高血压急症的治疗策略PPT幻灯片.pptx

河北医科大学第四医院李星涛 高血压急症的处理 1 2 2010年中国高血压指南对高血压急症和亚急症 hytertensiveurgenciesandemergencies 的分类和定义 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 2011年中国急诊高血压管理专家共识高血压急症 Hypertensiveemergencies 高血压亚急症 Hypertensiveurgency 和高血压危象 Hypertensioncrisis 其中高血压危象包括高血压急症及亚急症 3 4 高血压危象 Hypertensioncrisis HC 高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高 BP 180 120mmHg 伴发进行性靶器官损害的表现需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压亚急症指血压显著升高不伴靶器官损害可以用口服降压药在短时间内 24 48小时 使血压逐渐降低到相对安全的水平 说明 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时 血压升高的幅度比其绝对值更为重要 高血压急症和高血压亚急症的主要异同点 5 高血压急症和高血压亚急症的主要异同点 6 7 高血压急症靶器官损害临床表现 脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛 恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛 头晕 视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出 充血性心力衰竭发绀 呼吸困难 肺部啰音 心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛 胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性 急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿 无尿 蛋白尿 管型血肌酐和尿素氮升高 7 高血压急症的理解 在工作中 血压高低并不总代表是否真正危重部分临床HE HU并不表现为显著的血压升高 如 1 妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响 甚至危及生命 急诊临床处理过程中需要高度重视 2 并发急性肺水肿 主动脉夹层 心梗死或脑血管意外者 即使血压仅为中度升高 也应视为高血压急症若患者收缩压 SBP 220mmHg和 或 舒张压 DBP 140mmHg 则无论有无症状亦应视为高血压急症 8 9 10 高血压急症的临床评估 临床评估的方法询问病史体格检查实验室检查 目的鉴别 1 高血压 原发性 继发性 2 高血压急症 高血压亚急症 3 高血压急症危险度 临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况 10 高血压急症危险程度评估 针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三各方面 基础血压值 脏器的 受损 耐受性取决于自动调节的能力 自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大 急性血压升高的速度和持续时间 血压缓慢升高和 或持续时间短的严重性较小 反之则较为严重 影响短期预后的脏器受损的表现 肺水肿 胸痛 视觉敏感度下降 抽搐及神经系统功能障碍等 11 高血压急症风险评估临床思路 12 13 高血压急症治疗的最终目标是减少脏器功能受损降压目标不是使血压正常 而是渐进地将血压调控至不太高的水平 最大程度地防止或减轻心 脑 肾等靶器官损害 正常情况下 血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流 心 脑 肾等 例如 当平均动脉压 MAP 舒张压 1 3脉压 低于60mmHg或高达120mmHg 脑血流量可被调节在正常范围内 14 高血压急症的处理流程 1 及时准确评估病情风险如果怀疑高血压急症 当进行全面的临床评估时 应对患者进行及时处理而不应延误 一旦诊断高血压急症应在数分钟至数小时内积极降低血压 高血压急症积极降压的同时 应及时准确评估病情风险 查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位2 把握血压控制节奏和降压目标3 急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官 避免靶器官进行性损害 把握血压控制节奏和降压目标 降压治疗第一目标 30 60min降至安全水平依据 基础血压水平 合并的靶器官损害程度目标 1 2小时内平均动脉压下降不超过25 近期血压升高值的2 3 重视血压自身调节的重要性 防止组织灌注不足和 或梗死特殊情况 缺血性脑卒中 主动脉夹层 例外降压治疗第二目标在达到第一目标后 应放慢降压速度加用口服降压药 逐步减慢静脉给药的速度在后续的2 6h内将血压降至约160 100 110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定 在以后24 48小时逐步降低血压达到正常水平 16 高血压急症降压治疗的降压方式 17 迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药 注射泵或静脉滴注 无创性血压监测或测量血压情况允许 及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现 应适当调整降压幅度合理降压 药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应少心率 心输出量和脑血流量影响小 高血压急症降压治疗的注意事项 通常需静脉给药 静脉外给药起效慢且不易于调整避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗 吸氧 卧床休息 心理护理 环境安静 监测生命体征 维持水 电解质平衡 防治并发症等治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药 除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活 外周血管阻力明显升高 患者体内循环血容量减少 强力利尿是危险的 18 高血压急症常用药物 硝普钠Nitroprusside静脉点滴0 5 10 g kg min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5 100 g min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12 5 25mg 次静脉点滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0 5 6 g kg min5 15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100 300 g kg min1 2min起效负荷量 500 g kg min维持量 300 g kg min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1 0g 次 加液体20ml缓注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸镁10mlim 静脉点滴10 硫酸镁10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20 80mg 次 19 20 高血压急症诊治流程图 21 1 去除可纠正原因或诱因2 定期评估靶器官 避免靶器官进行性损害血压达到目标值 且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠使用保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功能变化 急性期的后续管理 21 22 血压处理原则 高血压脑病是排除性诊断 需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血 在高血压脑病患者 降压治疗应当立刻进行 以避免进一步的神经功能恶化 治疗紧急度 4h降压目标 在2 4h内将DBP降至100 110mmHg 或将DBP降低10 15mmHg 高血压脑病患者的血压管理 23 推荐药物 拉贝洛尔 尼卡地平和艾司洛尔是优选药物 注意事项 应避免应用硝普钠和肼苯达嗪 虽然尼莫地平可预防迟发性缺血性神经缺陷 但急性高血压并非治疗适应症 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 高血压脑病患者的血压管理 24 血压处理原则 如果存在ICP升高的体征 应在治疗起始24小时内将MAP维持在130mmHg SBP 180mmHg 在颅内压不升高的患者 可在症状起始24小时内将MAP维持在 110mmHg 或SBP 160mmHg 近来急性脑出血的临床研究表明 脑实质出血起始6小时内早期强化降压能够良好耐受 且能够降低血肿体积 这些研究的目标血压为140mmHg 并使用常规的静脉用降压药物 目标收缩压维持超过7天 脑实质出血患者的血压管理 25 脑实质出血患者的血压管理 推荐药物 一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平 注意事项 硝普钠降低脑血流量且增加颅内压 故不推荐用于神经系统急症 如果患者无颅内压升高的证据 二线药物可使用硝普钠 但如存在颅内压升高或可疑升高 则硝普钠为禁忌 肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 非诺多泮 初始剂量常为0 1 0 3ug kg min 根据降压每15min增加O 05 0 1ug kg min 最大剂量1 6ug kg min 4 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 26 缺血性卒中患者的血压管理 血压处理原则 卒中后血压升高可能是由于应激 膀胱充盈 疼痛 先前存在的高血压 对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致 当患者转移至安静的房间 膀胱排空 疼痛被控制或者患者休息后 血压常会自行下降 此外 降低颅内压也可能致血压下降 MAP降低过快或幅度过大可降低脑灌注压 并理论上可加重脑损伤 缺血性脑卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒中患者 和其他高血压急症类型相比 急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎 如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg 可密切观察 并不直接干预血压 除非 同时伴有其他的靶器官损害 如主动脉夹层 肾功能衰竭或急性心梗 患者准备接受溶栓治疗 可将收缩压降低至185mmHg和舒张压降低至110mmHg以下 在溶栓后24小时内 收缩压应维持在SBP 180mmHg 舒张压应持续 105mmHg 如果同时伴有颅内出血 降压目标为收缩压在140 160mmHg之间和 或平均动脉压 MAP 在130mmHg 且同时脑灌注压维持在70mmHg以上 另MAP不应低于110mmHg 27 缺血性卒中患者的血压管理 推荐药物 一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平 如收缩压高于220mmHg或舒张压在121 140mmHg 可选用拉贝洛尔和尼卡地平 并在24小时内将血压降低10 15 如舒张压在140mmHg以上 可选择使用硝普钠 并在超过24小时的时间内降低10 15 缺血性卒中患者 如伴有合并靶器官损害如急性心肌梗死 主动脉夹层 高血压脑病 急性肾衰竭和急性肺水肿 或血压严重升高的患者 临床医生很难处理 最好使用拉贝洛尔或尼卡地平 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 28 蛛网膜下腔出血患者的血压管理 血压处理原则 动脉瘤性SAH患者一般在MAP 130mmHg时开始降压 在降压之前 应进行镇痛和镇静 并重新评估 除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛 则应将收缩压维持在SBP 160mmHg 可口服尼莫地平用于动脉瘤性SAH 以避免迟发性缺血性神经功能缺陷 推荐药物 优选药物为拉贝洛尔 尼卡地平和艾司洛尔 注意事项 应避免应用硝普钠和肼苯达嗪 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 3 艾司洛尔50 100ug kg min 推荐处方 29 急性冠脉综合征患者的血压管理 血压处理原则 急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血 如收缩压 160mmHg和 或舒张压 100mmHg应进行降压治疗 降压目标为基线血压降低20 30 注意血压高于 185 100mmHg为溶栓禁忌 治疗紧急度 1h 30 急性冠脉综合征患者的血压管理 推荐药物 急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂 可能需要多种药物 ACC AHA指南推荐 对于ST段升高的心梗 硝酸酯类和 受体阻滞剂为1类推荐 在症状逐渐加重的患者 钙拮抗剂为 a推荐 在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中 几种药物均为1类推荐 硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物 可用药直至缺血症状平息或舒张压 100mmHg 对于持续的缺血症状 指南推荐 受体阻滞剂 如果需要 可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂 如果患者有左心室功能不全 心力衰竭或糖尿病 初次治疗后症状仍存在 则推荐ACEI 1 艾司洛尔 50 100ug kg min 和硝酸甘油 50 100ug kg min 2 硝酸甘油 50 100ug kg min 3 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 推荐处方 31 急性心力衰竭 肺水肿患者的血压管理 血压处理原则 急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则 血压控制并非正常化 而应比正常血压降低30mmHg 推荐药物 包括硝酸酯类 硝普钠 奈西立肽为优选药物欧洲心脏协会 ESC 推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物 1类 B级 硝普钠 扩张静脉和动脉 降低前后负荷 或静脉ACEI为二线选择 收缩压 140mmHg的患者可使用血管扩张剂 和利尿剂 若同时伴有肺水肿 应当使用袢利尿剂 如呋塞米 或吗啡等 如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制 ESC推荐使用钙拮抗剂 治疗紧急度 1h 1 硝酸甘油 50 100ug kg min 和呋塞米 初始剂量40 80mg 根据降压反应增加剂量2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 3 呋塞米 初始剂量40 80mg 根据降压反应增加剂量 推荐处方 32 血压处理原则 主动脉夹层患者需要更紧急 快速的降压 一旦疑诊主动脉夹层 必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平 患者常有慢性高血压的病史 故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100 120mmHg 心率60 80次 min 由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层 StanfordA 是一项外科急诊 这些患者高血压的治疗需考虑外科需求 治疗紧急度15 30min 主动脉夹层患者的血压管理 33 主动脉夹层患者的血压管理 推荐药物 ESC推荐联合使用麻醉镇痛药 静脉 受体阻滞剂和血管扩张剂等使目标收缩压控制在100 120mmHg 如使用吗啡进行镇痛 受体阻滞剂如艾司洛尔 拉贝洛尔 美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等 维拉帕米和地尔硫卓可作为 受体阻滞剂不能耐受时的备选药物 34 注意事项 由于硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化内膜瓣部位的剪应力 故需联合 受体阻滞剂使用 但如存在主动脉瓣膜性返流或可疑的心脏填塞 应避免使用 受体阻滞剂 主动脉夹层患者的血压管理 推荐处方 1 拉贝洛尔 每10分钟缓慢静脉注射20mg 依据降压需要调整速度 总剂量不超过300mg 也可以0 5 2 4mg min速率静脉滴注 或艾司洛尔50 100ug kg min 2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 35 血压处理原则 慢性肾功能不全患者中血压控制目标为130 80mmHg 这些患者高血压的治疗应使用ACEI 特别是血透患者 但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平 故ACEI应当谨慎使用 关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏 目前没有特定指南进行阐述 治疗紧急度 24 48h降压目标 降至正常 推荐药物 高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮 肾功能损害患者的血压管理 1 非诺多泮 初始剂量常为0 1 0 3ug kg min 根据降压每15min增加O 05 0 1ug kg min 最大剂量1 6ug kg min 2 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 推荐处方 36 围手术期高血压的处理 血压处理原则 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因 如疼痛 低氧血症 高碳酸血症 憋尿 血容量过多 血容量过低 持续呕吐及焦虑等 去除诱因后血压仍高者 要降压处理 围手术期高血压的管理和受累靶器官的类型相对应 选择合适的降压药物前应考虑外科手术类型和手术过程容易受累的靶器官 如在冠脉搭桥患者 血压应当不降低心肌血液供应 神经外科手术不应升高患者的颅内压 降压目标 降低不超过基线血压的20 除非有潜在致命性的动脉出血风险 治疗紧急度 12h 推荐药物 硝普钠 尼卡地平 乌拉地尔 非诺多泮等 尼卡地平可能是比较好的选择 在心脏外科 其与和硝酸甘油相比 能够维持每搏输出量和心肌灌注 在颅内外科并发高血压时 拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压 同时二者均不增加颅内压 相反地 硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压 因此不适合这类手术 37 围手术期高血压的处理 1 尼卡地平 初始剂量5mg h 依据降压每15分钟增加2 5mg h 最大剂量15mg h 2 硝普钠 初始剂量常为0 3 0 5ug kg min 根据降压每15 20min增加O 5ug kg min 最大剂量10ug kg min 3 乌拉地尔 12 5 25mg稀释后静注 lO 15min后效果不明显可重复应用 静脉泵滴注初始速度为2mg min 依据降压需要调整速度 推荐处方 38 血压处理原则 降压目标是维持收缩压在130 150mmHg和舒张压在80 100mmHg 但没有任何试验支持这些建议的阈值 治疗应考虑到患者个体差异 任何患者均应监测胎心率 分娩前舒张压需保证在90mmHg以上 否则会增加胎儿死亡风险 推荐药物 一线治疗选择为拉贝洛尔 尼卡地平和肼苯达嗪 拉贝洛尔的剂量在产前不应超过800mg 24小时 如拉贝洛尔