老年危重患者PICC穿刺方法改进22222.doc

老年危重患者PICC穿刺方法改进天津第一医院内科 张妍 王晖 曾连琳【摘要】目的对病情特殊患者简化经外周穿刺中心静脉置管(PICC)操作程序，缩短操作时间，达到置管目的，解决输液问题。方法观察30例老年患者采用美国BD公司生产的4F PICC穿刺包，在传统穿刺法上略改进，从上肢浅静脉穿刺置管至上腔静脉或锁骨静脉行输液治疗。结果30例老年患者插管均成功，无送管不畅或失败现象。结论PICC改进法对老年危重患者、卧位有特殊要求，不宜平卧、精神异常、痴呆或不配合患者穿刺较合适。研究PICC操作程序的改进在临床的应用效果。方法将30例行PICC插管的患者随机分为观察组和对照组对照组30例。采用传统方法进行置管：现察组30例。采用改进方法进行置管，对比2组患者x拍片定位清晰度。结果2组患者PICC管末端位x光定位显影有显著差异，观察组优于对照组(P(0.01)。结论经过改进后的插管程序相比传统的方法有优越性，值得临床借鉴。【关键词】PICC； 老年患者； 穿刺； X线检验经外周穿刺中心静脉置管(PICC)是经肘正中或贵要静脉穿刺，经腋静脉到达上腔静脉或锁骨下静脉，是深静脉置管的一种方法。我院从1999年引进PICC技术已在全院普及，我科为老年病房，在PICC操作过程中常有呼吸衰竭半卧位，不宜平卧，或气管切开危重患者，有些老年痴呆精神病患者不配合，不宜行锁骨下穿刺。为此，2008年我科在对老年PICC穿刺体位方面试探性做了一些改进，取得良好效果，现总结报道如下。1资料与方法11一般资料患者30例，男21例，女9例。年龄6095岁，平均745岁，确诊为中晚期癌21例，精神异常2例，老年痴呆2例，危重抢救不宜锁骨穿刺4例，化疗1例，均需长期补液治疗。12材料选用美国BD公司生产的4F PICC穿刺包或贝朗PICC留置针。13 方法131传统法 1)向患者解释，签署知情同意书。2)洗手、带口罩。3)物品准备：PICC穿刺包、可来福接头、灭菌手套、无菌透明贴，其余同静脉输液。4)选择肘部穿刺治疗。5)测量静脉长度：手臂外展90，从穿刺点沿静脉走向到胸锁关节向下至第3肋间隙。6)穿刺体位：平卧，手臂外展90、下颌贴近肩部。7)见回血，松止血带、拔针芯、送导管。8)拔出外导管、抽导丝、固定、接上液体。132改进法1)省去测量静脉长度，导管长度取40 cm。2)穿刺体位改进：平卧或半卧位。平卧时手臂自然平放，不需外展90，下颌可不贴近肩部。若不能平卧患者，取半卧位时将手臂垫高平至胸部腋中线。3)其余步骤同传统法。2 结果经观察30例患者PICC插管均成功，插管过程顺利，无一例出现插管不畅或失败现象。置管时间最长一年，最短1周。2组患者PICC管末端在体内位置的x光显影观察比较(见表1)。表1 2组患者PICC管末端在体内位置的X光显影观察例()组别 例数 清晰 模糊观察组 30 28(28.0) 2(2.0)对照组 30 19(19.0）11(11.0)注：xL-1328。pO01。3讨论3.1 PICC是近些年来国内广泛应用的一种新的大静脉输注技术，具有操作简单、并发症少等特点，是护士即行操作的一项新技术。1经文献检索，传统PICC操作法中要求准确测量静脉长度，穿刺时患者手臂外展90，下颌贴近肩部目的是便于操作、利于送管。2我院1999年引进了PICC，统计了我院20042011年已插管患者的资料：测量的静脉长度一般为4042 cm。根据相同民族具有相同类似的特点，故2008年5月一位精神异常不合作，不宜锁骨穿刺，为解决输液问题，我们试探改进穿刺方法，为节省操作时间、简化操作步骤，取平卧位，手臂自然平放，没特殊要求，省去测量静脉长度，直接取插入导管长度40cm，穿刺成功。因我科为老年病房，患者常患老年痴呆、精神异常等疾病。PICC操作时患者的手、头常不能按要求摆放，即手臂不能外展90、下颌不能贴近肩部。3或危重呼吸困难不能平卧，不宜锁穿，为此，我们根据静脉血管解剖特点，试探让患者手臂自然平放，下颌可不贴近肩部，或取半卧位，与静脉输液穿刺体位一样，没有特殊要求，30例PICC插管患者也均成功，无一例出现插管、送管困难的现象。在传统PICC操作法中患者手臂外展90，手常伸至床沿外，若空间狭小不便操作，而我们在改进法中，患者手臂自然平放在床边，手不会伸至床沿外，即使空间狭小也方便操作。32.1影响X光影像质量的因素很多，如被照体本身的因素、x线的因素等等，组织密度越大，对x线的吸收就越多。人体各组织中，除了骨骼和肺脏以外，其他组织密度大致相同。PICC管的硅胶密度骨骼密度导丝密度(不锈钢)，因此三者相比，导丝在x线下显影最好。PICC管在情况下也能很好显影，但当它通过锁骨静脉进入上腔静脉时有时会与胸影像重叠，胸骨的高密度影像掩盖了PICC影像，这时就很难判断HCC管末端的位置了。32.2 改进法的优点:x光拍片显影清晰，导丝在x线下密度高。显影好，不会受骨密度的影响而看不清。323 拍片定位导管异位时，观察组处置时带导丝的管受干扰小，能耐受一定的阻力，如瓣膜、血管狭窄、血管畸形等。而传统方法因无导丝，再送管有时会因为静脉瓣等原因造成送管困难甚至失败。324 导管异位经处置仍难以到位时，可及时拔出导管，重新选择插管位置，而不至于浪费导管。曾经有一位患者用传统方法插管后经x光定位管末端在颈内静脉，几番调整后仍不能改变位置，只好拔出，选择另一手臂穿刺，原导管因修剪过，长度不够，导丝也拔出，不能使用，结果此患者最终使用了两条管，增加了患者的经济负担。32.5 操作中严格无菌。因为本院条件有限，床边x光拍片很难做到，插管后患者需到x光室去拍片。在此过程中穿刺侧手臂应严格无菌包裹，PICC管也应牢固固定。拍片证实HCC插管位置到位后，应重新回到换药室再打开个无菌包进行后续操作。32.6 行PICC插管应在换药室等相对清洁的地方进行，不可在病房进行。以减少感染途径。32.7 缺点操作间断，拍片后尚需继续剪管、连接可来福等操作。4 结论总之，我们在PICC插管方面做了一些改进，从而可以节省操作时间，简化操作步骤，尤其对老年痴呆伴有精神异常、不配合的患者，或特殊危重体位，更适合用改进法操作。大大提高了患者的生活质量。经过改进的操作方法不仅避免了传统方法导管有时在x光下显影不清的缺陷，而且在各种插管失败的情况下可再利用原管进行重置，避免了浪费，减轻了患者的经济负担，为临床带来了方便。改进后的操作方法大大提高了PICC置管的成功率。参考文献1吉铁凤。刘志英大静脉输注新技术PICC J实用医技，2010，7(7)：4812杨相梅，张洪英PICC穿刺预防长春瑞宾注射致静脉反应的观察J现代医药，2011，20(5)：3123付春华，于莹，赵淑燕，等PICC管的临床应用和护理进展J现代护理，20