诊治颈椎病应注意的几个问题.doc

诊治颈椎病应注意的几个问题概述国内外大量的科技信息证明，颈椎病已成为世界性多发病，是老年性慢性截瘫致残的首要病因，同时颈椎病又渐趋年轻化，随着电子技术的日新月异，亲少年及中青年发病也很高，日本九大医院统计颈椎病皆为骨科门诊的首位，上海市统计，颈椎病的发病率已超过下腰痛，根据世界卫生组织调查的结果，占世界人口四分之一患有不同程度的颈椎病，60岁以上年龄段发病率约为70%。 在近年来国际及国内的会议资料表明，颈椎病引起40多种相关疾病，山东威海颈椎病研究所经过40年的观察，发现颈椎病必腰椎病危害更大，且与心脑血管疾病关系极为密切，今天在这里与大家共同探讨诊治颈椎病的相关问题，只是沧海一粟，特别是在综合性医院同行面前更是班门弄斧，但既然是一个学术性问题，肯定有很多不足，恳请指正。一、 关于颈椎病的诊断问题（一）、关于颈椎病的命名颈椎病这一名词从40年代开始使用，当时它是代表一组不明原因，以颈肩部疼痛呢为主的下颈段疾病，1948年有人把颈椎间盘退行性边，骨质增生以及其所引起的临床症状，综合起来叫做颈椎病，解剖学家认为颈椎病的含义是指颈段脊柱的临床疾病，而且目前骨科和神经外科专家们，把颈椎椎间盘退行性变化本身及其继发性改变所致的颈椎市区稳定状态和压迫临近组织，所引起的一系列症状和体征，称之为颈椎病，我国对颈椎病的研究始于60年代，并先后于1984年和1992年两次汇集全国的骨科，神经外科专家们，讨论了有关颈椎病的问题，并对其定义分型治疗等统一了认识。这两次会议对我国医学界在颈椎病的研究方面起到了极大的推动作用。 由于医学科学的发展，现已证实，所谓的颈椎病实际上是经椎间盘突出症，故有人主张不应该使用颈椎病这一名词，但多数人认为颈椎病是之劲段脊柱的疾病而言，而且又未经过有关正式的会议讨论，故仍然沿用至今，它包括的范围很广，诸如椎体、椎间盘、颈椎骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜、等疾病，但是它有不包括颈部故、软组织的肿瘤，结核等疾病，具体的说，是颈椎间盘、颈椎骨关节及颈部软组织所发生的退行性改变，而导致脊髓神经、血管、等组织受到损害，比如压迫、刺激、失稳等所产生的一系列症状和体征，因此应该叫做颈椎综合征。本病是组织退变性疾病，又主要是颈椎间盘的退变，但非都出现症状，这种个体差异主要取决于颈椎管的发育程度。颈椎管狭小容易产生症状，而颈椎管大者则不容易发病，除除此之外，在颈椎原发性退变的基础上，随之而来的各种继发性改变也是形成颈椎综合征的另一重要因素。它包括动力性改变和器质性改变。前者如颈椎失稳、关节松弛和错位等；或者则表现为髓核脱出，骨刺形成和继发性颈椎管狭窄等。由于上述诸多病理性改变所产生的一系列症状和体征，就是整个颈椎综合征的含义。（二）关于影像学对颈椎病诊断问题X线检查已不足全面准确地诊断颈椎病过去一般认为X线是诊断颈椎病的首选手段，而X线的检查多集中在正侧位片或斜位片，如果仅凭报告的诊断而轻率地否认颈椎病的存在那是不全面的，根据本人长期的观察认为：必须全方位了解颈椎病的不同症状和体征，选择不同位置和不同角度的X线检查，对诊断颈椎病则很有价值。侧位片：可以看到颈椎曲线改变，椎间隙改变（椎体前缘椎间隙平均间距3.83.80.5mm0.5mm后缘间距1.91.90.28mm)0.28mm)，骨，赘，项韧带钙化及后纵韧带钙化。正位片：能看到椎体、椎间隙、双侧钩突、棘突等结构。异常主要可以看到钩椎关节变尖，椎体融合、半椎体畸形，颈肋，棘突不居中等。斜位片：可见到椎间孔变形，小关节突增生钩椎增生，韧带肥厚退变前伸过屈位：属于颈椎的动态检查，对观察半脱位十分重要，有些颈椎病的滑脱，在中立位可以不出现，只在前屈位或后仰时才能表现出来。根据本人20年来对颈椎病X线检查的情况来看，报告过于简单，很多只用颈椎退行性改变来描述，甚至椎间隙变窄都没有提示，我有意识地对130例这种片再行CT或MRI检查，99%为椎间盘膨隆或不同程度的椎间盘突出，过去对影像穴的使用原则是由浅入深，自简而繁，避免求全滥用，而目前医疗纠纷日趋复杂，错误或漏报的诊断不但增加病人再次检查的费用，同时也增加医疗纠纷的风险，因此我建议，如果考虑经椎间盘突出的毛病尽量一步到位做CT或MRI检查可减少误诊或误治。（三）关于病史采集问题1、详细询问患者发病的经过身为中药，往往会给你一个初步的印象诊断。但是这样一个简单的问题却被医生忽视，而市区了提供正确诊断的良好时机。因此，对患者的工作、职业要详细询问，比如是否长期低头工作的历史，睡眠时的习惯体位，床和枕头的种类、软硬度、高低，此外，有无外伤史，尤其是可以使头部颈部突然过伸或过屈的惯性力损伤，甚至骶尾部着地对头颈部的传导性损伤，也可以促进颈椎病的发生。2、倾听患者对疼痛的描述 大多数患者都以疼痛主诉来就医的，故应该首先令患者说出疼痛的部位，有时使之用手指指出疼痛点更为明确。其次是疼痛的性质和程度，如酸胀痛、麻木痛、刺痛、牵拉痛、灼痛、刀割样痛等。再次是有无放射痛，放射到那个位置。一般来说，疼痛多限于颈部，可放射至肩部、上肢、手。就症状学而论，酸胀麻木多见于软组织慢性劳损，也可见于风湿性和类风湿性病症。烧灼痛多见于神经根受刺激，放射性痛则见于神经根受压迫或受刺激。但由于个体差异较大，每个人的痛阈不同，感受不一，诉说不同。其次要询问疼痛与活动的关系，大部分患者多是在休息时减轻。但也有一部分患者休息或疼痛反而加重，这种人多半是严重的经椎间盘突出，或是椎管内占位性病变。再次询问发病时最早出现的症状，假如开始时是一侧手麻木或疼痛，则多是钩椎关节不稳或是钩椎关节增生，也可能是经椎间盘突出。若是躯干有束缚感或双下肢无力，则说明是脊髓受压。如果在发病是容易猝倒，则多是椎动脉第二段受压或受刺激。如果发病时前额头部疼痛，这与椎动脉并无直接关系。若是一侧偏头痛，可能是与椎动脉供血不全有关系。双手手指麻木或疼痛，则应注意检查患者椎管的矢状径。一般而论，多是神经根型颈椎病的首发。有的患者可能诉说心前区疼痛，也可能是由于颈椎病引起的。老年人患颈椎病是如有颈部不适感或酸痛，则说明颈椎间盘退变已经开始了。若病之早期即出现肌肉萎缩，提示多为脊髓本身的病变，且发展迅速并向高位进展，对这种患者不要轻易诊断颈椎病。3、疾病进程与诊断发病以后随着时间的退役，症状有变化，详细观察这一变化与疾病的诊断，以及鉴别诊断极为重要。如果发病时是双下肢无力，而且迅速向躯干和上肢发张，同时伴有感觉障碍，这种症状多为脊髓受压，并同时伴有脊髓前中央动脉受累。若是发病有上肢激励障碍开始而向下肢进展者，多半是沟动脉受压或是脊髓实质性改变，如果是发病时症状就复杂，而且多是交感神经受刺激的症状，出可能是椎动脉受累外，如果没有感觉障碍，可能不是颈椎病，很可能是脊髓侧索硬化症。4、诊断与治疗经过的关系这一点虽然不能作为诊断的主要依据，特别是首次接受治疗的反应，但是对于大多数医生来说，且可以起到指导性意义。一个针灸科或疼痛诊疗科医生，很可能接受很多复诊的患者，尤其是这种颈椎病患者，兵器复诊，可能经过几个医院的诊断和治疗。特别是经过那些治疗无效而又来就医者，可以从他们所接受的治疗方法中所得到的反应，来判断疾病的诊断。比如患者曾经接受过牵引治疗，但无效。多半是由于固执增生是脊髓受压所致。若属于椎间盘突出或椎间孔变小，则会牵引会取得疗效的。还有些患者经过牵引治疗症状反而加重，这种患者多是颈部扭伤，而对于局部针灸治疗可获得良好治疗效果。牵引后疼痛加剧者还可能颈部肌肉纤维组织炎，而不是颈椎病。（四）鉴别诊断根据颈椎病的类型需要与相应的疾病鉴别颈性颈椎病与颈部扭伤的鉴别鉴别要点颈部扭伤颈性颈椎病病因外伤，多在睡眠后无压痛点损伤处剧痛棘突、轻微肌痉挛明显无局部阻滞有效无效牵引反应疼痛加剧减轻X线阴性阳性脊髓性颈椎病与脊髓侧索硬化症鉴别鉴别要点脊髓型颈椎病脊髓侧索硬化症发病年龄多在40岁以上多在40岁前后感觉障碍一般均有无发病速度缓慢快，少有诱因肌萎缩轻重，可超过C4平面植物神经症状多伴有发生多无发音吞咽困难多无多有椎管矢状径多有狭窄多正常脑脊液检查呈不全梗阻多正常脊髓造影阳性阴性椎动脉型颈椎病与美尼尔氏症相鉴别，主要依据二两耳前庭功能的检查而定。故凡遇到椎动脉型颈椎病者，应邀请耳科医师会诊，一般而言，美尼尔氏症多为发作性眩晕，波动性，有听力减退，耳鸣等症状。与眼圆形选育相鉴别，本病多因眼肌麻痹，屈光不正所致，与椎动脉性颈椎病不同者是在闭目时眩晕消失，闭目转颈试验阳性，可有屈光不正。 交感神经型颈椎病长于神经系统疾病、心血管系统疾病相混淆，应请有关科室会诊。举例：假性心绞痛交感神经分布图 焦虑症（资料） 混合型颈椎病吞咽困难为例（照图片） 颈性头痛枕小神经枕大神经各型或某机型的症状同时出现，则属于混合型，但目前有主要指食管压迫型而言。本型主要是由于椎间盘退变，继发前纵韧带及骨膜下撕裂、出血、机化形成骨刺。一般并不出现症状，而当骨刺过大，超过椎体前间隙及食管本身所能承受的代偿能力时，则出现食管受压症状。其临床特征是吞咽困难，食后在胸骨后有异物感。病情的早期表现为仰颈时吞咽困难，屈颈时则消失。到晚期进软食或流质饮食均发生困难。此外多合并有其他型颈椎病症状。X线检查可发现椎体前缘骨刺形成，典型者呈鸟嘴状。好发部位为颈5、6，钡餐检查即可明确诊断。二、 颈椎病的治疗问题 必须认识到颈椎病在临床上既然是一个综合征，在治理哦啊上就比较几首，部分颈椎病可能通过合理的锻炼和治疗达到一定阶段的相对稳定，有一部分类型的颈椎病则不是我们保守治疗所能治愈的。在接诊时就必须通过病史，体检和相关的检查做出适应的治疗方案，而不要轻易承诺会治好等。下面谈一下各型颈椎病的手术适应症。（一） 严格推荐手术适应症1、颈性：原则上不需要手术治疗，只有个别的病例经过长期的非手术治疗无效，二严重影响正常生活的，可考虑手术治疗。 2、神经根型：原则上也是非手术疗法，但具有下列情况之一这可考虑手术治疗。a、正规的非手术治疗3-6个月以上无效的，或非手术治疗虽然有校，但反复发作者而且症状比较严重，严重影响到正常工作及日常生活的。b、由于神经根导致所支配的肌肉进行性萎缩者。c、有明显的神经根刺激症状，急性剧烈疼痛，影响睡眠及日常生活者。3、脊髓型：如果已经确诊为脊髓型颈椎病，有无手术禁忌症者原则上讲，多应该手术治疗。但如果症状较轻，可以采取适当的非手术治疗，并定期随访，如无效