白血病(G2007).ppt

白血病Leukemia 讲授内容 全能干细胞 一 概念是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 因白血病细胞自我更新增强 增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中 白血病细胞大量增生累积 使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织 概述 分类 二 病因和发病机制 一 病毒 二 电离辐射 三 化学因素 四 遗传因素 五 其他血液病 急性白血病 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖并抑制正常造血 广泛浸润肝 脾 淋巴结等各种脏器 表现为贫血 出血 感染和浸润征象 概念 分类 一 FAB分类AL分为ALL和AML 一 AML 1 M0 急性髓细胞白血病微分化型 2 M1 急性粒细胞白血病未分化型 3 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M2a M2b 4 M3 急性早幼粒细胞白血病 APL 5 M4 急性粒一单细胞白血病 AMML 6 M5 急性单核细胞白血病 AMoL M5a M5b 7 M6 红白血病 EL 8 M7 急性巨核细胞白血病 AMeL 二 ALLL1 以小原幼淋为主L2 以大原幼淋为主L3 Burkitt型 以大原 幼淋为主 大小较一致 胞内有明显空泡 浆嗜硷性染色深 二 MICM分型 1 形态学 morphology 细胞化学2 免疫学 immunology 3 细胞遗传学 cytogenetics 4 分子生物学 molecularbiology 临床表现 多数起病急一 正常骨髓造血功能受抑表现 一 贫血 二 发热 三 出血 二 白血病细胞增殖浸润的表现 一 淋巴结和肝 脾大 二 骨骼和关节 三 眼 四 口腔和皮肤 五 中枢神经系统白血病 CNSL 六 睾丸 七 其它 实验室检查 一 血象1 WBC大多增多 10 109 L为白细胞增多性白血病 少数 1 0 109 L为白细胞不增多性白血病 分类可见数量不等的原始和 或幼稚细胞 2 Hb 为正细性 PLT 尤晚期可极度减少 二 骨髓象增生明显活跃或极度活跃FAB协作组 原始细胞占骨髓有核细胞 ANC 30 WHO 骨髓原始细胞 20 可有裂孔现象 ANLL可见Auer小体 低增生性白血病 原始细胞仍 30 三 细胞化学协助形态学鉴别各类白血病 四 免疫学检查根据白血病细胞表达的相关抗原 确定其来源作分类 如分淋系 髓系 粒单系 红系 巨核系 白血病免疫学积分系统 EGIL ALL的亚型和分布 五 染色体和基因改变常伴染色体和基因改变 白血病常见的染色体异常和受累基因 六 生化改变及其它1 尿酸 DIC时有凝血异常 2 CNSL时 脑压 脑脊液中WBC 蛋白质 涂片见白血病细胞 诊断与鉴别诊断 一 诊断 根据临床表现 血象和髓象特点一般均能诊断 有条件应做MICM检查分析 因为其治疗及预后是不相同的 二 鉴别诊断 一 MDS 应与RAEB及RAEB t鉴别 二 某些感染引起的白细胞异常 特别病毒感染 三 巨幼贫 主与M6 四 粒缺恢复期 治疗 根据患者情况选择并设计最佳 完整 系统的方案治疗 适合HSCT者应抽血做HLA配型 一 一般治疗 一 紧急处理高白细胞血症 WBC 200 109 L 可产生白细胞瘀滞症 表现 见Page605 处理原则 紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞 然后化疗 化疗前短期预处理后再行联合治疗 ALL用地塞米松10mg m2 VD AML用HU 1 5 2 5g q6h 约36h 然后进行联合化疗 预防白血病细胞溶解诱发的并发症 二 防治感染 三 成分输血支持 四 防治高尿酸血症肾病 五 维持营养 二 抗白血病治疗 一 治疗策略 分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段 1 诱导缓解治疗 目的是使患者迅速获得CR 化疗是主要方法 CR的标准 白血病的症状与体征消失 外周血N 1 5 109 L PLT 100 109 L 分类中无白血病细胞 BM中 原始粒 型 型 原单 幼单或原淋 幼淋 5 红系及巨核系列正常 无髓外白血病 2 缓解后治疗 目的是争取长期无病生存 DFS 和痊愈 主要手段为化疗和HSCT 原因 1 MRD 2 髓外组织中白血病细胞浸润 二 ALL的治疗 1 诱导缓解治疗 2 缓解后治疗 为强化巩固 维持治疗和防治CNSL 未作allo HSCT者 巩固维持治疗一般需3年 复发的其它治疗 以骨髓复发多见 髓外复发多见于CNS及睾丸 除HSCT外 骨髓复发 原方案或HD Ara c 二线药 髓外复发 CNSL 用HD Ara c或HD MTX CNS照射或鞘注 睾丸白血病 双侧睾丸照射 全身化疗 三 AML的治疗 1 诱导缓解治疗 2 APL的治疗 ATRA 全反式维甲酸 CR 70 95 用于PML RAR 阳性者 促分化治疗砷剂 促凋亡及分化 尤对高白细胞性APL 三氧化二砷 ATRA的副作用 a 维A酸综合征b 高白细胞综合征c 高颅压综合征d 其它 2 缓解后治疗 须巩固强化或作HSCT 以免复发 HD Ara c或HD Ara c 其它药物 NVT IDA等 用4 6疗程巩固强化 如复发及难治者也可用之 Allo HSCT 对高危或复发难治者适用 M3获得CR后的治疗见Page608 3 复发者治疗HD Ara C联合化疗 新方案 预激疗法 HSCT 免疫治疗 慢性髓细胞白血病 一 概述CML是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病 获得性造血干细胞恶性克隆性疾病 病程发展较缓慢 主要涉及髓系 外周血粒细胞显著增多并有不成熟性 脾大 Ph染色体和 或 BCR ABL融合基因阳性 分慢性期 CP 加速期 AP 急变期 BP或BC 三期 二 临床表现 一 慢性期1 症状代谢亢进症状 非特异性 部分左上腹坠胀感 2 体征脾大 最显著体征 胸骨中下段压痛 CP一般持续1 4年 3 实验室检查 1 血象 1 骨髓象中性中幼 晚幼及杆状明显增多 原