心肌梗死ppt课件.ppt

心肌梗死 1 2 3 是心肌的缺血性坏死 由于冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死 临床有持久的胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变 可发生心律失常 休克或心力衰竭 定义 4 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成 斑块破溃 出血或血管持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 侧枝循环又未能充分建立 病因和发病机理 5 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 危重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 6 7 一 冠状动脉病变LAD 前壁 心尖 下侧壁 前间膈和二尖瓣前乳突肌LCX 高侧壁 膈面 左优型 左心房 可累及房室结LM 左心室广泛梗死右冠脉RCA膈面 右优型 后间隔 右心室 可累及窦房结房室结 病理解剖和病理生理 左冠脉LCA 8 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 病理 9 二 心肌病变冠状动脉闭塞后 10 11 1 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常2 心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克3 泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 心肌梗死后果 12 临床表现 先兆 乏力 胸部不适 烦躁 不稳定型心绞痛发作疼痛 胸骨后压榨性疼痛 窒息或濒死感 持续半小时至数小时 休息或含服硝酸甘油无效全身症状 发热 心动过速 白细胞增加和血沉增快等胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 纳差 腹胀 呃逆 症状 13 心律失常 多发生在24h内 以室性期前收缩最为多见 下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞低血压和休克 为心肌广泛坏死 心排血量急剧下降所致心力衰竭 AMI引起的左心衰竭称泵衰竭 急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降 临床表现 症状 14 三 体征 心率增快 心脏扩大心尖区S1低钝 出现S3 S4 奔马律10 20 病人在起病2 3天出现心包摩擦音 二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音 临床表现 15 面向梗死区的导联出现 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段呈弓背向上型抬高 或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线T波逐渐倒置背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变 R波增高ST段压低T波直立并增高 ST段抬高性心肌梗死的心电图 16 ST段抬高性心肌梗死 17 非ST段抬高性心肌梗死心电图 心内膜下心肌梗死 无病理性Q波 普遍性的ST段压低 0 1mV 但aVR导联 有时还有V1导联 ST段抬高 对称性T波倒置无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置改变 18 动态性改变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无 高大T波急性期数小时 2天内ST段抬高单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周 数月 冠状T 形成 心电图分期 19 心肌梗死的心电图演变 20 下壁心肌梗塞 1 21 下壁心肌梗塞 2 22 下壁心肌梗塞 3 23 三 定位 定范围 24 心肌梗死的心电图定位诊断 25 一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK CK MB肌酸激酶 同功酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I T TnI TnT 增高CK MB TnI TnT 血清心肌坏死标记物肌红蛋白 2h内升高 12h达高峰 24h内恢复正常 特异性差 实验室检查 26 心肌酶学改变 27 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 28 超声心动图了解室壁活动 阶段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全 心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低 并伴左室射血分数降低放射性核素心肌显象 血池扫描 对梗死部位范围 程度等作出定量诊断心向量图 其他检查 29 诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 30 诊断 老年病人突然发生原因不明的严重心律失常 休克 心力衰竭 或发生较重而持久的胸闷或胸痛者 应考虑AMI的可能 并尽早进行心电图和心肌酶 肌钙蛋白测定的动态观察 以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死 血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大 31 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波 2倍 2 ST T动态改变 新发的束支阻滞 2倍 3 典型胸痛症状 2倍 4 心脏冠脉介入治疗后 3倍 5 冠状动脉搭桥术后 5倍 32 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 33 一 心绞痛二 急性非特异性心包炎三 急性肺动脉栓塞四 急腹症五 主动脉夹层 鉴别诊断 34 心绞痛与AMI的鉴别诊断 35 心绞痛与AMI的鉴别诊断 36 一 乳头肌功能失调或断裂 50 二 心脏破裂 1W内 左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔三 栓塞 1 6 四 室壁瘤 5 20 五 心肌梗死后综合症 10 并发症 37 治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围处理严重心律失常 心力衰竭和各种并发症 38 一 监护和一般治疗 休息吸氧监测护理 39 二 解除疼痛 派替啶50 100mgIM吗啡5 10mgIH IV可待因或罂粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯 40 三 抗血小板 即刻服Aspirin0 3g 以后每日0 1 长期用 氯吡格雷片300mg负荷 继之75mg 天必要时GP b a受体拮抗剂应用 41 四 再灌注心肌 起病6小时内 使闭塞的冠状动脉再通 心肌得到再灌注 一 溶解血栓疗法 42 溶解血栓疗法 常用药 尿激酶 链激酶 rt PAA 适应证 1 相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0 1mV 胸导联 0 2mV 2 ECG提示新发的左束支传导阻滞 3 发病 12小时者 4 年龄 75岁 43 B 禁忌证近期内有活动性出血 消化道溃疡 咯血等 或穿刺过不易压迫止血的深部动脉严重高血压 血压 180 110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史 包括短暂性脑缺血发作 出血性疾病或有出血倾向严重肝肾功能不全或恶性肿瘤1月内的创伤史 3周内的外科大手术史和妊娠 44 查血常规 血小板 出凝血时间及血型 尿激酶或链激酶150万单位加入100ml液体中 30分钟内静脉滴入 rt PA 先15mg静脉推注 30分钟内静脉滴注50mg 再60分钟内滴注35mg 溶栓前静注肝素5000U rt PA滴毕后 用肝素700 1000U hr静滴48hr 以后7500UIHBid Q12h 持续3 5天 C 静脉溶栓方法 45 冠脉再通的临床指征 一 直接指征 冠脉造影TIMI3级二 间接指征1 抬高的ST段在溶栓后2小时内回降 50 2 胸痛2小时内基本缓解 3 出现再灌注性心律失常 4 血清CK MB酶峰值提前在发病14小时内 46 二 其它再灌注疗法冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 PTCA 外科手术 CABG 再灌注心肌 47 介入治疗直接PC 住院 分钟内 补救性PC 溶栓再通者的PC 已逐渐开展 多数研究显示效果优于药物溶栓 但要求设备及技术条件较高 48 49 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 50 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 51 52 53 54 55 再灌注治疗后肝素的应用 无论是溶栓还是PCI后 均需应用肝素治疗尿激酶溶栓 12小时后低分子肝素R tPA 前7000U肝素 后5000 7000U 小时PCI 低分子肝素的应用 56 五 其它药物治疗 硝酸酯类药物 受体阻滞剂 防猝死抗凝剂 低分子肝素血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ARB 改善重构 减少心衰和死亡率 他汀类药物极化液 低分子右旋糖酐 促进心肌代谢药物 57 六 消除心律失常 室性期前收缩或室性心动过速 利多卡因 胺碘酮室颤 尽快非同步直流电复律缓慢心律失常 阿托品 短期内应用肾上腺皮质激素 药物治疗无效时宜行人工心脏起搏 58 七 控制休克 周围血管张力不足 多巴胺 间羟胺 多巴酚丁胺血容量不足 706代血浆 低分子右旋糖酐酸中毒可用 5 碳酸氢钠经上述治疗血压不升 周围血管明显收缩者 谨慎使用血管扩张剂 如硝普钠 硝酸甘油或酚妥拉明主动脉内气囊反搏进行辅助循环 有助于改善冠状循环 提升血压 59 八 治疗心力衰竭 急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP尽量避免梗死后 hr内应用洋地黄制剂 60 右心室梗死的治疗 右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时 宜扩充血容量 使肺楔压维持在15 18mmHg 可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水 24h内输液总量可达3000 6000ml 如低血压未能纠正可给予正性肌力药物 多巴酚丁胺为首选 避免应用利尿剂 伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏 61 非ST段抬高性心肌梗死治疗 治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组 无合并症 血流动力稳定 不伴反复胸痛 以阿司匹林和肝素治疗为主中危 持续或反复胸疼 心电图无变化或ST段压低1mm左右 和高危组 并发心源性休克 肺水肿或持续低血压 以介入治疗首选 62 AAspirin Ticlid ACEIB 阻滞剂C调脂治疗 ABC用药方案 63 急性心梗处理原则 64 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病可能的原因 有AS病变 但较轻或侧枝循环好或痛阈较高虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为AP AMI需冠脉造影明确诊断需鉴别 自主神经功能紊乱和其他影响ST T改变的疾病 65 合理调节饮食降低每日胆固醇摄入量药物治疗可给予硝酸酯类 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂等药物治疗适当体力活动和锻炼血脂增高者可给予降血脂药物治疗戒烟 防治 66 缺血性心肌病型冠心病 病理基础 心肌纤维化或称硬化临床特点 渐进性心脏扩大 心律失常 心力衰竭诊断线索 EKG示心肌缺血UCG示局部室壁运动失常既往有心绞痛或心肌梗死病史主要鉴别于 DCM 心肌炎 高血压心脏病 67 缺血性心肌病型冠心病 防治 改善供血营养心肌控制心衰和心律失常改善重构 阻滞剂 68 猝死型冠心病 猝死 WHO 6小时 多数 1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大 生前可无症状病理检查 有AS病变 多数并无血栓解释 AS 冠脉痉挛 微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常 心室颤动 69 冠心病诊断流程图 70 ECG高度怀疑缺血 ST段下移 T波倒置 缺血性胸痛病人 评价初始的12导联ECG ST段抬高或新发BBB 正常或非特征性ECG 开始抗缺血治疗 开始抗缺血治疗 有无缺血 梗塞证据 开始再灌注治疗 作常规血液检查全血细胞计数血脂电解质 ST段抬高 开始再灌注治疗 出院 无 嚼服阿司匹林300mg测基础血清心肌标记物 10分钟 评价溶栓的禁忌症 检测血清心肌标志物作超声心动图 观察8至12小时 目标 30min内开始溶栓60min行急诊PTCA 71 二级预防应全面综合考虑 为便于记忆归纳为A B C D E为符号的5个方面 AAspirin抗血小板聚集 或氯吡格雷 Anti anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育 患者和家属 Exercise鼓励有计划 适当的运动锻炼 72 病例讨论 男 41岁 以 间断胸疼1月余 再发加重2小时 为主诉急诊入院 1月来 活动后出现胸疼 位于胸骨后 压榨样 向后背部放射 伴出汗 持续约数秒钟至数分钟不等均可自行缓解 未在意 2小时前 活动中上症再发加重 持续不缓解 伴濒死感 大汗 恶心 无呕吐 自行含化 速效救心丸 8粒效差 急入我院 查体 BP100 60mmHg 心率80次 分 神清 精神差 口唇稍绀 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心率80次 分 律齐 心音低钝 未闻及杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 肠鸣音正常 双下肢不肿 73 74 病例讨论 临时医嘱 床旁心电图一份血常规 急 心肌酶 急 凝血四项 急 肾功能 急 血