张锡纯应用石膏探微.doc

张锡纯应用石膏探微中国中医药报2011年3月10日 刘宝恒 张哲浩 吉林省汪清县中医院古今业医而善用石膏者，莫过于盐山张锡纯氏，先生誉石膏“为药品中第一良药，真有起死回生之功”；“治外感实热者，直如金丹”。就在其所著医学衷中参西录第六期，第四卷，瘟病门23个医案中，计有处方38首，而用石膏组方用药者，竟达27首之多，在倡导后世辨证应用石膏方面，起到了极其重要的作用。冲破四禁 独尊石膏自汉代医家张仲景首用石膏制方白虎汤以来，白虎汤被历代医家奉为圭臬，并广泛应用于临床。但石膏的使用也再没有超越经典白虎汤的窠臼。到清代，温病大家吴鞠通在其所著温病条辩一书中，竟然给白虎汤立下四禁。吴氏云：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常需识此，勿令误也。”吴氏此论，把白虎汤的应用局限在了一个狭小的范围内。张锡纯对吴氏显然于经旨相背的白虎汤四禁，深感痛心疾首。云：“近世用石膏者，恒恪守吴氏四禁。”“遂视石膏为畏途。即有放胆用者亦不过七八钱而止。”使“此救颠扶危挽回人命之良方，几将置之无用之地也”。他指出：“夫吴氏为清季名医，而对白虎汤竟误设禁忌若此，彼盖未知石膏之性也。”而吴氏所设四禁中，“至其第三条，谓不渴者不可与也。夫白虎汤之定例，渴者加人参，其不渴者即服白虎汤原方，无事加参知矣。吴氏以为不渴者不可与，显与经旨相背矣”。又“至其第四条，谓汗不出者，不可与也。夫白虎汤三见于伤寒论。唯阳明篇中所主之三阳合病有汗，其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。仲圣当日未见有汗即用白虎汤，而吴氏则未见有汗者禁用白虎汤，此不又显与经旨相背乎？”可见，无汗禁用白虎汤伤寒论未见，而只是吴氏自是其说。受吴氏之影响，对石膏医者畏不敢用，患者惧之如猛虎。就连“平素博极群书，对于医书亦恒喜披阅”的前清名进士胡珍簠，也“唯误信旧说，颇忌生用石膏”。而在辽宁张允孚温病案中，张氏“方中为开生石膏一两，张君阅后大惊”。在先生“详细辨明石膏生熟之异性”后，在介绍人韩玉书的力劝下，张君始敢服药。袁霖普君夫人温病并下痢案，先生亦重用生石膏，他在案后云：“若在他富贵之家为开此等方，则决不肯服矣。”可见当时临床使用生石膏之艰辛，为此先生亦频“而遭谤”或“诋为卤莽也”。在这种情况下，张锡纯在治疗外感实热证大剂量单用，或与他药同用时，“必煎汤三四茶杯，分四五次徐徐温服下”。这样煎药之目的，可使其药力留在上焦、中焦，使寒凉不至下侵而致滑泻，同时也可“免病家之疑惧”。在治疗厥阴病白虎汤证时，张锡纯亦“恒用鲜白茅根半斤切碎，煮四五沸，取汤一大碗，温服下，厥回身热，然后投以白虎汤，可免病家之疑，病人亦敢放胆服药。”由于当时医者畏石膏，惧石膏，便有了“煅用之”的做法。而煅用石膏之目的，一是“缓其大寒之性”，二是“煅不伤胃”。对这种提法和做法，张锡纯深恶痛绝：“乃自此语一出，直误尽天下苍生矣。”并“拟成石膏生用直如金丹，煅用即同鸩毒一篇，曾登于各处医学志报”，列煅石膏之诸多弊端，以纠正俗医治外感实热用煅石膏之陋习。并言“愚生平志愿，深望医界同仁尽用生石膏，药房中亦皆不鬻煅石膏，乃为达到目的”。“世之不敢重用石膏者，何妨若愚之试验加多，以尽石膏之能力乎？”天行时疫 妙使金丹张锡纯生于1860年，据盐山县志（1991年版）载：“盐山县历史上曾多次瘟疫发生，光绪二十八年（1902年）及1918年，1932年。其中以1932年为最甚，出现了无村不戴孝，遍地添新坟的惨景。”先生在治疗肆意猖獗的瘟疫时，大量应用了石膏。他认为：“石膏质重气轻，其质重也，可以逐热下行；其气清也，可以逐热上出；俾胃府之气化升降皆湛然清肃，外感之热自无存留之地矣。”誉“石膏为寒温实热证之金丹”，“为寒温第一要药”。张锡纯云“岁在壬寅之孟秋（1902年），邑北境霍乱盛行”，“愚遇其证之剧者，恒于方中加羚羊角三钱（另煎兑服）服者皆愈”。后因其药昂贵，而伪者甚多，经“临证细心品验”，以鲜茅根、生石膏、阿司匹林三药代羚羊角，其疗效“且有时胜于羚羊角”，并冠方名为“甘露消毒饮”。后值天津“瘟疹流行，治以此方，皆随手奏效”，诚可谓圣手妙药。这也体现了张氏中西药物配伍应用的特色。在治疗辽宁大西关马姓患者之伤寒兼有伏热证时，先生首次处方用生石膏四两，“其热稍退。翌日病复还原”。二诊“生石膏加至八两，病仍如故”。再“为疏方，方中生石膏仍用八两，将药煎服后，再用生石膏细末二两，蘸梨片徐徐嚼服之，服至两半，其热全消”，病遂告愈。张氏慨然云：“吾国善用石膏者，除长沙汉方之外，明有缪氏仲淳，清有顾氏松园，余氏师愚，王氏孟英，皆以善治温热名，凡治阳明实热之证，无不重用石膏以奏功。今用石膏由四两加至八两，似已骇人听闻，然连服五六剂，热仍如故，大便亦不滑泻，迨外加石膏细末，梨片蘸服又至两半，热始全消而病愈。可见石膏为良药中纯良之品，世之畏石膏如虎者，可以放胆而不必怀疑也。”“愚临证四十余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有一证而用至十余斤者”。张锡纯之用石膏量大效宏，其用巧妙，或大剂量频服，或另研细面送服，或为细面梨片蘸服，“穷极石膏之功用，恒有令人获意外之效”。承前启后 勇于创新石膏，为硫酸盐类矿物，本经言其“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干，舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮”。张氏认为：“石膏凉而能散，透表解肌，外感实热用之，直胜金丹。”先生不但用生石膏治疗外感实热之证，而对内伤实热之证亦多用生石膏。在其所制治疗内外中风之“搜风汤”、“镇肝熄风汤”，治肢体痿废方之“振颓汤”等诸方剂中，皆伍以生石膏，以清脏腑之热。如治奉天王海山阳痿案，王氏之证为阳盛阴亏之体又兼痰凝气逆，医者治以温补，致使阳升而阴不降，诸窍闭，阳道痿。先生尊徐氏大椿之意，“亦先重用生石膏以清其痰火，共服药十余剂痊愈”。另如疮疡漫肿、痔疮、眼疾、伏热夹杂证，产后诸证及孕妇之有实热者，先生亦用生石膏，而每获捷效。若“一妊妇，伤寒两三日，脉洪滑异常，精神昏愦，间作谵语，舌苔白而甚厚”。先生“为开寒解汤方，有一医者在座”，质疑“此方能汗解乎”？先生云：“此方遇此证，服之只