脂肪肝的辨治体会.pdf

脂肪肝的辨治体会 人体需要脂肪的合成与贮存 也需要脂肪的分解和利用 这些过程都要经过肝脏来完成 在正常肝脏中脂肪只占肝脏重量的 若肝脏中脂肪过多的沈积 超过肝脏重量的 10 以上时 甚至高达肝重的 40 50 就会使肝脏发生脂肪性变 从而成为脂肪肝 本 病可因糖尿病 长期饮酒 医源性如长期应用激素 肝炎病程中或肝炎後以及妊娠後期 重 度营养不良和平常不确当地增加营养 喜静少动而致患者过度肥胖等原因 导致部分患者对 脂肪代谢发生障碍 从而发生脂肪肝 一旦出现脂肪肝後 临床上可出现精神欠振 乏力易 倦 肝区胀痛 脘腹痞满不适 便溏不爽等 检查肝脏肿大 质地较硬 肝功能轻度或中度 异常 血脂升高伴有全身脂肪堆积等 如不积极治疗 终可发展为 积 臌胀 此即转致为 肝硬化也 本病属於中医 郁证 痰湿浊阻 血瘀 等范畴 当今临床确实多见 笔者 近年来诊治这一病证较多 对其病因证治积有一些体会 现作初步探述之 一 本病的病因病理 祖国医学认为肝具疏泄之功 所谓疏泄 泛指具有舒畅 开展 条达 宣散 流通等综 合生理功能 而其所具的疏泄功能在对脂肪的代谢中主要作用又体现在 一 促进消化吸收 水谷精微及脂质 我们知道 脾胃乃人体的主要消化器官 胃纳脾运是正常之职 而脾胃所 以能主司此职者 乃先决於肝之疏泄功能也 具体地讲 肝对脾胃消化吸收功能的促进作用 是通过协调脾胃的气机升降和分泌 排泄胆汁来实现的 协调脾胃的气机升降 总使胃能降 脾能升 运化水谷精微以灌溉四旁 若肝之疏泄功能失常 犯脾克胃 必致脾胃气机升降失 常 从而出现嗳气脘痞 呕恶纳减等肝胃不和及腹胀 便溏等肝脾不调的症状 又因胆附於 肝 内藏胆汁 胆汁又具有促进消化脂质的作用 当肝之疏泄功能正常 则使胆汁能正常的 分泌和排泄 有助於脾胃的消化吸收功能 若肝气郁结 则可影响胆汁的分泌和排泄 导致 脾胃消化吸收水谷精微及脂质发生障碍 则出现胁痛 脘腹痞满 口苦 纳呆等症 二 维 持气血运行 由於肝的疏泄功能直接影响气机调畅 只有气机调畅 才能协助心 肺 脾脏 以行气血 统摄血液 从而保证气血的正常运行 假如肝失疏泄 气机不畅必然影响气血的 运行 从而使血脂增高 血液浓 粘 滞 阻 血行缓慢进而产生瘀滞 以致出现胁肋胀痛 不适 甚或刺痛 久则导致肝脏微络膜瘀阻而致肝体肿大 质硬等 叁 协助水液代谢 正 常情况下 调节人体水液代谢主要是由肺 脾 肾 叁焦等脏器相互协调共同完成的 但其 亦与肝脏关系至切 因肝主疏泄 能调畅叁焦气机 能促进上中下叁焦的肺 脾 肾的机能 协助其调节水液代谢 肝的疏泄正常 气机调畅 则叁焦气治 使脉络通而水道利 则水湿 易流动而不会阻滞 若肝失疏泄 叁焦气机阻滞 气滞则水停 从而导致痰湿脂浊滞阻体内 则易产生脘腹痞满作胀 便溏次频 肢肿乏力易倦 腹壁脂肪堆积 体重增加 形体肥胖 血脂增高等 由此可见 脂肪肝的形成与肝主疏泄的生理功能是否正常至关密切 肝之疏泄正常 脂 质的消化吸收及代谢有常 就不致脂肪过多沈积於肝 反之 肝失疏泄之常 则不能完成脂 肪的分解 利用和代谢 导致脂肪过多地积贮於肝脏之中 从而使肝体被脂肪占据 进而又 影响肝司疏泄之职 以致在临床上出现乏力 胁痛 脘痞腹胀 便溏等脂肪肝的主要症状 二 脂肪肝的辨治 对於脂肪肝的辨证 当重视辨其标本虚实 其标者 乃辨气滞 痰浊 血瘀 此属实也 其本者 即参与脂质代谢的肝 脾 肾叁脏功能为本 而脂肪肝的形成多因这些脏器的功能 不健也 至於治疗 当予区别对待 新病体实者 应以治标为主 久病本虚标实者 又当补 虚 邪为治 具体辨治可分以下几个证型治之 一 肝气郁积证 症见胁肋胀满作痛 胸脘痞满 时善太息 时欲嗳气 腹胀 矢气 较多 但无臭味 纳呆少食 倦怠乏力 舌质暗红 苔白腻 脉弦滑 治法 疏肝理气散郁 方药 柴胡疏肝散加减 常用药 柴胡 克 白芍 克 枳壳 克 香附 克 郁金 克 川栋子 克 元胡 克 生山楂 克 泽泻 克 八月札 克 若见头晕目弦 口乾苦 大便秘 小使黄 苔黄 辨属肝热者 选加决明子 菊花 夏 枯草 苦丁茶 胸胁胀痛明显者 选加当归 白芍 青皮 路路通 姜黄 若腹胀 矢气频 多 便溏者 选加白术 茯苓 木香 纳谷不振者 选加鸡内金 麦芽 精神倦怠肢软无力 者 选加菖蒲 茯苓 竹茹 寄生 牛膝 丝瓜络 木瓜 若见转氨 升高者 选加虎杖 田基黄 土茯苓 兼见痰湿明显者 加法夏 茯苓 陈皮 二 痰湿浊阻证 症见患者体态丰腴 腹壁脂肪堆积 腹胀便溏 便下粘滞不爽而次 频 胸脘痞闷 胁肋隐痛 头晕恶心 舌质淡紫 苔白厚腻 脉滑 治法 健脾化痰祛浊 方药 平胃散合二陈汤加减 常用药 苍术 克 白术 克 苡仁 克 茯苓 克 法夏 克 陈皮 克 泽泻 克 藿香 克 佩兰 克 菖蒲 克 蔻仁 克 杏仁 克 若见头晕面烘 口乾苦 苔黄腻 血压偏高者 选加茵陈 黄连 蒌皮 荷叶 槐花 钩藤 牛膝 若见腹胀 嗳气 纳少者 加腹皮 莱菔子 若大便粘滞 解之不畅 便下量 少 由於湿热滞阻肠道者 可选加大黄 炒蒌皮 白头翁 槟榔 若胁肋胀痛者 加郁金 延胡 若见头眩作胀 呕恶 便溏 舌苔白腻水滑明显者 加羌活 益智仁 天麻 若见疲 乏无力 动则气短汗出 面肢浮肿 属脾虚气弱者 可加葛根 党参 黄蓍 苡仁 玉米须 牡蛎 三 肝络瘀滞证 症见肝区时作疼痛 其痛呈短暂间作 多为刺痛 每在夜晚 阴雨 天发作明显 查肝脾可轻度肿大 质地 舌质紫暗或有瘀斑瘀点 苔少 脉细弦 治法 活血通络散结 方药 活络效灵丹加味 常用药 当归 克 赤芍 克 丹参 克 制乳没各 克 虎杖 克 生山楂 克 八月札 克 枳壳 克 昆布 克 牡蛎 先煎 克 泽兰泻 各 克 若肝区疼痛明显者 选加参叁七 五灵脂 延胡 姜黄 肝脾肿大质硬者 加鳖甲 莪 术 地鳖虫 五灵脂 若因肝血不足 多梦失眠 腰酸肢软 劳累後胁痛加重者 选加太子 参 黄蓍 白术 首乌 柏子仁 黄精 枸杞子 牛膝 合欢花 皮等 体会 一 脂肪肝在目前临床上较为多见 它一部分是继发於糖尿病 肥胖症 肝炎病等病证 之後 尚有相当部分的人可以说是由於不恰当地追求美味佳肴 或长期过量饮酒 加之劳逸 失宜所致的一种 富贵病 亦属肝脏病证之一种 此乃肝脏本身对脂肪分解 代谢发生障碍 而致肝内脂肪过多贮积的病变 临床上多见於病毒性肝炎患者的病程中 或肝炎後形成的脂 肪肝 此二者所占比例相当高 它多发生在急性肝炎的恢後期 或与迁延性 慢性肝炎合并 发生 由於肝细胞炎性改变致肝脏微络膜变化 肝本身发生疏泄功能障碍进而影响脂质正常 代谢 加之恢复期食欲改善 营养增加 长期较多卧床休息 活动量减少等因素致患者肝脏 对脂肪合成与分解 利用与贮存发生失衡 代谢出现障碍 从而使血脂增高 体重增加 形 体肥胖 此时极易发脂肪肝 此谓之为肝炎後脂肪肝 应当指出 脂肪肝是可逆性的 如果 并发於其他病的 一旦原发病得到治疗而好转者 脂肪肝也可随之好转 二 对於脂肪肝的诊断 临床上除见患者自觉疲乏无力 下肢轻度浮肿外 还有肝区疼 痛 或右上腹不适 腹胀 便溏不爽 日行叁 五次不等 矢气频多 查体时可触及肝脾肿 大 伴有全身脂肪堆积 体重增加与脂肪变性多呈正比 血清中乳糜颗粒及中性脂肪增加呈 混浊样 血脂增高 特别是胆固醇 甘油叁脂增高明显 还有糖耐量异常等 即应考虑脂肪 肝的可能性 此外 脂肪肝早期往往有胆咸脂 活性增高 但此时转氨 仍可正常 因此 胆咸脂 活性测定对脂肪肝的早期诊断有一定帮助 此外 还可对肝脏活体组织穿刺检查可 助确诊 由於肝炎後的脂肪肝 在各种原因形成的脂肪肝中所占比例较大 因此 我们通过 长期临床观察 肝炎後脂肪肝具有以下几个临床特点 一 有肝炎病史 多数有追求过高营 养史 尤其是高糖 高脂肪食物进量较多 或者有过久卧床史 并在短期内体重上升明显 一般可超重 公斤以上 形体肥胖 但也有少数形体不胖者 二 患者自觉疲乏懒动为主 或兼有肝区疼痛 大便粘腻不爽 患者多不厌油 甚或贪食肥甘厚味 与一般肝炎的厌油腻 呈鲜明对比 三 实验室检查其肝功能中转氨酶 以及血脂中胆固醇呈轻度或中等度的升高 较为多见 血白 球蛋白比例多无明显变化 可见血清混浊呈乳糜血 由於中性脂肪过高而 造成肝功能中浊 絮试验也往往轻度升高 四 体检可触及肝肿大 甚或脾肿大 部分中青 年患者 血压可在 19 12 上下波动 五 型超声波检查提示肝内光点呈远程衰减 光点分布欠均匀 六 肝扫描亦可见肝肿大 并有散在缺血区 七 肝穿刺组织活检可以 得到证实 三 脂肪肝的发生 多由肝主疏泄的功能失常 再因患者嗜食肥甘厚味 饮酒过量 活 动量少 从而影响胃纳脾运功能 始则由於肝气失疏 由气滞致水湿内聚和血脉瘀阻 其中 又以肝脾失调 运化失健 水湿脂浊阻滞成痰 沉积於体内 进而发生痰遏气机 血行不畅 肝络阻滞 渐成症积等一系列病理变化 进而产生脂肪肝 可以肯定 肪肪肝与不恰当的 食 而生痰有密切关系 合观之 脂肪肝的关键病理机制是痰瘀脂浊入血以致肝胆疏泄失职 分 论之 临床上则有肝气郁结 痰湿浊阻 肝络瘀滞叁个证型之分 但彼此既有联系 又可交 相为患 因此 治此证可以 痰活血 疏利肝胆为其总的治则 但就上述叁个证型而言 临 床上又以痰湿浊阻证候较为多见 若能抓住患者短期内体重迅速增加 肢体沈重略肿 大便 溏而次频 甚则便下粘滞不爽 脉沈或沉滑 舌苔白腻等特徵 则可辨属痰湿浊阻型 治此 者 可以杏仁 蔻仁 苍术 苡仁 菖蒲 荷叶 法夏 泽泻 藿香 佩兰等药以 湿化痰 浊 或用茵陈 蒌皮 滑石 昆布 土茯苓等以清化痰热 若见肝气郁滞者 则用柴胡 厚 朴 郁金 香附 决明子 八月札 虎杖等药以疏利肝胆气机 若见肝络瘀阻者 则以丹参 生山楂 泽兰 莪术 皂刺 路路通 红花等药活血化瘀散结 凡此诸药皆可据症选择某些 药物加入各证型代表方中以治之 又据现代药理实验结果报告 上述这些药物均有不同程度 的降脂作用 故可辨证选用 使药证相符 才能既降脂 又能复肝代谢脂质之功能 并可解 除脂肪肝患者的临床症征 从而提高了疗效 笔者於临床除按上述叁型分治外 对於叁型综 合并见者 常以青黛 克 明矾 克 决明子 克 生山楂 克 醋柴胡 克 郁金 克 香附 克 昆布 克 丹参 克 泽泻 克 制成肝脂消胶囊 主治脂肪 肝 此为笔者多年经验方 方中青黛 明矾 昆布 泽泻化痰浊 决明子 生山楂活血化瘀 降脂 醋柴胡 郁金 香附舒郁畅气 丹参协生山楂活血化瘀去积 全方共奏行气化痰 活 血软坚散结之功 以使肝得舒泄 脾健痰消 瘀化坚散 故脂肪肝可愈 本方亦可改为汤剂 日服一剂 每剂煎服 次 天为一疗程 可连服 个疗程 获效显着 四 脂肪肝患者当注意摄生 尤其要注意控制食量 限制甜食及动物油脂和富含胆固醇 的食品 适当进食核桃 大豆 玉米 芝麻之类食品 还要劳逸适度 情绪乐观 不得长期 精神紧张 以致影响肝之疏泄功能 以免引起内源性血脂增高 更应持之以恒的适量体育锻 炼 如适量慢跑 有助於本病的康复 着名肝病专家关幼波教授诊治这类病证 多嘱患者每 日爬山一次 量力而行