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附件3：编号：水工金属结构防腐蚀专业施工能力证书申 请 书 企业名称： （盖章） 填报日期： 水利部产品质量监督总站 制9说 明1、封面“编号”项由水利部产品质量监督总站统一填写。2、防腐蚀技术人员：指申请单位正式职工（含三年以上合同职工）。 3、机构设置：指企业与其防腐蚀施工单位的关系，例如：公司和下属分公司或工程处。如无下属单位者，不需填写。4、本申请书一式二份。企业名称 所在地址邮政编码法人代表注册资金经济性质联 系 人联系电话移动电话传 真电子信箱何时由何部门发放营业执照营业执照编 号防腐蚀技术人员数量高级： 中级： 初级：机 构 设 置主管部门或行业协会意见 （公章） 年 月 日检测机构意见审查组意见（签字）发证部门审批意见证书编号有 效 期备 注取得合格证书的防腐蚀质检员和操作工名单序号姓 名年龄性别岗 位/合格项目合格证号有效日期序号姓 名年龄性别岗 位/合格项目合格证号有效日期说明：岗位/合格项目栏填写时，质检员填写质检员，操作工填写考试合格的项目。 主要施工设备、工装、检测设备、仪器、量具明细表 序号名 称型号规格制造厂家出厂日期技术状态主要施工设备、工装、检测设备、仪器、量具明细表序号名 称型号规格制造厂家出厂日期技术状态水工金属结构防腐蚀施工业绩施工工程施工队伍及负责人产品名称工程量（m2）验收单位评 价见证资料水工金属结构防腐蚀施工业绩施工工
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