、疑难病例的 处理；到高年资主治医生阶段应具备了处理各种各样复 杂、疑难、特殊手术、特殊病人的能力；还需特别注意 培养预警能力，在别人看不到风险的时候看到风险；此外，从思维方面讲，应该敢于挑战现有的教科书，应该有自己的想法。”来，麻醉科医生既不需要像外科医生那样小心的进行手术操作，也不需要像内科医生那样不停地在药物与 疾病之间进行权衡，更多的时候，他们都是待麻醉药物 起效后就安静地坐在麻醉机后面，似乎打一针让病人 入睡后，他们的主要工作就结束了。即便在麻醉学科很发达的美国，质疑的声音依然 此起彼伏。除了早先对麻醉科医生高收入的争议，还有 对他们临床价值的质疑。美国纽约时报就曾报道过 一个引起强烈反响的调查。该调查由美国麻醉护士协 会和美国外科医生协会联合进行，跟踪手术患者10年 的结果发现，当初由麻醉科医生和麻醉护士分别进行 麻醉的两组手术患者，死亡率、并发症发生率以及麻醉 质量都没有明显区别。报道一出，一片哗然。对于这个结果，于布为教授却不以为然。他认为， 由麻醉科护士进行操作的往往都是风险低、手术简单 的轻症患者手术的麻醉；而诸如脏器移植手术、心脏大 血管手术、神经外科手术等充满巨大风险的麻醉，则通 常需要麻醉科医生来操作。由此得出两者效果相当的 结论是不足为信的。“其实手术的技术并无本质差别， 而对于如何在手术过程中以至于术后呵护患者的生命 安全，则是完全不同的两回事。”媒体上时常会有“某某医生妙手回春，将百岁人瑞 的阑尾顺利切除”的报道；或是“某某医生华佗再世， 成功切除某小儿的阑尾，从而挽救了患儿的生命”的报 道。在于布为教授看来，目前社会上对于麻醉学科还普 遍缺乏了解。这使得在很多情况下，患者、亲属、媒体 将本应是 送给麻醉科医生的掌声和鲜花，却因为对麻 醉缺乏了解，而送给了手术医生或其他科的医生。这些 情况再经媒体反 复播放，使得人们牢牢记住了手术医 生和ICU医生的重要，而完全忘记了麻醉科医生在挽救 生命过程中所起的最为重要的第一步的作用。这种对 于麻醉学科的普遍误解，不仅深深伤害了麻醉医生的 心，同时也为临床诊疗操作埋下了严重的安全隐患。“在手术台上，外科医生专心致志地在病变部位 动刀子，麻醉科医生则必须眼观六路、耳听八方。既要 保证患者处于无痛状态，又要管理好病人的重要生命 体征。”于布为教授告诉记者，麻醉学科理所当然应该 承担起主导舒适化医疗的重任，也希望麻醉学成为保独特视角看麻醉1999年，于布为提出“理想麻醉状态”的概念。这 一概念的提出源于于布为对麻醉品质的追求。于布为担 任瑞金医院麻醉科主任以后，他和科里的两位老主任分 工 承担特需病人的麻醉，但具体实施麻醉的是同一名 助手。一段时间以后，助手问了于布为一个问题：“为什 么你带我做的麻醉，术后随访的时候病人都 感觉很舒 服，而另外两位老主任做完麻醉后，有些病人会感觉到 累、疲劳，我看了一下麻醉记录单，你们用的药、液体都 差不多，可是为什么会有这么大的区别？”这引起了于布 为的思考：“我们究竟区别在哪里？”“麻醉的基本定义是药物产生的一种可逆的意识 消失状态；还有一种麻醉是使病人保持意识存在，只是 暂时阻断神经的传导。这两种麻醉有什么区别？麻醉的 本质究竟是镇痛在先，还是意识消失在先？意识消失这 样一种状态跟痛觉又是什么关系？”喜欢思考的于布为 列出了一连串问题，并开始着手探索。于布为想到：“区别在于麻醉医生所控制的病人处 于麻醉时的状态，很多麻醉医生做麻醉时，病人心跳很 快，血压也比较高，也就是通过浅麻醉，使病人对伤害 性刺激有比较强的感受，来维持一个看起来正常的血 压和心率，这样一来全身的血管有很多部分就会灌注不 良，时间一长病人就会发生代谢性酸中毒、乳酸堆积，醒 了以后病人就会浑身酸痛。而麻醉的特征是注重外周灌 注，麻醉相对比较深、血管扩张比较明显，这样一来血压 就要用超出教科书所写的常规量的额外容量来维持。”由此，于布为提出了理想麻 醉 状态及如何操 作的 概念：理想麻醉状态 即在人体的生理标准范围内 所做的麻醉，这样第一麻醉更安全；第二麻醉更有效； 第三病人 术后更舒 适。但是要达 到这一点不主张用升 压药来维持血压，或者用浅麻醉、用伤害性刺激来维持 血压，提倡用补充更多液体来做。理想麻醉状态为麻醉 建 立了内在 质量标准，从而显著 改善了临床麻 醉的安 全性和麻醉质量。只有小手术没有小麻醉总