白血病男孩遭遇理赔之争.doc

白血病男孩遭遇理赔之争白血病男孩遭遇“理赔之争” 来源：扬州晚报时间2009-07-16 2009年12月份，扬州晚报报以儿子患白血病难倒一家人为题报道了白血病男孩徐诺的故事，一时间很多热心读者纷纷捐款，帮助小徐诺度过了危险期。半年来，这个并不富裕的家庭一直挣扎在不间断的化疗中，小徐诺父母挣的钱也如流水般被病魔吞噬。偶然一次机会，小徐诺的父母得知孩子在入学时购买过“学平险”。本以为出现了一道阳光，然而，接下来的理赔之路却让这个家庭又蒙上了一层阴影。徐诺父母：保险公司拒绝赔偿12日，记者来到小徐诺家时，这个8岁大的孩子正在妈妈的指导下学算术。要不是手臂上的斑斑红点和打过点滴后胳膊上缠着的绷带，谁也不会想到这个活泼可爱的孩子此时正遭受着病魔的折磨。“要不是得了这样一个花钱的病，我们也不会大费周折来向保险公司要钱。”小徐诺的爸爸对记者说。2008年新生入学之际，小徐诺投保了由学校组织的“学平险”。当时缴纳的保费为50元，保险期限自2008年9月1日零时起至2009年8月31日24时止。小徐诺除了享受“学生幼儿意外伤害保险”外，同时还享受“疾病住院医疗费用保险”，而该项保险赔付金额最高为6万元。“当时，我们去保险公司要求理赔，但是，保险公司却以90天之内发病为由拒绝赔偿。”徐诺的爸爸回忆。争论焦点：90天住院，确诊在90天后在小徐诺的保险合同中，记者注意到这样一个责任免除条款：“被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本附加条款生效之日起九十日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用”，不予理赔。也就是说，由于小徐诺第一次参加该保险，从2008年9月1日零时起，之后的90天内，如果小徐诺罹患疾病，保险公司不予赔偿。然而，事情就是这样的巧。2008年11月29日，小徐诺第一次住进了苏北人民医院，这一天距离2008年9月1日刚刚好是90天。11月29日，小徐诺因“不规则发热一月伴咳嗽半月”入院，经过医生的诊断，初步怀疑是白血病。12月1日，小徐诺被安排做了骨髓穿刺检查。12月2日，江苏省苏北人民医院、扬州大学临床医学院、扬州市血液学研究所细胞室联合发布诊断报告，小徐诺被确诊为白血病。“保险公司认为，小孩在90天之内就有了白血病的症状，已经患病了。但是，11月29日那天并没有被确诊为白血病，正式确认是在12月2日，已在90天之外。”小徐诺的爸爸提出质疑。“如果我们当时推迟一天住院，或许就不会有这样的麻烦。现在刚好卡在90天，我们该怎么办？”小徐诺的爸爸满脸愁容。保险公司：原则上不予理赔记者拿着小徐诺的病例及保险合同咨询了涉及此事的扬州某保险公司。相关负责人在看过材料后称：“原则上我们是不会理赔的。除非他有过续保，否则就要接受90天的限制。”“你们公司对于患病的概念有没有明确的界定？”记者询问该负责人。“这个不好说，要等我们公司的领导看过病例并与相关医生交流后才能确定。”对方回答说，“这个情况比较特殊，刚刚好赶在90天这个点上。如果赔偿数额较小的话，我们可以通融。但是，考虑到赔偿的金额较大，我们要请示领导之后再作决定。”然而，自2009年2月份小徐诺的父母请求理赔以来，在长达5个月的时间里，小徐诺的父母并没有得到该保险公司的回复。而现在距离2009年8月31日保险的终止日期仅剩一月有余。随后，记者又找到该保险公司总经理包先生。包先生在看过小徐诺的病情后，同样表示遗憾。“如果以公司的标准来说，这种情况我们是不理赔的。”包先生说，“但是，考虑到病情的特殊，从维护被保险人利益的角度出发，公司应该是给予赔偿的。”听到这个消息，小徐诺的父母舒了一口气，毕竟，他们又有了希望。接下来，他们要等待的就是具体理赔结果。专家意见法律未界定“患病”概念造成小徐诺理赔困扰的关键就在于“患病”概念的法律界定。如果法律上明确界定，当事人自己感觉有不舒服症状，或医院确诊为“患病”，那么，小徐诺的理赔之路就不会走得这么艰辛。然而，记者咨询多位律师与专家，得到的答复是：目前对于“患病”一词的概念还没有明确的界定。尽管如此，扬州征远律师事务所律师王有林表示，虽然法律对“患病”没有明确的界定，但是，在签订保险合同时，保险公司有义务在保险合同中注明相关内容。保什么病、怎么保，都要有个明确的规定。扬州大学保险学专家孔建成也持同样的观点，白血病的症状和确诊之间有一个过程，而小徐诺刚好就在这个中间，现有法律对“患病”概念没有具体规定，这就产生了歧义。但该保险公司应该在合同中明确说明。目前有的保险公司就很明确地将“医生首次确诊罹患疾病”作为“患病”的一个明确界定。今年10月1日，新的保险法将正式实施，新法案将更加注重保护被保险人的利益。“如果从保险人的利益角度出发，保险公司应该赔付。”征远律师事务所律师石晓峰表示，“学平险虽然是团体办理，但是不属于团体险的范围，仍属于个人险。学平险是分别投保，一人一保单，保险公司要按规定履行说明义务。如果没有履行的话，保险公司要负相当大的责任。”从小徐诺被确诊为白血病至今，已有半年多。在这半年多的时间里，小徐诺的父母为了给小徐诺治病已花掉近10万元。尽管有社会与国家的帮助，但是保险公司应该承担的理赔责任却存有争议。究竟是什么原因导致了小徐诺和保险公司间的纠纷，这是一个行业问题，但需要整个社会来共同关注。见习记者 张佳丽【新闻名词】学平险全称“学生平安保险”，一般学生入学就由学校代收保费，被保险人只需缴纳几十元的保费就可以获得包括意外伤害、意外伤害医疗以及住院医疗在内的多项保障。该险种是少年儿童投保范围最广，最普遍的一种保险。其最大的特点就是保费便宜而范围广泛，非常适合未成年学生。【相关链接】“学平险”投保注意事项一、一旦出险，家长应立即通知保险公司，或学校代为报案。一般规定报案期为3天。二、学平险理赔需要提供保险公司定点医院的诊断证明和治疗的收费单据。出险后，家长应把孩子送到指定医院治疗。学平险同社保自费药和自费项目规定一样，凡在社保自费药、自费项目名单上的内容都不予保障。三、首次投保学平险的孩子有90天的观察期，只有在保单生效满90天之后，保险公司才会对其住院医疗的费用进行赔偿。四、学平险也有责任免除。对于先天性、遗传性疾病，学平险不予保障。另外，意外伤害责任也不包括被保险人从事探险活动、攀登运动、武术比赛及摔跤比赛等高风险运动等。健康保险的特定条款等待期或者观察期观察期条款：大多是半年等待期条款：保险事故发生到保险金给付前经常有朋友在说，我想要买健康险，但是品种太多了挑花了眼，不知道选哪个比较好。确实，由于人们对身体健康的重视，保险公司在健康险的投入上不遗余力，开发了很多新产品。而健康险作为一个技术含量比较高的险种，对普通投保者来说挑选适合自己的产品并不容易。一般健康险，都是具有犹豫期和免责期这两个条款，以此为参考选择健康险。犹豫期 根据保险法规定，投保人在购买保险后，有10天的犹豫期。在犹豫期内，如果投保人认为该保险合同与投保人的需求不符合，可以解除合同，全额退保。保险公司一般最多只收取工本费。换句话说，犹豫期是给予投保人再决定和免责撤消的权利。而值得注意的是，如果过了犹豫期退保，往往会按照正常的保单算第一年现金价值，损失会很大，因为保险公司需要提取各种费用。王小姐通过保险代理人推荐，购买了一份住院健康类保险，年缴1000元。但拿到保险合同后第4天，她找朋友仔细研究了下，发现很多地方的报销是和自己已经有的社保有冲突的，认为不是很划算，于是想退保。由于王小姐在10天内退保，保险公司会全额返还她1000元。而如果超过10天后退保，保险公司只会返还王小姐现金价值部分，大约为400元左右，两者相差很大。通过这个案例可以发现，一是犹豫期对于投保人来说很有意义，要退保，就要尽快，不然退保费用相差很多。二是犹豫期里最重要的就是仔细研究保险合同，判断是否需要退保。利用犹豫期条款，可以在挑选产品时更有余地，挑错了也不要紧，10天内退保就可以。关于犹豫期内退保，应注意以下几点：一是因为特殊情况无法及时接收保单，最好提前通知保险公司。二是收到保险单后，一定要亲自填写保单回执，并注明实际日期。因为保险公司对犹豫期的认定，是以回执日期为起始日进行计算的。三是投保人必须认真阅读保险条款，对自己还不够了解或理解有偏差的内容，要及时向代理人询问，以免误保。四是万一要退保，投保人无需任何理由，但必须以书面形式向保险公司提出申请，口头请求无效。免责期免责期又称等待期或观察期，是健康类保险的特有条款，是指在指定期限内，若发生保险事故，则保险公司免责不赔偿。免责期的设计缘由在于防止有部分被保险人，自己明知有疾病发生，但是故意投保，保险公司需要观察一下被保险人身体状况是否健康。一般来说，保险期限越长的健康类保险，免责期越长。张先生购买了一份住院健康保险。根据该保险公司的保险合同规定，免责等待期，1年期住院健康险为30天，重疾险为90天。这就意味着，如果张先生因疾病30天以内住院，是不受保险保障的，无法获得赔偿。而如果90天内患了重大疾病，也无法得到赔偿。如果手上有两份健康险可供选择，一份的免责期为30天，一份为60天。一般来说选择30天的更为划算，特别是那些只保障1年的健康类保险，相当于实际保障期限前者为11个月，后者为10个月。值得注意的是，不同保险公司免责期的期限规定是非常不一致的，最长的和最短的有可能相差数倍。投保人要活用免责期规定，挑选免责期最短的健康险购买。同时免责期内保险事故是不赔偿的，因此对于健康来说，早投保比晚投保好，身体健康时候投保比身体不健康时候投保好。朱先生3年前购买了一份终身重疾险，免责期为1年。2009年因为手头紧张，60天没有缴纳保费，保险合同被中止。朱先生1月补缴保费后重新开始生效。但3个月后，朱先生确