皮穿刺冷冻消融治疗肺癌程序与方法.doc

CT引导经皮穿刺肺癌氩氦刀消融术操作规程（建议稿）肺癌的发病率在城市中已上升为首位，到目前为止仍以手术切除为首选治疗手段，且疗效较为肯定，但由于各种原因，手术切除率相对较低，使相当一部分肺癌患者丧失手术治疗机会。上海肿瘤医院谢大业等于1973年5月始应用液氮冷冻治疗肺癌。到1985年共报告冷冻治疗原发性和转移性肺癌79例。该组病人均为中晚期病人，手术无法切除采用剖胸直视下冷冻。其中21例转移性肺癌中因两肺多发性转移共行剖胸手术，取得了一定的疗效，但液氮冷冻仅限于靠近肺、胸膜表浅的肿瘤，深部或较大的肿瘤冷冻范围不理想，目前较少应用。随着氩氦超低温手术系统的问世，氩氦超导冷冻肺癌是近二、三年才开展的新技术。美英学者多采用剖胸直视下术中B超导引插入冷冻法，冰球的形态大小，冷冻范围均较为直观且易于控制。肿瘤冷冻完整者其疗效类似手术切除，取得了较好疗效，。为了探索经皮穿刺靶向冷冻治疗肺癌，作者在总结了大量经皮肺穿刺活检或瘤内介入化疗的经验。于2000年3月14日，在CT定位引导下，施行了首例肺癌经皮穿刺靶向超导冷冻术取得了成功。目前国内各家医院已完成 150余例肺癌氩氦靶向治疗。均取得成功。下面对相关问题进行讨论：一、适应证1、 不能耐受手术切除的周围型肺癌；2、 手术探查不能切除的原发性肺癌；3、 累及叶支气管的中央型肺癌；4、 原发癌已较好控制或较为局限的转移性肺癌；5、 癌肿巨大，累及纵膈、心包，如无广泛转移者仍可行减瘤荷冷冻术；二、禁忌证1、 两肺弥漫型癌肿；2、 胸膜广泛转移伴大量胸水者；3、 肺门肿块，穿刺冷冻治疗有困难，术中、术后易合并呼吸衰竭或大出血者；4、 肺功能严重受损最大通气量（MMV）小于39或不能下床活动，静息时仍感气急者；5、 全身状况差，明显恶病质者及出血倾向者不能承受手术者。三、术前准备手术期指从确定手术治疗时起，至与此次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。在这一段时间内，有术前、术中、术后的诸多问题需处理，只有这些问题处理正确和完善，才有可能取得手术和治疗的成功。术前准备工作的好坏将直接影响术中和术后的恢复。故术前准备是围手术期中非常重要的环节，必须认真对待。肺癌经皮穿刺氩氦靶向冷冻术，对机体创伤轻微、但巨大癌肿由于冷冻范围大，冷冻时间长，对相应及邻近脏器的损伤和功能影响较大，术前做好充分准备十分重要。1、术前详细全面检查病人入院后，应仔细全面地询问病史、体检，对病情应有全面的了解，尤其对既往病史和伴发疾病应了解详细。同时全面检查血、尿、便常规，凝血酶元时间，血液生化，肝、肾功能，血气分析，脱落细胞检查，心电图，肺功能，B超，胸部X片，胸部CT（或MRI片），经上述检查诊断仍不够明确者，可行经皮肺穿刺活检。术前原则上应具有病理学诊断。全面评估各项检查结果，以及对机体机能的影响程度。如有重度肺气肿，明显的出血倾向，心肝肾功能重度损害者则不宜施术。对一些伴发疾病，如糖尿病、一般高血压、贫血、化疗后骨髓抑制、肺、肝、肾功能较差者，经合理的术前准备或术中、术后适当处理，只要手术指征明确，能平稳渡过围手术期均应积极争取手术。2、手术方案的设计及术前定位明确诊断并肯定为手术适应证者，应进行术前讨论，讨论中应有放射、CT科室医师参与，以充分了解、明确影像资料中所显示的肿瘤及周围组织结构的三维立体解剖关系。初步讨论制订一合理、完整的冷冻手术方案，并制订出术中、术后可能发生并发症的应对措施。在此基础上手术前一天行CT定位扫描，具体定位方法如下：依据肺CT平面图像和三维立体图像以及胸片所显示的肿瘤大小、形态及与周围脏器、组织结构的关系，经全面比较，仔细测算确定氩氦刀介入瘤体的层面以及在同一层面内介入氩氦刀的种类、数量和方位。并最终确定氩氦刀头端进入瘤体内的位点，也即通常所说的靶点。靶点原则上应选择在肿瘤边缘处。如肿瘤较大可多选用以3mm冷刀为主的多刀组合冷冻方案，周围情况允许时，选用5mm冷刀冷冻效果更好。设计原则要求多刀组合冷冻所形成的冰球应尽可能将瘤组织包容其内。冰球冷冻范围应大于肿瘤边缘1cm以上。确定瘤体内靶点后，应根据肋间走向情况确定体表皮肤穿刺进针点。进针点一般选择相应的肋间隙进入。皮肤穿刺点选择以手术操作方便，手术时体位适宜呼吸监测管理，穿刺针经过肺组织的路径最短为基本原则。靶点与体表进针点所连直线即为穿刺针、氩氦刀进入靶点所经过的路径。路径内应避开助间神经，主支气管、心包及肺内的大血管。所有设计的体表进针点和瘤内的靶点确定后，在CT定位片上分别测量显示出各点的进针方向、进针深度和进针角度。并根据CT定位片的坐标数据，在患者体表上分别测量确定穿刺进针点位置，在进针点皮肤上粘贴一金属或塑料标记，再次经CT扫描显示标记物所在的方位与设计要求一致时，则标记物所在点即为穿刺进针点。用龙胆紫和碘酒溶液在皮肤上着色做出标记，供术中参考。3、做好病人心理准备确定手术方案后，应简要向病人说明手术过程及对机体的影响和有关反应。以解除病人对手术的恐惧和不安，说明术前、术中、术后应注意的有关事项，术中应如何配合，建立医患之间的亲密信任关系，树立战胜疾病的信心。并对一些可能发生的并发症简要说明。对家属及单位术前谈话签字要耐心，实事求是地介绍病情，手术的必要性和手术方案，术中、术后可能发生的困难、并发症、危险性甚至死亡等有关问题，使他们领会到医生是认真负责、全面考虑问题的，从治疗结果好坏两个方面做准备。同时说明经皮氩氦靶向冷冻治疗也存在肿瘤残留的问题，可能需多次冷冻。使他们对手术有一全面的了解，从而避免发生不必要的医疗纠纷。四、术前用药1、肺癌病人多伴有肺不张，气管阻塞，易继发肺部感染，出现咳嗽、咳痰、气急等症状。术前应选用有效抗菌素控制感染。抗菌素使用应维持1-2周，直到感染控制。所选用的抗菌素应具备：有较强的杀菌能力。有广谱抗菌作用。有较高的组织渗透力。副作用小。价格合适的优点。常用的抗菌素有青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类及抗厌氧菌的药物。也可同时采用局部雾化吸入，稀化痰液，促进炎症吸收。肺部无明显感染者术前l2小时头孢三嗪10静脉推注或其他有效抗菌素术前l2小时一次给药。2、术前晚8时可适量使用镇静催眠类药物。如安定等。3、术前已知有某些并存病时，如高血压、糖尿病等，应给予对症的药物治疗，调理控制后手术。4、全身状况较差，伴有严重贫血、水、电解质紊乱、酸碱失衡及营养不良者，应予相应纠正后再手术。五、麻醉方式由于经皮肺穿刺氩氦靶向冷冻术，需在CT定位，实时监测下进行手术。所以麻醉方式的选择，应注意安全性、有效性，冷冻本身有止痛作用，故笔者多采用局部浸润麻醉。浸润阻滞范围包括皮肤、肋间神经、壁层胸膜，可用05利多卡因2040毫升。部分不合作病人，给予辅助性用药，如非那根50毫克，杜冷丁100毫克或安定10毫克肌注，均可满足手术需要，术中病人无疼痛不适症。为防止麻醉意外发生，术中应备好气管插管，吸痰管，吸引器以备抢救。术中持续吸氧，心电监护。手术当日晨禁食。六、手术方式病人术中所取体位可根据手术需要采用平卧位或俯卧位。所取体位以能满足手术需要为原则。同时应兼顾呼吸管理、监测方便。常现消毒手术野，铺无菌大单，检查所选用器械准备情况。0.5的利多卡因1040毫升于穿刺定位点行局部浸润阻滞麻醉。壁层胸膜应予浸润麻醉，以免穿刺胸膜时病人有疼痛反映。分别于穿刺点处切开皮肤0.5cm，用止血钳经切口扩张针道所通过的胸壁软组织，以利于扩张管及鞘顺利引入，依据术前CT定位片所提示的进针方向、进针角度、进针深度，在CT导引下，将穿刺针缓缓刺入肺肿瘤设计靶位，直到CT显示穿刺针留置瘤内的方位、深度满意为止。退出针芯，沿穿刺针孔插入导引钢丝，退出穿刺针。根据所选用氩氦刀的型号而选用相同规格的扩张管及导管鞘，并依据所确定的进针深度，精确地将扩张管、导管鞘，通过导引钢丝插入瘤内。退出导引钢丝及扩张管，导管鞘原位保留。沿鞘精确地将氩氦刀缓缓地插入瘤内。固定氩氦刀，将鞘退出35厘米以上（如使用1.47mm冷刀直接穿刺，则此步省略）。此时如整个冷冻过程仅需一把刀冷冻，则直接启动氩氦超低温手术系统冷冻。如同时需插入二把以上氩氦刀，则将已插入的氩氦刀暂时冷冻固定（STICK）。再将所需插入的氩氦刀按前述方法一插入瘤内设计靶位。检查、校对所插入氩氦刀的进入深度、角度无误，同时启动超低温手术系统所需冷冻的氩氦刀。如此可以确保多刀冷冻的同步性。否则其余氩氦刀介入有困难，不同步冷冻也影响冷冻效果。快速冷冻，屏幕立即显示温度下降的实时动态变化。冷冻一分钟内，温度下降达-100-145为正常范围，随着冷冻时间的延长，温度逐步下降并恒定在-120-150 区间内略有波动。一般冷冻时间为 1520分钟。停止冷冻后，启动加热系统，当温度上升至0左右重新启动超低温手术系统，实行第二循环冷冻，冷冻时间同首次循环。再次启动加热系统，当温度上升至+15左右，氩氦刀与冰球松动后即可退刀。温度不宜上升过高，自然复温效果好。肿瘤较大者，一次冷冻不能全部包容肿瘤组织，则退刀33.5cm后，再次冻融二循环，使肿瘤组织包容于冰球之内，理论上冰球应大于肿瘤边缘 1cm，冷冻效果较理想。否则瘤细胞残留较难避免，将直接影响冷冻效果及预后。氩氦刀退出后胸壁残留窦腔多无明显出血。如有少量渗血，压迫数分钟即可血止，窦道内填入明胶海绵条，以达止血和填充窦腔的目的。无菌纱布覆盖包扎创口。术毕常规行CT扫描，进一步了解冷冻效果及有无血、气胸，以利术后及时处理。整个手术过程中病人均处于清醒状态，术中有何不适均可及时反馈。以上介绍是肺癌经皮穿刺氩氦靶向治疗常规手术方法和程序。对每一个肺癌病人来说其肿瘤的部位、大小、三维立体形态以及周边关系的不同，其治疗方案也必然不同。因此必须强调适型治疗方案的个体化。每个病人必须有一套完整的手术设计方案。在一些特殊部位进针深度设计要求以毫米计算。手术成功的关键除治疗计划设计的合理、完善外，手术操作者的经验、操作的熟练程度及操作的精确性最为重要。 测温探针在肺癌经皮穿刺靶向治疗中可不做常规使用。但在一些特殊部位需严格控制冷冻范围，防止重要脏器冻伤也可以置入测温探针，以利于术中严格监控。其介入方法与氩氦刀介入方法相同。需在术前CT定位确定体表进入点、进入方向、角度及进入深度。术中穿刺也必须在CT导引下实施。测温探针的介入同样需要精确性，否则失去监测意义。测温探针的介入可有效地观察到肿瘤边缘的实时冷冻温度变化，从而可判断术中冷冻范围及效果。一般情况下，冰球边缘为0，肿瘤边缘冷冻温度达到-38以下时，细胞即可发生死亡。故测温探针应监测所界定的重要脏器不会冷冻损伤，有效避免术中、术后并发症的发生。七、术中监测及疗效评价术中监测包括血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征的监测和冷冻冰球大小的监测。肺癌经皮氩氦靶向冷冻术一般情况下对病人的血压、脉搏、体温影响不大，均可稳定在正常范围内，个别病人。心率略有减缓或增快，经对症处理可恢复正常。肿瘤巨大多刀冷冻范围大10cm时，冷冻时间长，部分病人可出现寒战，但体温下降不明显，多可维持在正常范围内。如出现寒战可适当辅以保温措施，热水袋置于腹股沟区或术后立即置于温暖的环境中，无条件的可使用电热毯等保温，寒战随手术结束数分钟至半小时内自行停止，无须特殊处理。术中冰球大小的监测，在CT导引下手术时因CT框架阻挡氩氦刀较难进入CT框内，故冷冻中监测困难。在X线电透数字化后处理系统导引下手术时，则冰球形态大小的监测以及手术全过程均可清晰显示。放在CT导引下手术，手术结束后进行CT扫描可初步观察到冷冻效果，影像学密度变化范围可作为术中疗效评价初步观察指标。术中疗效评价主要根据穿刺针及冷刀进入瘤内的方位即实际冷冻情况是否与设计冷冻范围相一致，冷冻范围能否覆盖全部肿瘤组织来决定。手术过程安全无大出血、呼吸循环衰竭等并发症是手术成功的基本条件。八、术后处理1、术后一般处理术后第一天平卧位，持续吸氧，床边心电监护，一级护理，测血压脉搏，严密监测生命体征变化及有无血、气胸发生。冷冻范围大者应注意保暖，观察伤口有无渗血，禁食6小时后改进半流质饮食。2、止血剂使用冷冻手术有止血作用为其特点，但冰球融化后，周围血管血栓尚未形成时，仍有部分血流存在，所以术后局部仍存在出血可能，应严密观察。但多数病人术后平稳，无咯血及大出血征，少数病人痰血增多，3-5日内可停止。故术后常规预防性使用止血剂1-3日。常用少量垂体后叶素，每日l2次静脉滴注，连续用药1-3日或常规剂量止血敏静滴l2日。3、抗菌素应用冷冻具有杀菌作用，多数学者认为术后无需使用抗菌素。但经皮靶向治疗后残存窦道与外界相通，术后细菌可通过此通道进入，易合并感染。冷冻后病灶周围细支气管肿胀阻塞痰液不易引流，局部也易感染。故笔者术后常现使用抗菌素3-5日，抗菌素可选用头孢类、青霉素类、氨基糖甙类，也可联合使用。术后常规检测尿常规、肾功能、电解质及血气分析。及时纠正水电解质、酸碱紊乱。尤其老年人其代偿能力较差，不可忽视。4、肿瘤的免疫治疗肿瘤细胞经低温冷冻损伤后，除失去其活力之外，还将形成一种特异性抗原。该抗原刺激机体产生特异性抗体，形成低温免疫反应。对消除残瘤和转移灶具有一定作用。大量试验研究和临床观察均已证实，经冷冻治疗后，尤其是经多次冷冻治疗后，残存的癌灶或转移灶有自行消失的现象。这种冷冻治疗肿瘤后，机体产生的特异免疫反应对肿瘤的控制和防止复发转移均有一定的临床意义。但并非对每一病例均能观察到这一特异免疫反应的临床效应。尤其对免疫状态低下的老年人，这一反应不甚明显。故冷冻术后适当辅以免疫增效剂，提高机体的免疫功能，增强肿瘤病人冷冻治疗后的特异免疫反应，从而达到控制残瘤增殖和转移的目的。笔者术后多用卡介苗100u肌注，每日一次，持续使用3周。胸腺肽100毫克，每日一次静滴，连续使用2周。有条件者也可使用白细胞介素一II皮下注射，持续使用3周。免疫治疗也可在病人入院后即实施。九、术后反应肺癌冷冻术后反应与冷冻范围大小有关。肿瘤小冷冻范围小者，术后一般无不良反应，术后恢复快，手术次日即可恢复正常饮食，下床活动。如冷冻范围大者，可出现如下反应：1、发热二把以上冷刀冷冻4个循环时，一般冷冻范围较大，大块组织细胞坏死，周边组织水肿渗出，均可刺激机体产生发热，发热可出现在手术当日或次日，体温在37-38之间，持续3-5日，使用消炎痛栓1粒，每日2-3次肛塞，可减轻或控制发热。2、血痰仅极少数病人术后出现血痰或血痰较术前增多，据笔者统计发生率为 16.7，且未发现有术后咯血，出现血痰量不多，绝大多数1周内完全停止。痰血原因可能与多次穿刺损伤肺组织有关。故术中应提高穿刺准确性，减少穿刺次数。3、胸腔渗液肺肿瘤较大且靠近肺表面者，冷冻后可出现不同程度的胸腔渗液，渗液少者多无明显不适，仅在复查胸片或胸部CT时被发现。可自行吸收，无需处理。当大量积液出现胸闷气急时，经B超、胸片定位后，可行胸腔穿刺引流胸水。胸水多为淡黄色，如胸水为血水样，在排除术后继发性胸腔出血后，胸腔内可同时灌入羟基喜树碱 10毫克、卡铂 100200毫克，对治疗可能存在的胸膜转移灶有一定疗效。十、术后并发症及预防和处理肺癌经皮氩氦靶向治疗术后反应轻，恢复快，无出血，脏器功能损伤小，并发症少为其特点。目前国内治疗 150余例肺癌无手术死亡。现将有关并发症叙述如下：1、气胸在氩氦刀手术中气胸的发生率比人们通常想象要低的多。笔者组气胸发生率为10（330）。患侧肺压缩均小于20，病人无明显胸闷气急感，均未予引流而自行吸收。如气胸肺压缩比例较大，患者有明显胸闷气急感，尤其出现胸部压迫感，应立即行胸腔抽气或闭式引流。于锁骨中线第二肋间局麻下切开胸壁置入一硬橡胶管接水封瓶，开放导管后立即有大量气泡出现。引流2-3日夹管后无不适，胸透肺扩展良好即可拔管。该方法由于导管粗、质硬，病人常感胸部牵拉疼痛不适。也可在患侧第二肋间，由一套管针刺入胸腔，经套管内引入一细橡胶导管，退出套管，将橡胶导管与胸壁皮肤缝合固定一针，导管接水封瓶负压引流。该方法创伤小，患者无明显不适，气胸引流通畅。手术者应熟悉套管针穿刺技巧，用力不应过大，以免刺伤肺组织，同时应避免损伤肋间血管。2、肺动脉、肺静脉损伤破裂大出血经皮肺穿刺氩氦刀手术中，如果定位不准穿刺伤及肺血管可导致大出血，临床上可出现咯血或休克。国内治疗 150余例均未发生此类共发症。如何防止此类并发症的发生，笔者体会：（1）应熟悉肺动、静脉在肺内的分布和走向。反复研读CT片，比较平扫和增强扫描后的变化，从而了解、明确肿瘤周围大血管的三维结构变化。（2）设计肺穿刺路径中尽可能避免刺伤肺动、静脉及主干分支。（3）穿刺中如发现经针孔喷出或涌出大量鲜血，立即退针，重新调整穿刺角度。不可继续引入导引钢丝及扩张管。如置入导管鞘后仅有少量血液渗出，则可立即引入氩氦刀，冷冻后出血即可停止，不应终止手术操作。（4）当肿瘤与大血管浸润或包绕时，冷冻方案设计应非常周密。是否将大血管部分冷冻或包绕于所冻冰球内，应十分谨慎。因为直径较大的血管，冷冻后虽不致于发生血管栓塞完全阻断血流，但冷冻后血管壁均可出现不同程度的损伤性病理、生理变化，是否出现相应的临床症状，取决于单位时间内血流速度、血管内径大小，血管壁弹性纤维含量多少及侧支循环有无等因素有关。有关这方面的研究目前还仅限于动物试验和有限的临床病例观察，有待进一步探索研究。3、心脏骤停液氮冷冻时代，曾有报告冷冻术中发生心脏骤停，发生原因不甚明了。肺癌冷冻中，液氮外溢冻及心包膜、心脏，发生心跳骤停，但远离心脏的脏器如子宫等肿瘤冷冻中也有发生心跳骤停现象。其机制尚不清楚，可能与冷冻刺激强烈或过敏有关。目前国内近 1000例手术尚未见心脏骤停发生。笔者治疗 1例晚期肺癌，肿瘤与心包之间距离仅 1cm，冷冻后复查CT显示冷冻范围边缘与心包膜仅l2毫米距离，该例患者术中、术后均未发生心跳骤停及心律紊乱变化。术后1周内仅感胸闷乏力，大量出冷汗，心电图示ST变化。对症治疗后上述症状消失。为了防止冷冻术中心跳骤停发生，术中应心电监护，发现异常立即终止手术进行抢救，多可转危为安。在适应征选择上，如有心脏严重疾病，耐受、代偿力差者应慎重，或术中请心血管科医师保驾。十一、术后评价及随访肺癌经皮穿刺靶向冷冻术，属微创性手术，对患者创伤小，但对肿瘤靶区瘤细胞的杀伤力较大。经多刀系统的合理组合，可形成一完整的较大范围的有效冷冻杀伤区域。有效冷冻区域内的瘤细胞均可杀死。在CT的精确定位、引导监控下手术是安全的、有效的。术后恢复快，合并症少。对那些不能手术切除或不能耐受手术切除的中晚期肺癌及肺内较局限的转移癌，尤为适用。如无淋巴结转移者，也可作为肺癌治疗的首选方法之一。冷冻完全者可替代手术切除。由于可多次重复冷冻，对一次冷冻不彻底者或有转移灶出现，可通过多次冷冻提高疗效。多次冷冻并不增加并发症的发生率。由于第一次冷冻后机体对冷冻坏死的肿瘤组织已产生了特异性抗体，当再次冷冻后，机体对这种特异性低温免疫反应就会较首次更为强烈。可有效控制杀伤残瘤，甚至出现部分未受冷冻的转移灶也自行缩小或消失的现象。笔者手术30例病人全部为中晚期肺癌或转移癌。冷冻范围最小占瘤体70以上。术后联合胸腔内灌注化疗，生活质量有较明显改善，近期临床观察疗效良好，有效率达100。由于目前氩氦刀靶向治疗的病例中绝大多数为晚期肺癌，不能手术切除后再选择该项治疗。故其疗效评价也就不能与外科手术切除组的生存率做对照比较，对照研究目前正在进行。究竟如何评价肺癌经皮靶向治疗的疗效，我们体会主要包括临床评价，CT影像评价及实验室评价三个部分。其中临床评价包括近期临床症状的改善，如胸痛、咳嗽、胸闷气急的减轻或消失，痰血减少或停止，饮食、体重增加、精神状态改善。远期疗效主要参照WHO标准如生存期，局部复发率，远处转移率等进行评价。而临床疗效的提高又与冷冻范围及手术方式直接相关。据我们观察下列临床指标可做临床近期评价参考。1、临床评价A、根治性冷冻：有效冷冻范围大于肿瘤边缘1cm以上，且冰球包绕全部肿瘤组织者为临床治愈，其疗效接近手术切除，如无局部复发，无淋巴结及远处转移，有望达到临床治愈。B、姑息性冷冻：冷冻范围占肿瘤体积80以上，又称为减体积或减瘤荷冷冻术。术后临床症状明显改善，体重增加，食欲改善，对生存期延长，具有显著临床疗效。当冷冻范围占肿瘤体积50-70时。术后近期临床症状，精神、饮食均有不同程度的改善。但随时间的延长，残留肿瘤细胞不断增殖，2-3月后复查CT，原术中冷冻坏死区域周围或坏死区内可能出现新生瘤组织。再次冷冻仍然有效，但对生存期的影响尚缺乏前瞻性研究和对照，有待进一步观察。冷冻范围小于瘤体50以下时术后临床症状、精神、饮食、体重等指标改善多不明显。冷冻治疗特别是姑息性冷冻手术后加强综合治疗是提高疗效的保证。2、CT影像对疗效的评价肺癌经皮氩氦靶向冷冻，其疗效与有效杀伤瘤细胞的范围呈直接相关。而界定杀伤范围是直观评判的量化指标，目前主要依赖于术前、术后CT扫描图象中的密度变化。也就是通过CT值的动态变化来判断。通过我们大量病例的观察，肿瘤冷冻后13日可发生变性坏死。一般1周左右其有效冷冻范围内的肿瘤组织细胞形态结构均可遭到破坏。由于坏死区边缘小血管栓塞、坏死，区内无血液流入，CT增强扫描时，造影剂不能进入，故坏死区内呈一低密度影。其CT值较冷冻前明显下降。多数冷冻坏死瘤组织的CT值（增强后）在1-20Hu范围内。当然，由于肺癌部位的不同，肿瘤组织来源的不同，其组织密度均不完全相同。如何通过CT值量化变化来确定肿瘤细胞的存活还是死亡，由此而引出了影像学的一个新的分支学科一冷冻影像学。有关这方面的对比研究，目前仅处于初期探索阶段，尚缺乏统一规范的标准。我们初步观察冷冻前后同一部位CT值同比下降30-40Hu，可作为判断瘤细胞已灭活的参考指标。3、实验室评价由于原发性肺癌目前尚缺乏特异性肿瘤标志物检查，冷冻前后可测验一些免疫指标。如CD3、CD4、CD8、CD4CD8。间接测定患者免疫机能有无改善。冷冻治疗理想者，上述细胞免疫指标均可不同程度的改善。如来源于消化道的转移性肺癌，冷冻前CEA，铁蛋白， CA-1 9-9等指标较高，冷冻后指标下降，可以作为实验室疗效观察指标。十二、术前术后综合治疗的选择经皮氩氦靶向治疗肺癌，术中虽能有效地杀灭肿瘤细胞，但在实际操作中，由于受到肿瘤部位、肿瘤与大血管、纵膈浸润等诸多因素制约，部分病人有时无法全部冷冻灭活肿瘤细胞，故术后必须强调综合治疗。综合治疗方案的选择可根据不同情况选用外放疗、瘤内介入放疗、支气管动脉介入化疗、免疫及中药治疗。当肿瘤浸润纵膈或有纵膈、肺门淋巴结转移者，术后可辅以放疗外照射治疗，如有局灶性残瘤存在，再次冷冻有困难时，可选用经皮穿刺瘤内介入放射性核素胶体磷32 P10-20mci或瘤内注入化疗药物可达到杀灭和控制瘤细胞生长。无明显肿瘤残留，一般情况较好者，可选择支气管动脉介入化疗、栓塞，可有效杀灭肺内微小残余癌灶，提高疗效。当然支气管动脉介入化疗在术后多种情况下均可酌情选用。对于晚期肿瘤，我们认为一般情况下术前不应过分强调放、化疗。一者肿瘤体积大，放、化疗疗效有限。二者术前行放、化疗，短时间内机体的机能状态较难恢复，不利于手术或使手术