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生命体征监测 遵化市第二医院内科张玲 Page 2 什么是生命体征 体温 temperature 脉搏 pulse 呼吸 respiration 血压 bloodpressure 生命体征是体温 脉搏 呼吸 血压的总称 Page 3 护理人员通过仔细认真的观察生命体征 可获得患者生理状态的基本资料 了解机体重要器官的功能活动情况 了解疾病的发生 发展及转归 为预防 诊断 治疗及护理提供依据 监测的意义 第一节体温的评估与护理 Page 5 一 正常体温及生理变化 体核温度 身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度 特点 高 稳定 不易测量 体表温度 皮肤温度较低 易测量 易受影响 临床所指的体温是平均体核温度 Page 6 正常范围 部位平均温度正常范围口温37 0 C 36 2 37 2 腋温36 5 C 35 9 36 9 肛温37 3 C 37 1 37 4 Page 7 昼夜 清晨2 6时最低 下午13 18时最高年龄 儿童 成年人 老年人性别 女性 男性饮食 饥饿 禁食时 进食后运动 药物影响 麻醉药物情绪 情绪激动 精神紧张 生理变动 不超过0 5 1 Page 8 二 异常体温的评估与护理 一 体温过高又称发热是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高 过热 体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高 Page 9 一 体温过高 1 原因 感染性发热 非感染性发热2 发热程度判断以口温为标准低热37 5 37 9 C中等热38 0 38 9 C高热39 0 40 9 C超高热41 0 C以上 Page 10 一 体温过高 3 发热过程及症状 Page 11 发热病人的护理要点 病情观察降低体温补充营养与水分保证病人舒适心理护理 高热患者应每4小时测量1次 降至38 5 以下时 改为每天测量4次 降至正常水平3日后 改为每天测量1次 Page 12 二 体温过低 各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低 判断标准 体温低于35 原因 体温调节中枢受损 中枢神经系统功能不良 药物中毒 重症疾病 产热减少 重度营养不良 极度衰竭 内分泌疾病 如甲低等 散热过多 低温环境 皮肤异常 低温麻醉 Page 13 二 体温过低 临床分度轻度 32 35 中度 30 32 重度 30 瞳孔散大 对光反射消失致死温度 23 25 症状皮肤苍白冰冷 发抖 血压降低 心跳 呼吸减慢 感觉和反应迟钝 甚至昏迷 Page 14 体温过低患者的护理 环境温度 24 26 避免对流冷空气保暖 热饮观察病情变化积极治疗原发病心理护理 注 监测生命体征的变化 至少每小时测量一次 直至体温回复至正常且稳定 Page 15 水银体温计 三 体温的测量 体温计的种类 Page 16 体温计的种类 电子体温计 Page 17 可弃式体温计 感温胶片 体温计的种类 Page 18 体温计的消毒与检查 体温计的消毒消毒液浸泡5min 取出后用冷开水冲洗 擦干后放入另一容器中进行第二次浸泡 30min后取出擦干 放入清洁容器中备用 体温计的检查法水银柱甩至35 以下 在40 以下的水中测试时间 3min后取出检视 标准 误差在0 2 以上不能使用 Page 19 体温的测量方法 Page 20 体温的测量方法 Page 21 体温的测量方法 第二节脉搏的评估与护理 Page 23 一 正常脉搏及生理变化 动脉脉搏在每个心动周期 动脉内的压力也发生周期性的变化 导致动脉管壁产生有节律的搏动 简称脉搏 Page 24 二 异常脉搏的评估及护理 脉率异常心动过速 脉率每分钟超过100次心动过缓 脉率每分钟少于60次 Page 25 30min内无剧烈活动 情绪波动患者有无偏瘫 功能障碍测量部位最常用 桡动脉病人手掌向下 测量者示指 中指 无名指的指端按在桡动脉上 勿用拇指 一般患者用中等压力 测30s 2脉搏微弱触不清时 听心率1min 三 脉搏的测量 Page 26 脉搏短绌 绌脉 记录 心率 脉率 定义 在单位时间内脉率少于心律 特点是心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 常见于心房纤颤 机制 由于心肌收缩力强弱不等 有些心排出量少的搏动可发生心音 但不能引起周围血管的搏动 造成脉率低于心率 测量方法 由两人同时测量 一人听心率 另一人测脉搏 由听心率者发起 起 或 停 口令 计时一分钟 Page 27 常用诊脉部位 第三节呼吸的评估与护理 Page 29 呼吸 respiration 机体与环境之间进行气体交换的过程 呼吸过程 Page 30 呼吸的调节 呼吸中枢反射性调节化学性调节 分布于脊髓 延髓 脑桥 大脑皮质等部位 延髓和脑桥是产生基本呼吸节律的部位 大脑皮质可随意控制呼吸运动 肺牵张反射 肺扩张 缩小反射 呼吸肌本体感受性反射 肌梭 防御性反射 PaO2 PaCO2和H 浓度改变对呼吸运动的影响 Page 31 一 正常呼吸及生理变化 正常呼吸 16 18次 分男性 腹式女性 胸式儿童 腹膈式 胸腹式呼吸生理变化年龄 年龄 越小 呼吸越快性别 女性稍快运动 因说话 唱歌 哭等动作而改变情绪 强烈的情绪变化使呼吸加快血压 升高时 呼吸减慢减弱环境 温度升高 呼吸加深加快 高原空气稀薄 氧分压降低 呼吸加深加快 Page 32 二 呼吸评估 异常呼吸 频率异常呼吸过速 24次 分发热 疼痛 甲亢T每升高1 R增加3 4次 分呼吸过缓 12次 分颅内高压 巴比妥药物中毒 正常 过快 过慢 Page 33 二 呼吸评估 异常呼吸 深度异常深度呼吸Kussmaul s呼吸 深而规则 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸浅表而不规则 有时呈叹息样 见于呼吸肌麻痹 某些肺与胸膜疾病及濒死患者 Page 34 二 呼吸评估 异常呼吸 节律异常潮式呼吸 陈 施呼吸 呼吸由浅慢逐渐变为深快 然后由深快转为浅慢 再经一段呼吸暂停 5 20s 后 重复以上的周期性变化 周期可长达30s至2min 见于中枢神经系统疾病 PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋 PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱 PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停 Page 35 二 呼吸评估 异常呼吸 节律异常间断呼吸 毕奥呼吸 有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间隔一个短时间后又开始呼吸 如此反复交替 即呼吸和呼吸暂停现象交替出现 常见于临终前 Page 36 二 呼吸评估 异常呼吸 声音异常蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响见于喉头水肿痉挛 喉头异物等病人鼾声呼气时发出粗糙的鼾声 见于深昏迷等病人 形态异常胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 见于肺 胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱 胸式呼吸增强 见于腹膜炎 大量腹水等 呼吸困难吸气性呼吸困难 见于上呼吸道部分堵塞 呼气性呼吸困难 见于下呼吸道部分堵塞所致 混合性呼吸困难 见于广泛性肺部病变 Page 37 准备病人取合适体位 情绪稳定 保持呼吸的自然状态 时间正常呼吸测30s 乘以2 异常呼吸或婴儿测1min观察方法部位 胸部或腹部一起一伏为一次呼吸呼吸微弱 棉花放鼻孔前 1min 三 呼吸测量 Page 38 四 促进呼吸功能的护理技术 清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩击体位引流吸痰法 Page 39 吸痰法 aspirationofsputum Page 40 吸痰间歇简易呼吸器给氧 两人配合吸痰 Page 41 氧气疗法 oxygenictherapy 缺氧程度判断及氧疗的指征PaO2正常值 80 100mmHg轻度低氧血症 PaO2 6 67kPa 50mmHg SaO2 80 无紫绀 一般不需氧疗 如有呼吸困难 可低流量吸氧 1 2L min 中度低氧血症 PaO24 6 67kPa 30 50mmHg SaO260 80 有紫绀 呼吸困难 需氧疗 2 4L min 重度低氧血症 PaO2 4kPa 30mmHg SaO2 60 显著紫绀 呼吸极度困难 出现三凹症 氧疗的绝对适应证 4 6L min Page 42 给氧方法 单侧鼻导管给氧长度 鼻尖至耳垂的2 3 Page 43 给氧方法 双侧鼻导管给氧长度 插入鼻孔内约1cm Page 44 给氧方法 氧气罩法 头罩给氧 Page 45 给氧方法 氧气帐 Page 46 氧疗的注意事项 用氧 四防 即防震 防热 防火 防油不在病人身上调节流量 氧气筒内氧气不可用尽 应保留筒内压5Kg cm2 以防再次充气引起爆炸对未用或已用空的氧气筒 应分别悬挂 满 或 空 的标志 氧疗的副作用氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥晶体后纤维组织增生呼吸抑制 氧浓度 60 持续时间 24h出现 Page 47 痰标本的采集 常规痰标本检查痰中的细菌 寄生虫卵和肺癌癌细胞痰培养标本检查痰液中的致病菌24h痰标本检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌 Page 48 收集痰标本 用物准备 Page 49 常规痰标本病人可自行留取者清晨醒来未进食前先漱口 数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液 晨起后第一口痰液 无法咳痰或不合作者协助患者取合适的卧位 自下而上叩击患者背部 按吸痰法吸取 收集痰标本 Page 50 24h痰标本广口集痰器加少量清水 注明起止时间 作好交接班从清晨醒来 7am 未进食前漱口后的第一口痰开始 次日晨 7pm 未进食前漱口后第一口痰作为结束不可将唾液 漱口水 鼻涕混入痰标本中集痰器放于阴凉处洗手 记录痰的外观 性状和总量送检 收集痰标本 Page 51 咽拭子标本采集 目的从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离实施要点点燃酒精灯嘱病人发 啊 音用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧 咽 扁桃体的分泌物消毒瓶口 将长棉捡插入试管 塞紧洗手 记录 送检 Page 52 Page 53 咽拭子标本采集 注意事项 作真菌培养时 须在口腔溃疡面采集分泌物避免交叉感染注意棉签不要触及其他部位 防止污染标本 影响检验结果避免在进食后2小时内留取标本 以防呕吐 第四节血压的评估与护理 Page 55 血压 bloodpressure 血管内流动的血液对血管壁的侧压力收缩压 心室收缩时 动脉血压上升达到的最高值舒张压 心室舒张末期 动脉血压下降达到的最低值脉压 收缩压与舒张压之间的差值平均动脉压 舒张压 1 3脉压 血压单位 KPa或mmHg1KPa 7 5mmHg1mmHg 0 133KPa Page 56 一 正常血压及生理变化 血压的形成足够的血液充盈心脏射血 外周阻力 各种因素对血压的影响 Page 57 正常血压 收缩压90 140mmHg 舒张压60 90mmHg 脉压30 40mmHg生理变化年龄 随年龄增长 血压增高性别 更年期前 低于男性 更年期后 差别不大昼夜和睡眠 清晨低 傍晚高环境 寒冷环境 血压 高温环境 血压 体形 高大 肥胖者血压较高体位 立位 坐位 卧位身体不同部位 右上肢 左上肢 下肢 上肢 正常值及其生理变化 Page 58 二 血压评估 高血压 hypertension 未服用抗高血压药物的情况下 成人收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 低血压 hypotension 血压低于90 60 50mmHg称为低血压 常伴明显的血容量不足的表现 如脉搏细速 心悸 头晕等脉压增大 40mmHg 常见于主动脉硬化 主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 甲亢等 脉压减小 30mmHg 常见于心包积液 心力衰竭等 Page 59 三 血压的测量 血压计种类水银血压计无液血压计电子血压计 Page 60 三 血压的测量 体位 所测手臂位置 肱动脉 与心脏在同一水平位坐位 平第四肋卧位 平腋中线 Page 61 测量前先休息5 10分钟 运动后须休息半小时 测量要在比较温暖的室内进行 如果有尿意 应先排尿 定期检测 较对血压计 四定 定时间 定部位 定体位 定血压计 偏瘫 一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体 驱尽袖带内空气 平整地缠于上臂中部 松紧以能放入一指为宜 下缘距肘窝2 3cm 或距腘窝3 5cm 注意事项 Page 62 放气不可过快 以4mmHg s为宜 舒张压的变音和消失音之间有差异时 可记录两个读数 即收缩压 变音 消失音数值 尽可能使用水银血压计 如果使用无液面式血压计 应在测血压开始和结束后检查指针是否位于0位 并且每6个月对无液血压计校准一次 袖带的气囊应能环绕上臂的80 和小孩上臂的100 宽度应覆盖上臂的40 用完后 将血压计右倾45 使汞全部回流入槽后 关闭开关 注意事项 Page 63 直接测量血压法 将特制导管经周围动脉穿刺 送入主动脉 导管末端经换能器外接床边监护仪 自动显示血压数值 适用危重和大手术优点 不受周围动脉收缩影