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床旁B超引导腹腔穿刺置管引流治疗手术后腹腔筋膜室综合征四川省泸州市市人民医院重症医学科（646000） 陈溉摘 要: 目的: 探讨腹部手术后并发腹腔筋膜室综合征的诊疗方法。方法: 总结我院2011 年2 月至2011 年12 月腹部手术后出现的2例腹腔筋膜室综合征的临床资料, 分析其诊疗方法。结果: 本组2 例,最后全部治愈出院。结论: 在ICU给予多器官功能维护的同时，在床旁行B超引导下穿刺置管引流，是一个值得推广的治疗ACS的微侵袭减压方法。关键词: 腹腔筋膜室综合征; 腹腔减压; 腹内压；腹腔穿刺置管腹腔筋膜室综合征( Abdominal compartment syndrome, A CS) 是指由各种原因引起的腹内压( Int raabdominal pressur e, IAP) 升高至一定程度时, 所导致的心血管、肺、肾、肝、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍。此病多见于严重创伤、腹部大手术后以及各种需要输入大量液体进行复苏的患者如大面积烧伤、严重创伤、失血性休克等 1。当发生ACS时，选择何种方法进行腹腔减压比较困难。我们就腹部手术后发生的2例腹腔间隙综合征的治疗体会总结如下。1一般资料1.临床资料病例1：女，46岁，因双肾输尿管结石手术后4年，双侧腰部疼痛不适6月于2011年5月6日入院。入院前4年，病员因“双肾输尿管结石伴积水、肾功能不全”入院，行经尿道输尿管镜检查、气压弹道碎石、双侧双“J”管置入手术，术后一直未拨除“J”管。此次入院前6月，病员一直有双侧腰部反复疼痛，来院后作X片、腹部B超提示：双侧输尿管、肾盂支架术后、双肾结石、双肾重度积水，静脉肾盂造影见双“J”管上有大量结石。手术前肾功能尿素氮21mmol/L，肌酐425umol/L。入院后作好手术前准备，于入院后第4日在局部麻醉下行了右侧经皮肾穿刺置管术，第6日在气管插管全麻下行了右肾结石经皮肾穿刺管气压弹道碎石取石手术及左肾左输尿管结石经输尿管气压弹道碎石取石手术及双“J”管拨出术，术后病员出现腹胀明显，拨除气管插管后送入病房，病员很快出现呼吸急促、神志不清，血氧饱和度下降至7080%，立即入ICU给予气管插管、呼吸机支持通气，正压通气后血氧饱和度上升至9395%。病员在手术中小便未记量（因为有冲洗液体），术后一直无尿，经反复利尿后仍然无尿，急查肾功能尿素氮19mmol/L, 肌酐350umol/L 。 考虑肾功能损害后的无尿。但是病员的腹胀更加明显，测膀胱压31mmHg，床旁B超见腹腔有积液，左下腹部穿刺抽出清亮液体。于当日在局麻下从左下腹B超引导下穿刺置入引流管引流出1000ml左右清亮液体，而且很快从导尿管里流出小便，呈淡血性。手术后当日24小时内腹腔引流管引流出约有3500ml液体。腹腔置管后腹胀减轻，3天后肠功能恢复，拨除气管插管，肾功能逐渐好转。住院15天痊愈出院。病例2：女，57岁，因为反复上腹部疼痛12年，呕血4小时以上消化道大出血收内科行输血、止血等处理，仍然出血不止，血压下降，出现休克，于入院后6小时急诊在全麻下行了剖腹探查术，手术中发现是十二指肠球部溃疡出血，行了胃大部切除、胃空肠吻合术，十二指肠残端常规荷包缝合。因为手术中血压低，手术后入ICU继续输血、输液、止血等抗休克治疗，于次日休克好转后拔除气管插管。但是从第三日开始病人出现腹胀，且越来越明显，使病人呼吸加快，SPO2下降至88%，重新给予气管插管、呼吸机支持通气，病人出现发热达39。C，测膀胱压35mmHg，床旁B超发现腹腔内有大量液体，以右侧中上腹为甚，穿刺抽出胆汁样液体，考虑是十二指肠漏，在局部麻醉下于右侧中上腹穿刺置入管径比较大的H型一次性无菌留置引流导管，再在腹腔其他能够发现有液体的地方都穿刺置入较细的复合型R型无菌留置引流导管，全部导管接引流袋。其腹胀迅速缓解，3天后拔除气管导管，10天后将腹部没有液体再流出的导管拔除，只留下右侧中上腹那根大的引流管引流十二指肠液，每日有大约5001000ml。其营养支持先选择静脉营养支持，10天后在胃镜下置放十二指肠营养管给予营养支持，3个月后右侧中上腹引流管没有十二指肠液体引流出，拔除导管后痊愈出院。2 方法采用广州市凌捷医疗器械有限公司生产的一次性无菌留置引流导管包。先在床旁用B超仔细探查腹腔情况，根据积液量的多少来决定用何种穿刺包。还可以先用复合型R型8.5Fr20cm,如果引流的液体比较清亮，就固定引流管接引流袋。如果引流不通畅就换用管径比较大的H型或者W型。凡是B超探查液体较多的地方都可以穿刺置管。甚至可以在治疗过程中反复穿刺。直至引流通畅。腹腔压降低。3讨论3. 1 ACS 的诊断及分级 目前对ACS 的诊断尚无统一标准, 常根据临床征象诊断【2】, 主要是腹压升高, 腹部极度膨隆, 脏器功能损伤和腹压减低后症状立即缓解四大征象。若有下述表现者应考虑存在ACS 的可能【3】：少尿或无尿( 尿量 40cmH2O, 气道峰值压 40cmH2O,平均气道压升高; 低血压需要药物维持。Cheatham 等【4】通过连续动态测定腹内压进行早期诊断, 并根据腹内压的高低将ACS 分为4 级, 腹内压1014mmHg 为I 级, 15 24mmHg 为II级, 25 35mmHg 为I II 级, 35mmHg为IV 级。临床上测定腹压多采用间接法, 包括对肠、胃、下腔静脉、膀胱等的压力测量。膀胱压测定因无创、简便易行, 相关性好, 被认为是间接测定腹压的金标准, 可用Foley 导尿管直接测定.方法是让患者仰卧位,将引流管与Foley 导尿管相连接,向膀胱内注入50 ml 等渗盐水,然后通过三通连接水压计,以耻骨联合为零平面,水柱高度即为腹腔内压。3. 2 ACS 的治疗 3.2.1治疗方法选择腹腔减压是治疗ACS的有效方法，能有效逆转器官功能障碍。常用的减压措施有: 药物治疗, 穿刺引流, 手术减压, 腹腔镜减压, 血液超滤或促进肠蠕动等。Sanchez 等5根据Cheatham 等4的分级, 测定了77 名住院患者的腹内压;认为级腹内压无须处理; 级要严密监护, 若已出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高, 则视具体情况采用不同方式减压; 级一般需行手术减压。级需立即行减压术。大多数人都把腹内压高于25 mm Hg 作为选择开腹减压指标【6】 , 强调膀胱压监测的重要性。ACS 即使手术减压治疗后, 其死亡率仍然较高【7】，采用何种方式减压应视具体情况而定。有的病人腹腔开放后应实施腹部临时关闭( temporary abdominal closure, TAC)【8】, 然而, 手术后大量的体液丢失、体热散发、感染和肠漏风险， 对外科医师来说是一个巨大的挑战。3.2.2 微侵袭减压法一些学者致力于探索微侵袭减压的可能性。Corcos等【9】首次介绍了经皮穿刺技术在ACS中的应用。出血性胰腺炎合并ACS病例, 通过经皮引流胰周积液, 可降低腹腔压力, 从而避免了剖腹减压【10】 。大面积热损伤(烧伤) 合并腹腔高压者不罕见, La tenser 等【11】通过经皮引流( PD)腹腔内液体的方法降低了腹腔的压力, 预防了ACS的发生; 而PD无效而发展为ACS的患者, 在剖腹减压后均死于脓毒症和呼吸衰竭。台湾的Chen等【12】对两例非手术治疗无效的闭合性肝损伤(分别为IV 级和V级) 合并ACS的患者, 实施了腹腔镜探查并腹腔减压, 取得了良好的效果。本文两例皆是手术后出现的腹腔筋膜室综合征，病情发展很快，迅速引起多器官功能的损害，在ICU可以就近在床旁行B超引导下穿刺置管引流，甚至是多点穿刺置管引流，以缓解腹腔高压。同时给以呼吸支持、水电解质平衡、酸碱平衡以及其他器官功能的维护。总之，在ICU给予多器官功能维护的同时，在床旁行B超引导下穿刺置管引流，是治疗ACS的一个值得推广的微侵袭减压方法。参考文献: 1 房继军, 张东育. 腹部手术后合并腹腔间隙综合征的治疗，河南大学学报( 医学版),2010 ，29 ( 2) : 148149. 2 邵永胜, 全卓勇, 彭开勤, 等. 腹腔室隔综合征五例的诊断和治疗 J . 中华普通外科杂志, 2001, 16( 6) : 350- 351. 3 聂兰军. 腹腔间隙综合征 J . 临床外科杂志, 2004, 12( 1) : 57- 58.4 Cheatham ML, While M W, Sagraves SG, et al. Abdominal perfusion pressure: asuperior parameter in theassessment of intra abdominal hypertension J . J Trauma, 2000, 49: 621- 627. 5 Sanchez NC, T enof sky PL, Dort JM, et al . What is normal intra abdominal pressure J ? Am Surg, 2001, 67: 243- 248.6 Ghimenton F ,Thomson SR ,Muckart DJ ,et al. Abdominal content containment :practicalities and outcome.Br J Surg ,2000 ,87 (1) :106-109.7 GRUBBEN AC, VAN BAARDWIJK AA, BROERINGDC, et al. Pathophysiology and significance of the abdominal compartment syndrome J . Zent ralbl Chir, 2001, 126( 8) : 605. 8 Apraham ian C,W ittmann DH, Bergste in M, e t al Temporary abdominal closure( TAC) for planned relaparotomy ( etappen h2vage) in trauma J. J T rauma, 1990, 30( 6): 7192723. 9 Corcos AC, Sherman HF. Percutaneous treatment of secondary abdominal compartment syndrome J. J Trauma, 2001, 51 ( 2):106221064. 10 Reckard M, ChungMH, VarmaMK, e t al Management of intra abdominal hypertension by percutaneous catheter drainage J. JVasc Interv Radiol 2005, 16( 7): 101921021. 11 Latenser BA, Kowal2Vern A, K imballD, et al A pilot study comparing percutaneous decompression with decompressive laparotomy for acute abdomina