27例嗜酸粒细胞性胃肠炎临床诊治分析.pdf

通讯作者 谭诗云 E2mail tanshiyun medmail com cn 27例嗜酸粒细胞性胃肠炎临床诊治分析 谢聪颖 谭诗云 张 军 黄平晓 武汉大学人民医院消化科 湖北 武汉430060 摘要 目的 探讨嗜酸粒细胞性胃肠炎 eosinophilic gastroenteritis EG 临床表现 内镜 病理特点及诊治方法 方法 回顾性分 析我院2003年1月 2008年9月的27例住院EG患者的临床资料 对其临床分型及诊治方法进行分析 结果 本组27例EG中 黏膜型17例 浆膜型4例 黏膜浆膜混合型5例及黏膜肌层混合型1例 85 19 的患者以腹痛为首发症状 内镜检查病变多分布 在胃窦 十二指肠降部和回盲部 活体组织病理学检查或腹水细胞学发现大量嗜酸粒细胞浸润 予以糖皮质激素或抗组胺类药 物 腹痛症状均在1周内缓解 结论 EG主要发生于20 50岁青中年患者 以黏膜型最常见 多以腹痛为主要症状且常规镇痛药 物疗效不佳 内镜活体组织病理学检查或腹水细胞学检查有助于明确诊断 糖皮质激素治疗疗效显著 关键词 嗜酸粒细胞性胃肠炎 腹痛 内镜 中图分类号 R573 3 文献标识码 A 文章编号 1006 5709 2010 03 0258 03 收稿日期 2009208227 D iagnosis and treatment of 27 patients with eosinophilic gastroenteritis XIE Congying TAN Shiyun ZHANG Jun HUANG Pingxiao Department of Gastroenterology Renmin Hospital ofWuhan University Wuhan 430060 China Abstract Objective To investigate the clinical endoscopic and pathological characteristics diagnosis and therapy of eosinophilic gastroenteritis EG M ethods The clinical data of 27 patients with EG in our hospital from January 2003 to September 2008 were analyzed retrospectively in clinical types diagnosis and treatment Results There were 17 mucosal EG 4 serosal EG and 6 combination EG The major clinic sign of 85 19 patients was abdominal pain The lesions in endoscopyweremostly located at antrum descending partof duodenum and ileocecal junction A lotof e2 osinophilic cellswere found by biopsy under endoscope or cytological examination of ascites The abdominal pain could be relieved in a week after treatmentwith steroid or antihistamines Conclusion EGmainly occurs in youth aged 20 50 years old The most common type ismucosal type of EG Abdominal pain can not be treated by conventional analge2 sics Biopsy under endoscopy or cytological examination of ascites is necessary to the diagnosis Patients with EG well respond to therapy with steroid Key words Eosinophilic gastroenteritis Abdominal pain Endoscopy 嗜酸粒细胞性胃肠炎 eosinophilic gastroenteritis EG 是一种以胃肠道中嗜酸粒细胞浸润 偶可累及食 管 肝脏和胆道的少见病 以往资料显示 每10万例 住院病人中仅有1例EG 但近年来 该病的相关报道 呈上升趋势 现将2003年1月 2008年9月我院消 化内科诊治的27例EG患者进行回顾性分析 重点探 讨EG的临床表现 内镜及病理特征 加强临床医生对 EG的认识 以期提高对此病的诊治水平 1 资料与方法 1 1 一般资料 27例患者中男14例 女13例 年龄 15 65岁 平均32 8岁 50岁25例 92 59 病 程1天 5年 1 2 诊断标准及分型 存在胃肠道症状 组织 活检病理显示从食管到直肠的胃肠道有1个或1个以 上部位的嗜酸粒细胞浸润 除外寄生虫感染和胃肠 道以嗜酸粒细胞增多为特征的疾病 如自身免疫功能 紊乱 炎症性肠病 嗜酸粒细胞增多症等 1 EG分 型 按嗜酸粒细胞浸润深度分型 包括 黏膜型 主 要累及胃肠黏膜 病人可有过敏性病史及较高的IgE 浓度 其临床表现为胃肠道蛋白丢失 贫血 吸收不良 体重下降及腹泻等 肌层型 主要累及肌层 其临床 表现为梗阻 偶有胃肠道出血和瘘管形成 浆膜型 主要累及浆膜 其临床表现为腹痛 常伴有腹膜炎 腹 水和腺体病 以上三型可单独或混合存在 2 结果 2 1 临床表现 27例嗜酸粒细胞性胃肠炎患者中黏 膜型17例 浆膜型4例 黏膜浆膜混合型5例 黏膜肌 层型混合型1例 2 1 1 发病诱因及相关病史 发病前有明显食物 海 鲜 羊肉 皮蛋等 诱因6例 22 22 有青霉素 头 孢类 甲硝唑等抗生素过敏史6例 22 22 有支气 管哮喘病史1例 3 70 有血吸虫感染病史1例 3 70 不明原因者13例 48 15 2 1 2 主要症状和体征 以腹痛为首发症状23例 852 胃肠病学和肝病学杂志 2010年3月第19卷第3期 Chin J Gastroenterol Hepatol Mar 2010 Vol 19 No 3 85 19 疼痛部位 以中上腹部或脐周为主 可为 间断发作 亦可持续性发作 阵发性加剧 疼痛性质 绞痛9例 39 13 钝痛8例 34 78 胀痛6例 26 09 其他症状 黑便1例 3 70 腹胀1例 3 70 腹泻2例 7 41 及恶心呕吐 烧灼感 乏 力及体重下降等 腹部体格检查 腹部压痛12例 44 44 其中上腹部压痛8例 脐周压痛 4例 移 动性浊音可疑阳性或阳性2例 7 41 同时存在以 上两 种 体 征6例 22 22 无 阳 性 体 征7例 25 93 双下肢轻到中度浮肿3例 11 11 贫 血貌1例 3 70 2 2 内镜及病理检查 25例胃镜检查结果 患者胃 窦 十二指肠降部或十二指肠全段可见充血 水肿及散 在点状或斑片状糜烂 见图1 其中1例十二指肠部 分黏膜粗糙呈结节状 1例胃窦可见局灶性隆起 25 例均接受胃肠黏膜活检病理检查 20例胃窦和 或 十 二指肠黏膜固有层和 或 黏膜肌层可见大量嗜酸粒 细胞浸润 见图 2 5例病理检查仅提示慢性炎症 未见嗜酸粒细胞浸润 其中1例是在症状明显缓解期 行胃镜和活体组织病理检查 12例接受结肠镜检查 其中10例已行胃镜检查 结果显示8例可见升结肠 盲肠 回盲部 回肠末端和直肠黏膜充血水肿 散在点 状糜烂灶或黏膜呈颗粒样增生 活检病理均可见黏膜 层大量嗜酸粒细胞 图1 黏膜型EG胃镜检查 十二指肠降部散在斑片状糜烂灶 图2 活组织病理检查 黏膜固有层内见大量嗜酸粒细胞浸润 Fig 1 An endoscopic i mage of mucosal EG demonstrates focal erosions in descendant duodenum Fig 2 The m icroscopic finding of histological speci men showed marked eosinophilic infiltration in lam ina propria of duodenalmucosa 2 3 其他检查 2 3 1 27例患者血常规 白细胞 4 9 30 4 10 9 L 平均11 9 10 9 L 嗜酸粒细胞百分数6 31 72 3 平均25 3 其所占百分数在30 以上有9 例 嗜酸粒细胞绝对值计数 0 38 18 6 10 9 L 平 均3 3 10 9 L 1例男性患者血红蛋白波动在84 91 g L 大便常规 均未见虫卵 6例大便潜血阳性 本 组病例中2例患者血沉增快 其中1例血沉高达48 mm h 1例C2 反应蛋白升高12 83 mg L 3例肝功能 ALT及AST均轻度升高 3例血清白蛋白及总蛋白下 降 其中1例总蛋白为51 3 g L 白蛋白为25 7 g L 2 例出现电解质紊乱 寄生虫全套 血吸虫 肺吸虫及 旋毛虫 及肿瘤标志物均为阴性 2 3 2 腹水检查 9例腹水型中有8例行腹水检查 1 例在超声探视下仅为少量腹水 未能行腹腔检查 腹 水外观 1例为血性 2例为淡黄色 5例为浑浊黄色 比重均在1 020以上 腹水生化 Rivalta试验均为阳 性 蛋白定量在27 45 2 g L 腹水细胞学 离心涂片 均可见大量嗜酸粒细胞 未见癌细胞 腹水常规和生 化均提示为渗出液 2 3 3 骨髓细胞学检查 9例嗜酸粒细胞百分数在 30 以上者有3例进行了骨髓穿刺检查 表现为有核 细胞增生活跃 其中嗜酸粒细胞占粒细胞系42 58 以成熟嗜酸性粒细胞增高为主 2 3 4 其他影像学检查 17例行腹部超声检查 9例 发现腹腔积液 5例行消化道钡餐检查 诊断为胃窦 炎及小肠黏膜普遍增粗 激惹3例 无明显异常2例 4例行腹部平片检查 3例未见膈下游离气体及液气 平 1例中上腹可见多个呈阶梯状分布宽大液气平面 2 4 疗效及转归 本组病例中4例轻症患者仅给予 调整饮食和支持对症处理后症状缓解 4例给予息斯 敏 赛康啶等抗过敏药口服 症状均在4 7 d缓解 19例接受糖皮质激素治疗 其中12例口服强的松 片 剂量为10 40 mg d 其余7例先行地塞米松每 天5 10 mg静脉滴注1 5 d 症状缓解后4例改用口 服强的松片治疗 1例改用扑尔敏片口服 2例改用色 甘酸口服 23例腹痛均在1周内明显缓解 9例腹水 5 37 d消失 在确诊前 4例使用65422 解痉灵或双 氯芬酸钠栓止痛效果不佳 后加用强痛定100 mg或杜 冷丁100 mg镇痛 但仅能短暂镇痛 952 胃肠病学和肝病学杂志 2010年3月第19卷第3期 Chin J Gastroenterol Hepatol Mar 2010 Vol 19 No 3 17例在治疗后的2 37 d复查血常规 嗜酸粒细 胞百分数和绝对值均有所下降 其中9例嗜酸粒细胞 百分数降至5 内 症状消失 2例复发再次使用糖皮 质激素或抗过敏药仍有效 其中1例黏膜肌层混合型 患者既往有心脏疾患 在第2次复发时并发肠梗阻 并 引起室性心律失常 患者及家属放弃治疗 3 讨论 自1937年Kaijser首次报告了3例EG病以来 EG病因及发病机制至今尚未明确 目前有研究认为 EG很有可能是发病机制不尽相同的一组疾病 包括 嗜酸性食管炎 嗜酸性胃炎 嗜酸性小肠结肠炎及嗜酸 性直肠炎 2 此病发病高峰年龄为 20 50岁 3 男 女比例约为2 1 本组25例患者发病年龄在50岁以 下 男女比例约为1 1 可能与样本数不足有关 1995年Kelly与coworkers最先发现食物变态反 应和EG关系密切 研究报道EG患者中约50 70 有过敏性疾病史 4 本组 27例患者中13例有明 显过敏性疾病史 略低于上述文献报道 这可能与部 分医生对仔细询问过敏史不够重视有关 根据嗜酸粒 细胞浸润部位 范围和程度不同 EG临床表现不同 多以腹痛为首发症状 但发病规律 疼痛部位和性质无 特异性 同时可伴有恶心 呕吐 腹胀 腹泻或体重下 降 贫血 消化道出血及肠梗阻等表现 本组病例中有 23例患者以腹痛为首发症状 主要以中上腹部和脐周 为主 可为绞痛 钝痛或胀痛 持续性发作或阵发性发 作 给予H2受体阻滞剂 质子泵抑制及解痉药均不能 缓解 曾有1例患者需给予杜冷丁才能短暂缓解 因 此对于某些严重腹痛 患者在排除胰腺疾病和急腹症 时 要考虑此病可能 国外研究报道嗜酸粒细胞百分数可高达70 5 此外 嗜酸粒细胞计数可随病情变化而波动 但不能作 为诊断EG的必要条件 本组病例嗜酸粒细胞均不同 程度升高 仅1例高达72 3 给予激素 抗过敏药 或剔除过敏食物等治疗后 17例复查血常规患者中有 9例1周内嗜酸粒细胞计数恢复正常 同时患者症状 亦明显减轻或消失 25 患者血沉可增快 6 本组中 仅有2例 对诊断此病缺乏特异性 内镜检查病变多分布于胃窦 十二指肠 回肠末端 和回盲部 黏膜型EG患者内镜下常有异常征象 如 胃肠黏膜充血 局限性糜烂或溃疡 可覆白苔 皱襞增 厚等 2 对病变多点取活检 可见黏膜有局灶性或弥 漫性嗜酸粒细胞浸润 肌层型内镜下可见胃肠壁僵 硬 呈结节状 若病变累及浆膜层 还可行腹水细胞学 检查或浆膜活检 均可见大量嗜酸粒细胞 本组以黏 膜型最为多见 约占66 67 18 27 内镜下表现符 合上述特点 9例累及浆膜者腹水外观以浑浊黄色多 见 均为渗出液 离心涂片后可见大量嗜酸粒细胞 本病若能及时诊断和治疗 一般预后良好 偶尔也 有因EG死亡病例 临床上主要以内科治疗为主 如 采取特殊饮食 糖皮质激素 肥大细胞抑制剂 抗组胺 类及白三烯受体拮抗剂 若合并有梗阻 需行外科手 术治疗 30 病例停药后可复发 再次给予糖皮质激 素治疗仍然有效 本组4例予以限制饮食 患者病情 在1周内均好转 但对于重症EG或者自发病例 仍 需以糖皮质激素治疗为主 本组19例予以强的松口 服或地塞米松静脉治疗 症状均迅速缓解 这与糖皮 质激素能有效抑制嗜酸粒细胞活化趋化因子 I L23 I L2 5及G M2CSF有关 对于不同类型EG 激素具体用量 和疗程 国内外尚无统一标准 Siewert等 7 建议使用 口服激素剂量20 40 mg d治疗8周后逐渐减量 可 有效减轻激素治疗的副反应 本组病例口服激素剂量 在10 40 mg d 疗程根据病情而定 最长疗程为7 周 4例仅予以抗组胺类药物治疗亦取得满意疗效 这进一步提示肥大细胞与EG的发病有关 随访13 例中仅1例预后差 综上所述 EG是一种自限性变态反应性疾病 临床上以腹痛为主 伴有外周血嗜酸粒细胞增多 同时 在对症过程中使用常规镇痛药物疗效不佳者 应考虑 本病 内镜活检病理检查及腹水检查发现嗜酸粒细胞 浸润 有助于此病诊断 对于少数嗜酸粒细胞不高者 能否采取糖皮质激素或抗组胺类药物进行试验性治疗 有待进一步临床论证 参考文献 1 TalleyNJ Shorter RG Philips SF et al Eosinophilic gastroenteritis a clinicpathological study of patientswith disease of the mucosa mus2 cle layer and subserosal tissues J Gut 1990 31 1 54258 2 Khan S Eosinophilic gastroenteritis J Best PractResClin Gastroen2 terol 2005 19 2 1772198 3 Mueller S Classification of eosinophilic gastrointestinal diseases J Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008 22 3 4252440 4 Pratt CA De