世界烟草或健康大会资料-烟草成瘾与戒烟.doc

世界烟草或健康大会资料-烟草成瘾与戒烟.txt爱一个人很难，恨一个人更难，又爱又恨的人最难。爱情永远不可能是天平，想在爱情里幸福就要舍得伤心！有些烦恼是我们凭空虚构的，而我们却把它当成真实去承受。世界烟草或健康大会资料烟草成瘾与戒烟吸烟问题争论的核心就是吸烟是否会导致烟草成瘾，在这一问题上烟草业与控烟组织已达成一致。经过了数十年的争论，烟草业才不得不向公众承认吸烟会导致成瘾；但是其行业内部备忘录早已清楚地表明了这点。有一些行业内部备忘录曾被新闻媒体公开，1995年12月8日的华尔街杂志的头条就是“Philip Morris 在其内部备忘录中将尼古丁比作可卡因。”Philip Morris的发言人（现在是PM的高级副总）Steven Parrish曾说过：“我们已经在公开声明中承认，就像其它很多东西一样，尼古丁也具有一定的药理学作用，但是这并不意味着吸烟会导致烟草成瘾。”现在，Philip Morris已承认吸烟会导致烟草成瘾，在其公司的网站上就写有吸烟会导致烟草成瘾的标识。但是，除了Parrish得到了晋升以外，这还改变了什么？没有了。尽管烟草业已公开承认吸烟危害健康，以及他们私下以损坏人们的身体健康为代价来获取利润，但是烟草成瘾仍旧是人们持续吸烟和使用烟草的主要原因，并且是人们难以戒烟的唯一原因。这里还有句具有讽刺意味的比喻，就是说：焦油等烟草中的致命物质充当了将尼古丁运送进人体内的交通工具。烟草成瘾尼古丁本身不具有致命性，也不是导致心血管疾病、肿瘤发生的主要危险因素。但是，尼古丁具有成瘾性，长期使用会中毒。预防吸烟和减少烟草销量是控烟工作首先要考虑的事情，就是要尽力确保人们从一开始就不吸烟。调节烟草制品的生产和销售和降低烟草成瘾之间有着微妙的联系。Jack Henningfield教授，尼古丁成瘾与物质滥用专家，在芬兰赫尔辛基举行的第十二届烟草或健康大会全体会议上阐述了该问题。他认为，就像实验室检验结果及烟草业文献中所提到的，烟草制品能通过大规模生产和销售使烟草成瘾达到最大化，那么，“通过调节它们的生产和销售来降低烟草成瘾也应该是可能的”。那样，人们对烟草的需求就会减少，吸烟率也会相应降低。Henningfield的发言指出，尼古丁成瘾不是一个黑白分明的问题：接触尼古丁并不意味着就会自动成瘾。因此，通过调节烟草制品的生产和销售可降低从使用烟草向烟草成瘾过渡的危险，还会减少烟草相关疾病的发生。阻止吸烟成瘾的另一种方法是全面开展控烟和相关的健康促进工作，以及采用多种措施帮助吸烟者戒烟。而目前所使用的戒烟方法并不能使吸烟者在轻松、愉快和不需要毅力的状态下成功戒烟。尼古丁的作用在发达国家，大量的试验已经证实尼古丁替代疗法能有效地帮助吸烟者戒烟，尼古丁替代品常用的剂型包括咀嚼剂、含片、鼻喷剂、吸入剂和锭剂。多项研究表明尼古丁替代疗法与其它戒烟方法合用，其效果更佳。 然而，尼古丁替代疗法没有被广泛使用，其主要原因是该方法的使用受到国家政府的严厉管制。与香烟和其它烟草制品中尼古丁的含量相比，尼古丁替代品所含的尼古丁量是非常低的，而且其含量也受到严格限制，也就是说尼古丁替代品作为一种戒烟药物完全符合市场要求。目前限制尼古丁替代疗法使用的现象正在发生变化：因为大量研究证实了尼古丁替代疗是一种安全的、成瘾性和依赖性较低的戒烟方法，因此该方法的使用不再受到限制，而成为各个国家的一种有效、可行的控烟策略。 2001年世界卫生组织建议把尼古丁替代疗法的使用条件放宽，以确保其能更广泛地在吸烟者戒烟时被使用，同时还建议年轻人要在医护人员的指导下正确使用该方法。 值得一提的是，在赫尔辛基举行的世界卫生大会前夕，芬兰的医生反烟草分部（branch of Doctors Against Tobacco）向赫尔辛基的健康和社会劳保部（the health and social affairs ministry）提出一项要求，即要求将尼古丁替代品的费用纳入国家公共卫生保险中。没有一种有效的戒烟方法在一些贫穷国家，尼古丁替代疗法不作为个人戒烟策略来实施，其主要原因是当地的大多数人付不起费用，尤其在偏远的农村，提供最基本的卫生服务都没有保障，更何况是提供尼古丁替代疗法。一份1999年世界银行的报告表明如果尼古丁替代疗法被广泛使用的话，将挽救数百万人的生命。一些国家正在着手研究如何提高尼古丁替代疗法的实用性，由发展中国家的公共卫生专家提交到赫尔辛基世界大会的大量论文中报告了戒烟门诊的工作情况，戒烟门诊主要通过社区公共卫生获得经费，其中一些文章中还很清楚地提到提供尼古丁替代疗法和其它戒烟方法的途径。比如，乌拉圭、马来西亚和印度所提交的论文中均提到了在戒烟项目中采用尼古丁替代疗法等一系列戒烟方法的成功经验。 公共卫生专家在制定项目计划时，均提出要采取多种方法来帮助吸烟者戒烟。尼古丁替代疗法和其它形式的药物疗法（如缓释盐酸安非他酮）均有利于个体咨询、行为疗法、心理疗法和运动疗法等其它戒烟方法的使用。对于那些想要戒烟又发现戒烟很困难的人来说，他们非常需要得到帮助与支持来增加戒烟的毅力和决心。总而言之，尼古丁替代疗法是最好的一种戒烟方法。一、尼古丁的成瘾性 造成吸烟者成瘾的物质是烟草中的尼古丁，当吸烟者吸入香烟烟雾中的尼古丁，只需秒多就可以到达大脑，使吸烟者感到一种轻柔愉快的感觉，它可以使中枢神经系统先兴奋后抑制。尼古丁在血液中的半衰期为分钟，当血液中尼古丁低于吸烟的稳定水平时，吸烟者会感到烦躁、不适、恶心、头痛并渴望再吸一支烟以补充尼古丁，这就是成瘾的原因。 烟碱（）又称尼古丁，分子式为，是年首次由烟草中提取的一种生物碱，是无色透明、味苦、挥发性油状液体，遇光或空气则变成棕色，能迅速溶于水及乙醇中。烟碱极易由口腔、胃肠、呼吸道粘膜吸收。烟碱是有毒性物质，高剂量能抑制中枢神经系统，引发急性中毒；小剂量可以帮助戒烟和预防某些疾病。日前，中国科学院赵保路教授在一次科学报告会上讲：尼古丁非但几乎没有神经毒性，还可防治帕金森氏病和老年痴呆症（阿尔茨海默氏病）；实验显示，卷烟烟气中的自由基、亚硝胺等主要有害物质，才是香烟中真正的健康“杀手”，它能导致人体组织和细胞的氧化，促发癌症等疾病。国外医学研究还发现，烟碱可以缓解托瑞特综合症（神经性疾病）、溃疡性结肠炎、人体寄生虫病及注意力缺乏病。另据报道，口服烟碱的酒石酸盐，可明显降低高血压患者的舒张压和收缩压，烟碱还有助于减肥的作用，慢性阻塞性肺部疾病的患者在使用尼古丁制剂后许多临床症状得以改善。据调查，年国内生产天然烟碱约吨。硫酸烟碱用于农药杀虫剂，约吨，占生产总量的；的高纯度烟碱用于卷烟和医药与戒烟，约吨，占；出口吨多占，现已大大高于这个数量。从而在我国开阔了烟碱用于农药杀虫剂、卷烟增味剂、医药、戒烟、生化试剂和化工原料等新的应用领域。 二、尼古丁替代疗法的进展 尼古丁替代疗法（， ）是以非烟草的形式、小剂量安全性好的尼古丁制剂，取代烟草中的尼古丁，其所提供的尼古丁，小于抽烟所得，但足以减少戒瘾症状，在使用一段时间后，戒烟者尼古丁的摄取量逐渐减至最低，进而克服掉吸烟的习惯，达到戒烟成功的目的。 尼古丁替代疗法的研制可追溯到世纪年代，年瑞典法玛西亚普强公司开发出第一个尼古丁替代疗法产品力克雷口胶剂，大量临床报告证明，其对解除尼古丁依赖，有效控制尼古丁“戒断症状”，提高戒烟成功率可达以上。上世纪年代初，瑞典卫生部又研究成功“尼古丁替代疗法戒烟贴剂”，用此方法解决潜艇内官兵不能吸烟的问题，同时使瑞典吸烟人数锐减，由占人口总数迅速下降到。年美国卫生部引进“尼古丁替代疗法”，不到两年，先后有万人戒烟成功。年美国卫生部发行的戒烟手册中明确规定：“尼古丁替代疗法”是戒烟的首选方法。 年由天津维尔高科技有限公司研制成功中国第一个尼古丁替代疗法“维尔戒烟贴”问世。年由北京克莱斯瑞控释药业有限公司研发的尼古丁替代疗法“戒烟克莱贴”和深圳明威科技实业有限公司研制的“金橄榄香口胶”相继上市，年均停止生产。年初，瑞典法玛西亚普强（中国）公司生产的“力克雷”贴剂、口胶剂和美国史克公司生产的“力凯定”贴剂，经卫生部批准以药准字进入中国京、沪、穗三大城市试销，年全部退出中国市场。年，沈阳佳生科技有限公司生产的尼古丁替代疗法“立可戒烟贴”主要在东北市场销售，年改剂型为“无烟伴侣”吸入剂。年准备和“立可戒烟贴”同时使用，统称“立可戒戒烟组合”。年北京清华同仁科技有限责任公司又推出尼古丁替代疗法戒烟贴加新清茶“世纪潮 戒烟组合”，年更名为“爱无烟”戒烟贴。 年北京赛波特如烟科技发展有限公司研制成功的尼古丁替代疗法吸入剂“如烟”，则更胜一筹。它是一种安全无害高科技的控烟产品。“如烟”不用点燃、不含焦油和其他致癌物质及有害成分；没有“二手烟”对家庭和他人的危害及对环境污染；无火灾隐患，可以在多种公共场合使用。除未成年人、孕妇、尼古丁过敏者和不吸烟的人群以外，所有吸烟者都可以随时随地想吸就吸，在享受健康安全的“吸烟”方式的同时达到控烟戒烟的效果。 年世界卫生组织（）对 “尼古丁替代疗法”的研制开发及临床应用非常重视，并向世界各国推荐采用“尼古丁替代疗法”进行戒烟，并建议纳入国家健康保险规划中去。年世界无烟日，世界卫生组织前总干事布伦特兰博士对尼古丁替代疗法做了充分的肯定：“如今我们已知道存在成功的、效果良好的治疗方法。尼古丁替代药物如尼古丁口胶剂、尼古丁贴剂、尼古丁喷鼻剂和尼古丁吸入剂以及非尼古丁药物盐酸安非他酮，可以使戒烟成功率增加一倍。”年，世界卫生组织不再雇佣吸烟雇员的规定中规定：世界卫生组织鼓励吸烟员工戒烟。主要包含以下措施：心理咨询，购买戒烟药物（尼古丁替代产品）小组治疗等。在总部或地区办公室凭借医师处方购买戒烟药物（包括尼古丁替代产品），可报销的费用。世界卫生组织总干事高级顾问朱迪夫麦龙诗迪教授年再版的烟草版图“戒烟”一章中，标注全球已有多个国家使用尼古丁替代疗法。 尼古丁替代疗法始于年，至今已有年的历史，早已得到世界卫生组织和美国卫生部的认可和推荐。该产品在国外市场非常大，也非常成熟，美国、欧盟和英国的各大国际医药集团如英国诺华公司和葛兰素史克公司，德国勒曼公司、瑞典和美国的法玛西亚普强公司和加拿大尼柯根公司等都有自己的戒烟产品和尼古丁替代治疗药物。而我们对尼古丁替代疗法缺乏深入地调研，应用也不广泛，有些部门和消费者不认为尼古丁上瘾是一种病，且对尼古丁替代疗法的安全性和有效性尚存质疑，致使我国尼古丁替代疗法及其产品的研发相对发展缓慢。（作者为原全国爱卫会办公室常务副主任）尼古丁依赖的药物治疗刘闯(美国威斯康星医学院精神病学系，密尔沃基，53226） 烟草是世界上使用最普遍的精神活性物质。烟草中的成分复杂，其种类高达2000多1 ,但只有尼古丁象其它依赖性药物如海洛因、可卡因等一样,可以在人和动物中引起耐受、依赖及戒断综合征2,象其它精神活性物质一样,尼古丁依赖的核心特征也是难以克制的觅药和用药（compulsive drug_seek_ ing and use）行为。难以克制的使用（compulsive use）有两层含义：第一,表现为一种精神状态,感到“被驱使”（driven）去用药，甚至不管不良的后果；第二,表现为一种行为,反复设法获得药物,这种行为逐步成为生活的中心35 。尼古丁的依赖性潜力很强,有1/3的人可能仅尝试一支香烟，就会成瘾6 ,长期吸烟会造成复杂的尼古丁依赖问题4 ,其危害已被越来越多的人所认识。尽管有很多吸烟者都试图戒烟，但是，如果不给予治疗干预,仅有2至5的人获得成功7。尼古丁依赖之所以难以戒断，因为尼古丁依赖也是一种慢性脑疾病,它作用于脑的奖赏系统，使其功能和结构发生改变8 。尼古丁依赖的治疗包括心理行为治疗、药物治疗及防复吸治疗等9,本文仅介绍其中的药物治疗。1 尼古丁替代治疗1.1 尼古丁香口胶 尼古丁香口胶是美国食品药物管理局（FDA）于1984年批准的第一个用于治疗尼古丁依赖的处方药品。1995年,2 mg和4 mg量的尼古丁香口胶被批准作为非处方药,可在柜台出售。此举一方面是为了让更多的人戒烟,另一方面也说明用尼古丁香口胶戒烟是较安全的10。 尼古丁用重碳酸钠处理,易于口腔粘膜吸收。每片香口胶中的50尼古丁可被用者吸收,用后30 min内达到血浆峰值,之后其水平逐渐下降,但下降的速度比吸香烟慢。患者每天需要咀嚼10片以上香口胶,才能达到每天从吸香烟中获得尼古丁的一半剂量。例如，患者每天吸烟量低于15支,治疗时应选择2 mg剂量的香口胶,如果使用4 mg剂量的,就超过了他们从香烟中吸收尼古丁的量。香口胶的使用方法应为放在嘴中慢慢咀嚼,直到有辣味产生,然后含在颊侧,等味道变淡,再咀嚼,再含,反复多次,持续约30 min11。突然停止使用尼古丁香口胶会出现戒断症状,尤其是在用药的前三个月。使用香口胶1 a以上,至少有20的患者成功戒烟12。专门的门诊能够向患者提供较好的治疗咨询,及更专业的帮助,其治疗效果远比普通医疗机构好。专门门诊与普通医疗机构治疗的戒断率,第6个月分别为27和11.713，14。尼古丁香口胶的主要优点是：使用方便,剂量可灵活掌握,尼古丁释放快；主要缺点是：使用前15 min不能进食或饮水,使用次数太频,颌疲劳或疼痛,恶心、呃逆等胃肠道不适等副作用15。1.2 尼古丁透皮贴剂 尼古丁透皮贴剂于1992年被批准上市,顾客能直接到柜台购买的有7、11、14、15、21、22 mg等剂量型9。 患者可以根据吸烟量选择不同剂量的贴剂。如重度吸烟者需要使用较高剂量的尼古丁透皮贴剂治疗,以防止戒断症状出现及复吸。高剂量的贴剂（4244 mgd1）是安全的，能够提供较完全的替代， 有效减轻戒断症状，提高治疗效果16。根据每天吸烟的支数，推荐使用剂量为：每天10支以下,714 mgd1；1020支, 1422 mgd1； 2140支, 2244 mgd1； 40支以上, 44 mgd19。 在强烈渴求状态下,可以将尼古丁透皮贴剂与尼古丁香口胶联合使用。研究发现，采用尼古丁透皮贴剂治疗期间,在渴求出现时使用尼古丁香口胶,通常每天48片,可以提高67的戒断率,并且不增加副作用17。开始治疗的前两周是能否成功戒烟的关键。此间应对患者随访或电话咨询, 根据患者的戒断症状减轻情况, 调整治疗方案, 两周后可改为定期随访9。 尼古丁透皮贴剂的主要优点是：使用方便,在睡眠期间仍能保持使用,以降低晨起时的渴求,副作用少；主要的缺点是：皮肤过敏反应,剂量不易控制,尼古丁释放慢,夜间使用可能影响睡眠11。1.3 尼古丁鼻雾剂 尼古丁鼻雾剂于1996年获得美国FDA批准,属于处方药,释放尼古丁较其它尼古丁替代药物快,控制戒断症状比尼古丁香口胶迅速18 。尽管这样,其释放尼古丁的量仍然达不到吸烟释放的量19。用法与抗组胺鼻雾剂相似，将喷头插入鼻孔，每喷一下约0.05 ml，含0.5 mg尼古丁，使用时每侧鼻孔喷一次，共两次，即为一个剂量（1.0 mg）。每小时使用1至2个剂量，最大不超过5个剂量,或每天不超过40个剂量。推荐使用尼古丁鼻雾剂为：开始的6至8周内,每小时使用1至2个剂量,之后的4至6周逐渐减量11。 尼古丁鼻雾剂的主要优点是：剂量能灵活掌握，尼古丁释放速度在所有产品中最快,可在几分钟内减轻渴求；主要缺点是：使用频繁,鼻腔、眼睛感觉不适,咳嗽,最常见的不良反应有流涕、鼻腔和咽喉刺激、流泪和打喷嚏20。1.4 尼古丁吸入剂 尼古丁吸入剂也是处方药,于1998年得到批准使用21。吸入剂由喷口和容器两部分组成。容器贮存尼古丁,每罐装10 mg,内含1 mg薄荷醇(非活性成分),用于减轻尼古丁的刺激作用。用时将喷口与容器接上,可使雾化的尼古丁喷入口腔中,由粘膜吸收。吸入剂主要由口腔吸收，进入下呼吸道的吸入剂不超过5。如果单独使用吸入剂时,开始阶段每天使用6至16罐,12周后逐渐减量。 尼古丁吸入剂最大的优点是模仿了吸烟的“手到口”的行为,减少了行为相关的戒断问题。另外，剂量可灵活掌握；其主要缺点是：使用频繁,口腔及咽喉刺激9。2 非尼古丁治疗2.1 氨非他酮 氨非他酮(bupropion)是一种既有多巴胺能又有肾上腺素能作用的非典型抗抑郁药22 ,其缓释剂于1997年被批准用于治疗尼古丁依赖11 ,是唯一一种由美国FDA批准的非尼古丁类治疗药物9。氨非他酮属于氨基酮类，与其它抗抑郁剂的化学特性不同。其治疗尼古丁依赖的机理尚不清楚,可能与增加伏隔核的多巴胺浓度有关23 。尽管氨非他酮是抗抑郁药,但是,其并不是通过抗抑郁的作用而产生治疗尼古丁依赖效应的。不管患者现在或过去是否有抑郁症状,都适用24。 开始使用氨非他酮缓释剂时,每天服一次150 mg,连续3 d,以后每天服两次,每次150 mg，之间间隔至少8 h,使用712周。吸烟对氨非他酮的药代动力学无影响22 ,所以,患者不必在使用开始时就停止吸烟,可在使用1至2周后逐步停止。 氨非他酮的主要优点是：非尼古丁类药物，片剂, 方便使用,可与其它尼古丁替代药物联合使用。一般情况下,戒断尼古丁后,体重会增加34 kg,而使用氨非他酮治疗的患者,却发现体重增加不多25 。 主要不良反应有：失眠、口干、头痛和震颤。另外，氨非他酮与其它抗抑郁剂一样，可能诱发癫痫25。因此,有癫痫、严重脑外伤等病史的患者不宜使用此药。2.2 去甲替林 去甲替林是三环类抗抑郁剂， 研究发现，可用于治疗尼古丁依赖，其治疗结果与是否有抑郁症无关26 。最大剂量范围为75100 mgd1， 疗程812周。去甲替林价格低廉， 能够减轻尼古丁戒断后的负性情感， 可作为治疗尼古丁依赖的第二线药物27。其主要不良反应是：口干、头晕、手颤和视物模糊。2.3 可乐定 可乐定是中枢2肾上腺能受体激动剂，也可作为第二线药物用于治疗尼古丁依赖27。治疗剂量为0.150.75 mgd1，疗程310周。主要不良反应有：口干、嗜睡、头昏和镇静。另外，需注意体位性低血压或反弹性高血压。3 联合用药3.1 尼古丁替代药物的联合应用 由于尼古丁香口胶释放尼古丁较尼古丁贴剂快,因此,在应用尼古丁贴剂时,可用尼古丁香口胶或鼻雾剂处理急性戒断症状及渴求。研究发现, 尼古丁贴剂加上尼古丁香口胶, 能显著提高戒断率28 。 尼古丁贴剂加上鼻雾剂,比单独使用尼古丁贴剂的戒断率显著增高29。3.2 尼古丁替代药物与非尼古丁类药物的联合使用 尼古丁贴剂和氨非他酮是不同类的药物,使用尼古丁贴剂时,并不会影响氨非他酮的药代动力学。研究表明,使用尼古丁贴剂时，联合使用氨非他酮,其戒断率比单独使用尼古丁贴剂显著提高30 。如果患者对两种药物都没有禁忌症的时候,联合使用效果更好。使用方法为：戒烟开始时，先使用氨非他酮,每天150 mg,连续3 d,后增加到每天300 mg,分两次使用,持续12周时,后停止吸烟,用尼古丁贴剂替代,治疗36个月。4 小结 尽管现在有很多药物可以选择,但是,尼古丁依赖治疗过程中及治疗后的复吸率仍然很高,一次治疗很难达到预期效果,一般需要45次才能成功。如果一次治疗失败,应该鼓励患者尽早进行下一次治疗。单纯的药物治疗是不够的,同时配合心理社会治疗可提高治疗效果。治疗时应全面考虑治疗剂量是否适当,药物的不良反应患者是否能够接受以及患者的经济承受能力等等。如果联合用药,应注意长效与短效,尼古丁类与非尼古丁类合理配合。只要合理用药,治疗效果无显著性差异21。5 参考文献1 Miyasato K, Jasinski DR. Abuse liability and pharmacodynamic characteristics of intravenous and inhaled nicotine. J Pharmacol Exp Ther, 1985, 234: 1122 Jaffe JH. Tobacco smoking and nicotine dependence. In：Wonnacott S, Russell MAH, Stderman IP， eds. Nicotine psy_chopharmacology: molecular, cellular and behavioral aspects. New York: Oxford Press, 1990. 1373 Stolerman I, Jarvis M. The scientific case that nicotine is addictive. Psyhopharmacology, 1995, 117: 2104 Rennard SI, Daughton DM. Cigarette smoking and disease. In: Elias JA, Fishman JZ, Grippi MA, eds. Pulmonary diseases and disorders. New York； McGraw Hill, 1997. 6977085 Shadel WG, Shiffman S, Niaura R, et al. Current models of nicotine dependence: what is known and what is needed to advance understanding of tobacco etiology among youth. Drug Alcohol Depend, 2000, 59 Suppl 1: S9S216 Anthony JC, Warner LA, Kessler RC. Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled sub_stances, and inhalants: basic findings from the comorbidity survey. Exp Clin Psychopharmacol, 1994, 2: 2442687 Fiscella K, Franks P. Costeffectiveness of the transdermal nicotine patch as an adjunct to physicians smoking cessa_tion counseling. JAMA, 1996, 275: 124712518 Wise RA. Drugactivation of brain reward pathways. Drug Alcohol Depend, 1998, 51: 13229 Dale LC, Ebbert JO, Hays JT, et al. Treatment of nicotine dependence. Mayo Clin Proc, 2000, 75: 1311131610 Shiffman S, Pinney JM, Gitchell J， et al. Public health benefit of overthecounter nicotine medications. Tob Con_trol, 1997, 6: 30631011 Okuyemi KS，Ahluwalia JS，Harris KJ. Pharmacotherapy of smoking cessation. Arch Fam Med, 2000, 9: 27028112 Hughes JR, Gust SW, Keenan R, et al. Longterm use of nicotine vs placebo gum. Arch Intern Med, 1991, 151: 1993199813 Capeda BA. Metaanalytical review of the efficacy of nicotine chewing gum in smoking treatment programs. J Consult Clin Psychol, 1993, 61: 82283014 Lam W, Sze PC, Sacks HS, et al. Metaanalysis of randomized controlled trials of nicotine chewinggum. Lancet, 1987, 2: 273015 Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J Med, 1995, 333: 1196120316 Fredrickson PA, Hurt RD, Lee GM, et al. High dose transdermal nicotine therapy for heavy smokers: safety, tolera_bility and measurement of nicotine and cotinine levels. Psychopharmacology, 1995, 122: 21522217 Hughes JR. New treatments for smoking cessation. CA Cancer J Clin, 2000, 50: 14315118 Hurt RD, Offord KP, Croghan IT, et al. Temporal effects of nicotine nasal spray and gum on nicotine withdrawal symptoms. Psychopharmacology, 1998, 140: 9810419 Schneider NG, Lunell E, Olmstead RE, et al. Clinical pharmacokinetics of nasal nicotine delivery: a review and com_parison to other nicotine systems. Clin Pharmacokinet, 1996, 31: 658020 Hurt RD, Dale LC, Croghan GA, et al. Nicotine nasal spray for smoking cessation: pattern of use, side effects, relief ofwithdrawal symptoms, cotinine levels. Mayo Clin Proc, 1998, 73: 11812521 Hughes JR, Goldstein MG, Hurt RD, et al. Recent advances in the pharmacotherapy of smoking. JAMA, 1999, 281: 727622 Ascher JA, Cole JO, Colin J, et al. Bupropion: a review of its mechanism of antidepressant activity. J Clin Psychiatry, 1995, 56: 39540123 Britton J. Jarvis MJ. Bupropion: a new treatment for smokers. Nicotine replacement treatment should a