超声导航技术在婴儿中心静脉穿刺中的应用研究.doc

超声导航技术在婴儿中心静脉置管中的应用研究韦华 邓劲松 钟志敏 张日英 李家胜 李波 梁真科 广东省高州市人民医院麻醉科 525200【摘要】 目的 探讨超声导航技术在婴儿中心静脉穿刺中应用的价值。方法择期先天性心脏病手术患儿60例，随机分为超声导航组(组)和解剖标志组( 组), 每组均为30例, 超声组以超声图象定位、引导下穿刺颈内静脉, 解剖标志组则采用体表标志定位穿刺,分别观察记录两组患儿在每次操作过程中的一次穿刺成功率、总成功率、穿刺次数、穿刺时间、穿刺并发症等指标。结果 超声导航组的穿刺总成功率、一次穿刺成功率显著高于解剖定位组（P0.01）；穿刺时间、穿刺次数、穿刺并发症发生率均低于解剖定位组（P0.05）。结论 超声导航技术应用于婴儿颈内静脉穿刺可明显提高穿刺成功率、减少穿刺次数和穿刺时间，降低并发症发生率，是一种有必要开展的创新技术与手段。【关键词】 超声；多普勒；导航；婴儿；中心静脉；静脉穿刺术；解剖标志;；Application of central vein catheterization by ultrasonic navigation technique in InfantsWEI Hua,DENG Jingsong,ZHONG Zhimin,et al.Department of Anesthesiology, GAO-ZHOU PEOPLE Hospital . Guang-Dong 525200 CHINA【Abstract】Objective To evaluate using ultrasound navigation at cannulation of the central vein in infant. Methods 60 cases with congenital heart disease sheduled for selective surgery were randomly divided into two groups, ultrasonic navigation group (group) and anatomical landmark group (group), 30 patients in each group. In group , cannulation was performed by using ultrasound scanner.While the patientsinternal jugular veins(IJV) were cannulated by using the anatomical landmark location in group .And overall success rate , first puncturing success rate , number of needle passed,time on catheter insertion and some severe complications were noted.Results The overall success rate and first puncturing success rate of group was significantly higher than group , number of needle passed and time on catheter insertion of group were significantly lower than landmark group .Conclusinon Using ultrasound localization at cannulation of the IJV can significantly increase cannulation success rate , shorten the number of attempts and cannulation time and reduce the incidence of complication. Thus this technique was necessary to perform for clinic therapy.【Key words】Ultrasound;Doppler;Navigation;Infant;Central vein;Venipuncture；Anatomy landwark中心静脉插管作为危重及重大手术的病人围术期的补液、监测、治疗的重要途径，已被广泛应用于临床。传统的经颈内静脉行中心静脉插管方法仅能依据体表解剖标志进行定位穿刺，精确度不高。而婴儿由于其头大、颈短、颈内静脉细小等生理特点，更加大了穿刺置管难度，造成临床穿刺失败率高、并发症多、妨碍手术顺利进行的难题。据文献报道使用标志法穿刺导致的失败率和并发症发生率分别高达35%和20%1，因此有必要为临床寻找一种完善的婴儿颈内静脉穿刺法，我们于2007年7月2009年7月，研究将超声导航技术应用于婴儿颈内静脉穿刺置管术中，并与传统的解剖标志定位穿刺法进行了对比观察，现报告如下。1.1 一般资料择期先天性心脏病手术患儿60例，男34例，女26例，年龄19天9月(4.81.7)月，体重2.58.5(5.082.37)kg，心胸比率0.510.03，其中45例患儿合并有轻至中度肺动脉高压，术前心功能NYHA分级级39例，级21例。以随机数字法分为超声导航组（组，n=30）和解剖定位组（组，n=30），两组患儿均无颈内静脉穿刺禁忌，所有病例均指定由拥有丰富颈内静脉穿刺经验的同一名麻醉医师操作完成。1.2 方法1.2.1麻醉方法 全部患儿均采用单腔气管内插管，静吸复合全麻，无麻醉前用药。入室后肌注氯胺酮46mg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg、阿托品0.01mg/kg作基础麻醉。常规监测ECG及SpO2，开放外周静脉。麻醉诱导采用静注芬太尼5g/kg、维库溴铵0.2mg/kg，待呼吸消失后插入气管导管，接Drager麻醉机控制呼吸，右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。1.2.2 穿刺方法 超声引导使用日本HITACHI EUB6500型彩色多普勒超声仪，613MHz线阵探头。颈内静脉穿刺使用北京天地和协公司生产的中心静脉导管穿刺包。两组均采用右颈内静脉入路,且均采用5F双腔中心静脉导管,内径0.21G,长13cm。麻醉后患儿取30头低位，头稍偏向左侧，肩下垫一薄枕使颈部平展，操作者位于患儿头部右侧。超声导航组于穿刺前先调节好超声仪，调节深度、增益、速度标尺等、校正血管与声束夹角60，使血管显像尽量清晰，并用超声探头在右侧颈部搜查，明确颈内静脉位置、走行、宽度、血流情况、有无解剖变异、比邻关系、测量穿刺点至颈内静脉距离及进针角度等。然后以右乳突与胸锁关节连线中点处为穿刺点，常规消毒铺巾，操作者左手将套有无菌保护套的B超探头垂直置于胸锁乳突肌下缘 ,紧靠穿刺点的内侧 ,移动探头，使穿刺点的颈内静脉清晰显示在屏幕中央，然后右手将穿刺针紧贴探头侧缘与超声束保持一致，经穿刺点于超声实时引导下沿颈内静脉走向进针,进针角度一般为3045,当针进入皮肤时在声像图上可清晰显示明亮的穿刺针，此时操作医师根据超声实时显像，在超声导航下沿着显像的静脉插入，在穿刺进针的过程中 ,注射器要求一直回抽用负压进针 ,当见到颈内静脉回声背侧有一等号样强回声光斑，同时注射器回吸血液通畅，表明穿刺针已进入静脉，停止进针，置入导引钢丝 ,退出穿刺针 ,用扩张器扩张皮下组织，置入双腔中心静脉导管，最后超声复查，检查置管效果。解剖定位组采用传统盲插法操作，以右乳突与胸锁关节连线中点处颈动脉搏动外侧约0.2cm为穿刺点，针尖应指向病人同侧的乳头或同侧的乳突和胸锁关节中内1/3交点进针，针干与皮肤成3040，缓慢进针0.5cm1.5cm，回吸血液通畅，表明已进入静脉，之后解剖定位组的操作与超声导航组相同。1.2.3 观察项目观察记录两组患儿在每次操作过程中的一次穿刺成功率、总成功率、穿刺次数、穿刺时间（从选择穿刺点到放入导引钢丝）、并发症(如气胸、局部血肿、误入动脉等) 等指标。对发生以下情况的可认为穿刺失败：反复穿刺超过6针；穿刺时间大于30分钟；误伤动脉后形成血肿或发生血气胸；需要通过其它入路或方法置入导管。1.2.4 统计分析数据以均数标准差(xs)或百分数表示，所有资料经SPSS10.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，P0.05表示差异有统计学意义。 2 结果2.1 两组患儿年龄、性别比、体重、NYHA分级、病种构成等一般情况差异均无统计学意义（P0.05），见表1。2.2 超声导航组婴儿均全部顺利完成颈内静脉穿刺、置管，一次穿刺成功率达93.3%（28例），穿刺次数最多2次，穿刺时间短，无穿刺相关并发症发生；解剖定位组有24例（80.0%）成功完成颈内静脉穿刺，一次穿刺成功率仅为63.3%（19例），有6例在右侧反复穿刺失败，而改行颈外静脉或左侧颈内静脉穿刺后成功，穿刺时间最长超过30分钟。解剖定位组出现误伤动脉7例（23.3%），2例未形成血肿, 继续穿刺成功；4例（13.3%）形成血肿，其中3例更换穿刺部位后成功, 1例经颈外静脉穿刺成功，置管后对这7例患儿行超声检查，发现有2例患儿颈内静脉位于动脉前外侧，1例患儿未探测到右颈内静脉，超声组穿刺前定位时发现颈内静脉解剖变异1例。两组均没有气胸、神经损伤等并发症出现。超声导航组的穿刺总成功率、一次穿刺成功率明显高于解剖定位组（P0.01）；穿刺时间、穿刺次数、穿刺并发症发生率均明显低于解剖定位组（P0.05），两组间比较差异有统计学意义。见表2。表1 两组临床资料比较( XS)超声定位组（n=30） 解剖定位组(n=30)男/女 16/14 18/12年龄(月) 5.11.95.01.8体重(kg) 5.51.35.71.1NYHA分级(/) 19/11 17/13 临床诊断(例)VSD1213VSD+ ASD 8 9TOF 5 3DORV 1 2TGA 4 3注：VSD：室间隔缺损；ASD：房间隔缺损；TOF：法洛四联症；DORV：右心室双出口；TGA：大动脉转位。表2 两组患儿颈内静脉穿刺结果比较( XS)组别 总成功率一次穿刺成功率 并发症发生率 穿刺次数 穿刺时间(n=30) (%) (%) (%) (次) (min)组 100 93.3 0 1.20.3 2.80.9 组 80 63.3 23.3 3.61.1 5.21.2 P值 0.01 0.01 0.05 0.05 0.053 讨论近年来随着医疗技术的提高，高危、复杂的麻醉手术数量不断增多,为了满足手术要求和保证围麻醉手术期病人的安全，常需通过中心静脉穿刺置管进行监测中心静脉压、输血输液、输注血管活性药物等，成为临床抢救、复苏的一种必不可少的治疗手段，已被广泛应用于临床 ,特别是在婴幼儿手术中被应用得越来越多。由于颈内静脉位置表浅、粗大、充盈度好，置管后易固定、不易污染，因此被作为中心静脉插管的主要途径。目前临床上常用的置管方法是以体表解剖标志定位 、凭经验估计深静脉的位置和深度进行操作，被称为“标志法”，是属于一种盲穿法。盲穿操作极有可能误入动脉、误入胸腔、误伤神经，导致血胸、气胸、血肿、神经损伤等一系列并发症的发生。盲穿穿刺成功率的高低受与穿刺者的技术水平和病人解剖情况影响很大。当遇到解剖异常定位不清的病人，操作者的穿刺只能按经验行事 ,从而失败率高 、并发症多，影响病人的术后康复和加重经济负担，严重的甚至导致死亡2。特别是婴幼儿因发育尚未完全，颈短而小，颈内静脉细，肌性标志欠清楚等生理特点，使颈内静脉置管较成人和大龄儿童更加困难, 常需操作医师拥有丰富的中心静脉穿刺经验为基础,才能取得较高的成功率。但即使拥有足够的技术水平和熟练程度来进行婴儿中心静脉穿刺, 其成功率仍明显较低且并发症多。据报道传统的解剖定位穿刺成功率在儿童和成人可达90%以上，但在婴幼儿仅为77.1%81.3%，误伤动脉的发生率为11.3%25.1%3,4。如何提高穿刺成功率，降低并发症，一直是临床所关注的热点问题，众多学者从穿刺点、穿刺路径、穿刺器材等提出了许多的改良办法，但这些方法在临床上应用效果并不明显，婴儿中心静脉穿刺也一直是临床工作中的难题。近年来随着超声显像技术的提高和便携式彩色多普勒超声设备的发展，使应用超声引导中心静脉穿刺置管成为可能，为解决上述难题, 结合婴幼儿的特点，我们引入超声显像技术应用在30例婴儿颈内静脉穿刺置管中，并与目前常用的解剖定位穿刺法进行了随机分组对照研究。研究成果显示：利用超声技术穿刺颈内静脉，超声图像显示清晰，易于辨认, 二维超声成像可清晰显示颈部血管及周围组织，容易准确定位颈内静脉，而多普勒血流成像可准确区分动脉和静脉及其走向，在超声显像的实时引导下进行近乎直视的操作,可及时、准确地了解病人的颈内静脉情况及穿刺置管的全过程,改变以往盲探、盲穿的操作方式，从而使超声引导下的颈内静脉穿刺插管较传统解剖定位法相比，穿刺总成功率和一次穿刺成功率均显著提高(100%vs80%和93.3%vs63.3%)，穿刺时间明显缩短(2.8minvs5.2min)，穿刺所致的并发症显著减少(误入动脉0vs23.3%，血肿形成0vs13.3%)。据文献报道，在超声引导下穿刺，并发症的发生率可从9%降到2%,失败率从35%降到0%5。本实验研究结果与其相似。两组穿刺成功率与误穿动脉发生率有这么大的差别，究其原因可能与以下因素有关：颈部中下段的颈总动脉被胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌所覆盖，动脉搏动较弱和弥散，穿刺点定位困难，反复确定穿刺点，既浪费了时间，又不准确，尤其肥胖或颈部短粗婴幼儿更是如此，而多普勒超声操作简便可靠，能准确无误地鉴别动静脉血管、神经和其他组织,对准确定位动脉效果优于单纯用手指扪及6；据报道成人约有5%10%存在颈内静脉的解剖变异,而婴幼儿与成人一样存在颈内静脉与动脉间的解剖变异,Alderson等7报道了一组6岁以下儿童,发现有18%的IJV位置发生变异,4%的直径过小。这些解剖变异，给传统方法穿刺造成困难，增加了反复穿刺和误伤动脉的可能。在解剖定位组穿刺中误伤动脉的7例婴儿，术后用超声检查发现有3例婴儿的右颈内静脉位置发生了变异。说明如果在操作时能使用超声导航的方法，将发现这些变异,就能有效避免反复穿刺和并发症发生；超声导航下可实时显示颈部的组织和器官，彩色多普勒可鉴别血管、神经，引导操作医师选择正确的穿刺针入路，最大程度地提高成功率,减少并发症的发生8。超声定位穿刺在临床麻醉的应用是一个新课题，为了更有效地使用该操作技术，操作医师应掌握一些基本的B超知识，熟悉B超机的操作，熟知相关的解剖结构，提高自身的穿刺技术。穿刺前患儿应取30头低位，操作时注意眼手的配合，保持穿刺针在超声显像的同一平面中点进行，有利术者准确操作。本研究中超声组需要再次穿刺的2例就是因为穿刺针未能够保持在超声显像的同一平面中点进行,令对静脉位置判断发生偏差，经调整穿刺针进针深度后穿刺成功。总之，超声导航下行中心静脉穿刺置管，相对于传统的解剖定位法，它可根据声像图准确定位、引导操作，从而减少经验性操作所导致的失误，保证了医疗安全。它有效改善了穿刺困难，使中心静脉穿刺置管变得简单易学，已成为建立血管通路的有力工具。现在在超声引导下穿刺失败的原因主要是操作者技术及探头分辨率，因此需要从这两个方面努力去进一步提高超声引导下穿刺的精确性。虽然这项技术目前仍有待于提高，但其优势已很明显，临床应用价值日益受到重视，是一种有必要开展的创新技术与手段。参考文献：1Kansai Rosai,Feller-Kopman.Prepuncture ultrasoundin the intermal jugular vein cannulation versus landmark-guided puncture J.J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16(5):572-575.2谢柏樟.实用麻醉技术 M . 上海:上海科学技术出版社 ,2001: 135.3Verghese ST,McGill WA,Patel RI,et al.Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation in infants:a prospective comparison with the tr