医务人员手卫生规范（WS-T313-2019）

医务人员手卫生规范（WS/T313-2019）一、总则1.1目的与依据手卫生是医院感染防控中成本最低、效果最确切的单项措施。据WHO统计，规范执行手卫生可使医院感染率下降30%~50%。本规范依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《医院感染管理办法》（原卫生部令第48号）及《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）制定，用于统一全院手卫生的设施配置、操作流程、监测考核与异常处置，适用于全院所有医疗、护理、医技、后勤及外包服务人员，包括进修、实习、规培人员。1.2术语定义•手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。•洗手：用流动水和洗手液揉搓冲洗双手的过程。•卫生手消毒：用含醇类速干手消毒剂揉搓双手，减少手部暂居菌的过程。•外科手消毒：外科手术前用流动水和洗手液洗手，再用外科手消毒剂清除或杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程。•手卫生依从率：实际执行手卫生时机数÷应执行手卫生时机数×100%。•常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械摩擦清除，一般不致病。•暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物，是医院感染的主要病原来源。二、手卫生设施配置2.1配置要求手卫生设施是手卫生执行的物质前提，设施不到位而单纯考核个人依从性属管理错位。各科室按下列标准配置，感控科每季度核查一次：场所配置内容数量标准每间病房洗手池、洗手液、干手纸、速干手消毒剂感染高风险科室（ICU、NICU、烧伤、移植、血液病）病房应每床配备速干手消毒剂；普通病房每间至少1套治疗室、换药室洗手池、洗手液、干手纸、速干手消毒剂每间各1套手术室（刷手池）感应式或脚踏式水龙头、外科手消毒剂、无菌刷、计时装置每间手术间对应刷手池水龙头数不少于手术间内最高手术台数ICU、NICU、血透室洗手池每床单元设置1个洗手池，间距不影响操作公共区域（病区走廊、电梯口、护士站）速干手消毒剂每2个病室之间走廊设1个壁挂式，护士站、治疗车每车1瓶2.2设施管理细则1.速干手消毒剂应符合GB27952要求，出液量每次1.5~3mL（按压1~2次），开封后有效期按产品标注执行，无标注的启用后28天内用完。2.洗手池水龙头必须采用非手触式（感应、肘碰、脚踏）；严禁使用手拧式水龙头——洗后用手关闭龙头会二次污染双手，使洗手失效。3.干手必须使用干手纸或一次性毛巾；严禁使用公用毛巾（反复潮湿的织物是细菌增殖载体，干手过程即再污染过程）；不得使用高温烘手器（气流吹动可将水龙头周边含菌气溶胶扩散至手部）。4.洗手液使用一次性封闭式容器；容器内洗手液不得随意补充混装，补充时必须将容器彻底清洗消毒干燥后进行——直添式补液已被证实可导致容器内铜绿假单胞菌等污染，成为感染暴发源头。5.感控科每月抽查1次各病区手卫生设施完好率，目标≥95%；发现空瓶、失效、损坏的，责任科室24小时内补齐或报修。三、手卫生指征与选择3.1手卫生五个时刻（WHO五时刻）医务人员在下列五个时刻必须执行手卫生：1.接触患者前；2.清洁、无菌操作前；3.接触患者血液、体液后；4.接触患者后；5.接触患者周围环境后。3.2洗手与卫生手消毒的选择选择逻辑：速干手消毒剂作用快速（揉搓20~30秒即干）、无需水池、对暂居菌杀灭率≥99.9%，故日常首选；但下列情况速干剂无效或不适用，必须用流动水洗手：1.手部有可见污染物（血液、体液、分泌物、污垢）——有机物屏障会使醇类消毒剂失效，必须先冲净污染物；2.接触艰难梭菌、隐孢子虫、诺如病毒感染患者及其环境后——速干剂对芽孢及无包膜病毒效果差，必须流动水加洗手液机械冲洗；3.如厕后、进食前；4.接触对醇类敏感物表面或器械前。3.3不得戴手套替代手卫生戴手套不能替代手卫生。摘手套后必须执行手卫生——乳胶/丁腈手套存在肉眼不可见的微渗漏（据研究渗漏率可达4%~63%），且摘手套过程手部可被外表面污染。四、手卫生操作方法4.1洗手流程（七步洗手法）全过程40~60秒，其中揉搓不少于15秒。每步揉搓的目的是利用机械摩擦清除表面暂居菌，指尖、指缝、拇指是污染最重且最常漏洗的部位——漏洗任一部位即等于整体洗手的完整性失效。1.流动水湿润双手，取洗手液于掌心；2.掌心相对，手指并拢，相互揉搓；3.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；4.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；7.五个手指尖并拢在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；8.流动水冲净，干手纸干手，用干手纸关闭水龙头。4.2卫生手消毒流程取速干手消毒剂1.5~3mL于掌心，按七步揉搓方法揉搓至双手干燥，全程20~30秒。揉搓必须覆盖双手全部皮肤直至完全干燥——在未干前接触物品或戴手套会使消毒失效并影响手套完整性。4.3外科手消毒流程外科手消毒的目的是清除暂居菌并压低常居菌密度至手术手套微渗漏时也不足以导致切口感染的水平，必须严格区分「先洗手」与「后消毒」两个阶段：1.洗手阶段：修剪指甲，指甲长度不超过指尖，不戴人造指甲及指饰；湿润双手、前臂至上臂下1/3，取洗手液按七步法揉搓双手及前臂，流动水冲净；全程2~6分钟（按产品说明书执行）。用无菌巾/巾彻底干燥，顺序为手→腕→前臂→肘部，擦过肘部的巾面不得再擦手部（由洁到污单向擦拭）。2.消毒阶段：取外科手消毒剂按产品说明揉搓双手、前臂至上臂下1/3，直至干燥后方可穿手术衣、戴无菌手套。3.连台手术时，手套未破损且手术未污染者，仅重复消毒阶段（免洗手消毒剂，按说明书时长）；手套破损、术中有污染或接台为感染手术者，必须重新执行完整两阶段流程。五、手卫生监测与考核5.1依从性监测1.感控专职人员与科室感控护士（兼职监测员）按《手卫生依从性观察表》（附件A）进行现场观察，每科室每月观察不少于20个时机或30分钟连续观察，观察时段覆盖白班、夜班、节假日。2.全院手卫生依从率目标≥75%（重点部门≥80%），正确率目标≥95%；达不到的科室，连续2个月低于目标者启动约谈与整改追踪（见5.3）。3.观察采用隐蔽原则，只记录时机与执行结果，不现场纠正，避免霍桑效应导致数据失真。5.2卫生学监测1.手消毒效果监测频次：每季度对重点部门（ICU、手术室、血透室、新生儿科、烧伤科等）进行手卫生效果监测，普通科室每半年1次；怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，随时监测。2.采样方法与判定标准：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，采样面积按30 cm2计算。判定标准：卫生手消毒后菌落总数≤3.监测不合格的处置：72小时内查找原因（消毒剂浓度/有效期、手法漏洗、手部皮肤破损、手套污染），重新培训后复测，复测仍不合格者暂停该人员涉及无菌操作的岗位工作，直至复测合格。5.3PDCA闭环管理•计划：感控科每年1月制定年度手卫生促进方案，明确各科室依从率基线、目标值与培训计划。•执行：科室按方案落实培训（新入职人员岗前培训1学时并考核，全员每年复训1次）、设施维护与现场督导。•检查：每月汇总依从率、正确率、设施完好率、监测合格率四项指标，感控例会通报排名。•改进：连续2个月不达标的科室，科室提交根因分析（RCA），感控科在1周内确认整改措施，第3个月验证效果；连续3个月不达标的，纳入科室绩效考核并与护士长/科主任年度考核挂钩。六、特殊情形处理6.1手部皮肤问题1.手部有破损时，接触患者必须戴手套，摘手套后执行手卫生；大面积破损或渗出性皮肤病者应调离接触患者的高风险岗位直至愈合。2.频繁使用醇类速干剂导致皮肤干燥皲裂者，推荐使用含甘油等护肤成分的速干剂，下班后使用润肤霜；严禁上班期间使用含凡士林为主的油腻护手霜——脂类残留会削弱手消毒效果并增加手套穿孔风险。6.2醇类速干手消毒剂使用安全1.速干手消毒剂含60%~80%乙醇，属易燃品：揉搓后双手未干前严禁接触明火、氧气瓶阀、电刀——未干的醇蒸气遇电刀火花可致手部闪燃。2.大容积（>500mL）速干剂存放远离热源；病区储备量不超过1周用量。3.对醇类过敏者改用其他成分免洗手消毒剂（按产品说明书时长执行，一般延长至40~60秒）。七、培训与责任1.培训矩阵：新入职（含实习、规培、外包保洁）岗前手卫生培训考核合格后方可上岗；在职人员每年复训1次；保洁、护工等外包人员由科室感控护士每月现场示范指导1次。2.责任划分：科主任/护士长为科室手卫生第一责任人，负责设施配置与本科室依从率；感控科负责监测、培训、通报与整改验证；后勤保障部门负责洗手池、水龙头维修（报修后48小时内响应）。八、附件附件A：手卫生依从性观察表（样表）序号观察时间科室观察对象手卫生时机（五时刻勾选）是否执行（是/否）方法正确（是/否）备注109:15内一科张某某接触患者前否—209:22内一科李某某无菌操作前是是3（观察对象以工号或姓氏记录，观察员每场次填一张表，月末汇总计算依从率与正确率。）附件B：手卫生监测记录表（样表）监测日期科室被监测人消毒类型（卫生/外科）菌落总数（CFU/cm²）判定（合格/不合格）采样人复测结果附件C：科室手卫生月度自查表检查项目标准检查方法结果（符合/不符合）整改时限速干手消毒剂在效期内、出液正常100%完好逐瓶按压测试24小时内洗手液容器无直添混装、无污染无浑浊、异味目视、开封记录核查即改水龙头非手触式、功能正常100%逐