PICC穿刺标准护理计划.doc

PICC穿刺标准护理计划一、目标护理目标是防止局部感染、预防堵管、脱管发生，观察有无局部对敷贴的超敏反应二、护理措施1、评估患者：(1) 询问患者身体状况，了解患者的出凝血时间是否在正常范围之内；了解体温是否正常；白细胞是否正常等。(2) 评估病人肘部的皮肤状况。（3）评估病人肘部的血管（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）是否有弹性、充盈、易触及、无静脉瓣、是否粗、直及容易固定。（4）向患者解释，取得患者合作。2、操作要点：(1) 医生开出医嘱，护士核对确认。(2) 根据医嘱准备PICC穿刺物品。（3）开展穿刺前病人教育，取得理解与配合。（4）病人或家属签穿刺同意书。（5）操作前洗手，戴口罩、帽子。(6) 携物品至患者旁，去枕、仰卧体位。 (7) 测量PICC导管置入长度：手臂外展与躯干成90度，从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节内缘，再向下反折至第三肋间隙。（8）测量上臂中段周径(臂围基础值)，肘正中线为准，再向上10cm，环行一圈测量臂围，以供监测可能发生的并发症如渗漏和血栓。 (9) 选择合适治疗型号的PICC导管。3、指导要点：(1)告知患者插PICC导管可能造成的不良反应。(2)告知患者PICC导管穿刺过程中的不适及配合方法。(3)指导患者在穿刺至15-20cm时将头偏向穿刺侧，避免或减少PICC进入颈内静脉。(4)指导患者在带管过程中的注意事项，避免PICC导管脱出。三、穿刺时注意事项1、充分评估病人2、做好解释工作，使病人精神放松，确保穿刺时静脉处于最佳状态。3、查看病人的皮肤有无瘢痕、血管的条件，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。4、穿刺进针的角度15-30，用2%的利多卡因局麻下直刺血管，见回血后降低角度再进针少许，再送导管。5、穿刺过程中不能强行送入导管。6、不能用戴手套的手直接接触导管，镊子不能过紧夹住导管不能用力撤导丝。7、注意避免穿刺过深而损伤神经。8、注意避免穿刺进入动脉，如果穿刺进入动脉，立即将针头拔出，并用力按压5分钟以上。9、穿刺时尽量避免反复在同一个部位穿刺，避免损伤血管，以免发生机械性静脉炎或渗漏。10、退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。11、有出血倾向的病人要注意加压止血。12、对免疫力低下的病人应严密观察。四、PICC技术 操作流程及质量标准操作流程及质量标准标准分扣分实得分准备人员：着装整洁、洗手、戴口罩3用物：PICC穿刺包1个、治疗包1个：镊子1把、孔巾1块、治疗巾2-3块1012cm无菌透明贴膜1个、胶布、纱布4块、消毒棉球6个、弯盘一个、止血带(1.9F备)、10/20ml注射器1支，肝素帽或无针正压接头1个、无菌(无粉)手套2副、肝素盐水250ml (肝素钠10-100/ml；新生儿10/ml)、2%利多卡因一支、消毒棉棒、消毒剂：75%酒精、碘伏、丝绸胶布一卷5病人：评估病人病情、治疗、肘部皮肤、血管情况及心理反应，病人或家属签穿刺同意书、用肥皂将穿刺肘部清洗准备4操作流程一、穿刺PICC携用物至床旁，核对病人，告诉病人送管时将头偏向穿刺侧，取得合作2协助病人去枕，平卧或抬高床头15-30卧位，术侧手臂外展90，肘下铺治疗巾，选择静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）首选右侧贵要静脉2测量穿刺点至上腔静脉距离和术侧上臂臂围，测量PICC导管置入长度：手臂外展与躯干成90，从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节内缘，再向下反折至第三肋间隙。测量上臂中段周径(臂围基础值)，肘正中线为准，再向上10cm，环行一圈测量臂围。 3戴手套，应用无菌技术，将第一块治疗巾垫在病人手臂下，助手协助将止血带放好。消毒： 用酒精棉棒或纱布消毒皮肤3次，消毒范围1010cm 酒精待干后，碘伏消毒3次待干。穿无菌衣、戴无菌手套、助手打开PICC穿刺包、铺孔巾及治疗巾预冲导管：用10/20ml空针抽取肝素盐水预冲导管，润滑亲水性导丝按预计导管长度修剪导管： 剥开导管的保护套至预计的部位撤出导丝至比预计长度短1cm处，在预计刻度剪切导管8扎止血带：让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈，嘱病人握拳3去掉穿刺针保护套，松动针芯3实施穿刺： 绷紧皮肤，以1530实施穿刺 见到回血后降低穿刺角度，再进针少许，进一步推进导引套管进入静脉6从导入鞘内取出穿刺针： 让助手松开止血带、病人松拳 左手中指按压导入鞘前端静脉，减少血液溢出 按下针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至保护套内 将针尖保护套放入锐器收集盒6置入导管：用镊子夹住导管尖端，将导管匀速送入静脉松开左手中指，固定导入鞘针翼 边送导管边撕开导管护套 置入导管至肩部位置时，嘱病人下颌靠近术侧肩膀，导管顺利通过后，头恢复原位4退出导入鞘： 置入导管10-15cm之后，即可退出导入鞘 按压导入鞘上端静脉，退出导入鞘，使其远离穿刺部位2劈开并移去导入鞘： 劈开导入鞘并从导管上剥下 在移去导入鞘时注意保持导管的位置2继续置入导管：均匀缓慢地将剩余导管置入静脉至0刻度2抽回血，再次确认穿刺成功： 如果回抽困难，将导管退出少许重新操作抽回血不要超过圆盘5移去导引钢丝： 一手固定导管圆盘，一手撤导丝；移去导丝时，要轻柔缓慢将导丝放入锐器收集盒内5正压封管，导管末端连接肝素帽或无针正压接头3清理穿刺点： 移去孔巾 用酒精棉签清洁穿刺点周围皮肤，切忌不要刺激穿刺点待干后可应用皮肤保护剂2固定导管，覆盖无菌敷料： 在穿刺点上方放置11cm棉球用无菌胶布交叉固定，吸收渗血， 覆盖1012cm无菌透明敷贴在导管及穿刺部位 再用棉球在敷贴及穿刺点的上方交叉固定止血 用胶布从圆盘下交叉固定导管，再用胶布固定圆盘 整理用物6X线检查：X线拍片确定导管尖端位置并记录检查结果2PICC穿刺后的记录：记录置入导管的长度、胸片位置导管的型号、规格、批号 所穿刺的静脉名称、臂围 穿刺过程描述是否顺利、病人任何不适的主诉等3连接输液，观察流速并记录向病人或家属解释日常护理要点并确认2质量评定护患沟通有效，关爱病人，病人能配合操作4掌握穿刺要领，动作轻柔，无静脉炎及其他并发症4用物齐备，处理规范4理论提问5总分100五、穿刺后的纪录1. 穿刺导管的名称及批号2. 导管型号及长度、臂围3. 所穿刺的血管4. 穿刺过程描述5. 抽回血的情况6. 固定方法7. 穿刺日期及穿刺者姓名8. 胸片结果9. 任何病人的主诉六、并发症的管理一） 穿刺中的并发症：渗血、血肿，心律失常，神经损伤、刺激，穿刺动脉，空气栓塞，送管困难，导管异位。1.导管异位的处理：摆好体位；尽量避免在头静脉穿刺，导管进入颈静脉可用20ml盐水冲管，1h内可以重新拔出再置管，或者等24h由于重力影响，血液的流动，90%的导管会自己下来，若进入腋静脉，应拔管。二） 穿刺后的并发症：导管堵塞，导管相关性感染，静脉炎，空气栓塞、导管栓塞、肺栓塞，导管异位、移位、破损1. 机械性静脉炎原因;机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症，穿刺侧肢活动过度，穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激。最初常见于穿刺后第一周（3-7天）。处理：局部湿热敷，抬高患肢，抗炎消肿药物（如意黄金散，喜疗妥，静脉炎软膏），理疗预防：穿刺前介绍穿刺过程，应用目的，使用好处，做好心理准备；穿刺过程中保持与病人良好交流；接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉；送管中动作轻柔，尽量匀速运动穿刺侧避免剧烈运动2.血栓性静脉炎原因：血管的内膜损伤；血液粘稠性增加；血流障碍临床表现：手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛，手臂，颈静脉扩张，皮肤颜色改变肢端 麻木，呼吸困难或心动过速。处理:通知医生，静脉造影，抗凝治疗，拔管，禁止热敷或按摩3.导管断裂或破损原因：送管时，镊子使用不当；换药时，揭敷料用力过猛；封管时，体位不正或封管速度过快处理：体外部分断裂予以修复，如发生体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远端处的血管，病人制动，通知医生，必要时静脉切开取出断裂之导管。4.感染（预防为主，严格无菌操作）原因：长期住院；导管材质、管径、结构；无菌操作，洗手；病人的状况；护理措施局部感染表现：局部红肿，触痛，皮温升高，脓性分泌物隧道感染表现：局部红，触痛，导管周围2cm的组织硬结全身感染表现：寒战，发热，头痛，背痛，低血压，恶心，呕吐等处理:局部感染加强换药，通知医生，血培养，抗生素，停止从该管道输液，找原因，拔管5导管飘移原因：病人活动过度，严重呕吐等处理：拔管6.堵管原因：药物性、血栓性、堵管不当处理：溶栓（10万单位的尿激酶+20ml的生理盐水）或拔管7.拔管困难处理：稍等片刻，热敷，包起来，下午或明日再拔七、PICC日常护理1更换肝素帽何时：每7日一次；肝素帽可能发生损坏时；每次经由肝素帽取过血；不管什么原因取下肝素帽后2.冲洗导管目的：保持导管畅通 ，减少药物之间的配伍，控制血液回流何时：治疗间歇期每3-7天一次；在每次静脉输液、给药后；输注血液或血制品以及输注TPN后方法 ：等渗盐水，脉冲方式3.封管目的：保持畅通的静脉输液通路何时：每次输液结束方法：等渗盐水，稀释肝素溶液，正压封管4更换敷料目的;预防感染何时：穿刺后第一个24h更换一次；每4-7天；敷料松动或潮湿时随时更换方法：洗手，自下向上拆除原有敷料； 检查穿刺点有无红肿，渗出 打开无菌换药碗，戴好无菌手套 用酒精清洁皮肤三次，直径达10cm 碘伏消毒三次，待干后贴好贴膜 记录更换时间八、出院宣教1、病人活动知识的介绍穿刺24h 内穿刺侧手臂减少活动；伤口停止出血前减少活动；避免提重、举高、用力甩膀活动；日常生活不受影响2、须立即告知护士的情况伤口、手臂：红、肿、热、痛，活动障碍导管：漏气、漏水、脱出、折断输液时：注射时疼痛，输液停滴、缓慢敷料：污染、潮湿、翘起、脱落3、告诉患者注意事项硅胶管避免用酒精消毒使用10cm以下针筒冲管不能用于CT或磁共