小讲课课件-脑梗死(溶栓、2014指南).pptVIP

脑梗死 基于 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 的诊治与护理 神经内科林莹 目录 1 认识脑梗死 2 脑梗死急救处理流程 3 溶栓治疗 4 其他治疗与护理 PART1 认识脑梗死 定义又称缺血性脑卒中 是指各种原因引起的脑部血流供应障碍 使局部脑组织发生不可逆性损害 导致脑组织缺血 缺氧性坏死 出现相应神经功能缺损 病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎其他 血管壁病变 血液动力学改变 血液成分改变 临床表现 好发于中老年人 起病突然 多数在安静休息时 部分在睡眠中 头晕 头痛 失语 三偏症 PART2 脑梗死急救处理流程 病例 患者男性 张某 60岁主诉 吐词不清 右侧肢体运动障碍 反应迟钝1小时 病程 患者1小时前在家休息时 无明显诱因 出现吐词不清 饮水后呛咳 右侧肢体运动障碍 站立不稳 反应迟钝 无呕吐 不伴发热 畏寒 咳嗽 腹痛 腹泻等 入院时平车送入病房 体征 T36 5 P74次 分 R20次 分 BP150 100mg 神志模糊 双侧瞳孔等大等圆约0 3cm 对光反射灵敏 全身皮肤无黄染 头颈部无畸形 口唇无发绀 颈软 胸廓无畸形 双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音 律齐 神经系统查体 口角无歪斜 吐词不清 双侧瞳孔等大能圆约0 3cm 对光反射灵敏 四肢肌张力不高 右侧肌力0级 左侧肌力4级 右下肢巴氏征 头颅CT 头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影 血常规 大小便常规 电解质 肝肾功 血脂均正常 随机血糖12 2mmol L 心电图 09 5 7 窦性心律 心电轴左偏 广泛ST T低平 尿常规 09 5 8 尿糖2 余正常 肌力评定标准0级完全瘫痪 肌力完全丧失 级可见到或触摸到肌肉轻微的收缩 但无肢体运动 级肢体可在床上移动 但不能抬起 级肢体能抬离床面 但不能对抗阻力 级能作对抗阻力的运动 但肌力减弱 级肌力正常 脑梗死急救处理流程 4 3 1 2 6 5 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能 双眼向一侧凝视 意识障碍或抽搐 说话不清或理解语言困难 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 既往少见的严重头痛 呕吐 眩晕伴呕吐 一侧或双眼视力丧失或模糊 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 右侧肢体运动障碍 站立不稳 右侧肌力0级 左侧肌力4级 吐词不清 饮水后呛咳 反应迟钝 神志模糊 脑梗死急救处理流程 脑梗死急救处理流程 头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影 评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT MRI检查 级推荐 在溶栓等治疗前 应进行头颅平扫CT MRI检查 排除颅内出血 级推荐 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 缺血性卒中的初步诊断 出血 缺血 大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方 表现病灶对侧偏瘫 偏身感觉减退 同向偏盲 优势半球受累可产生失语 梗死面积大时 病情严重者可引起颅内压增高 昏迷 脑疝 甚至死亡 基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪 眼肌麻痹 瞳孔缩小 常伴有面神经 展神经 三叉神经 迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等 小脑后下动脉闭塞表现为眩晕 恶心 呕吐 眼震 同侧面部感觉缺失 脑梗死急救处理流程 PART3 溶栓治疗 溶栓治疗 对缺血性脑卒中发病3h内 级推荐 A级证据 和3 4 5h 级推荐 B级证据 的患者 应根据适应证和禁忌症严格筛选患者 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 0 3小时 静脉溶栓0 4 5小时 静脉溶栓0 6小时 动脉溶栓0 8小时 介入治疗8 12小时 NeuroFlo 溶栓中时间窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗 再灌注治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害 TIMEISBRAIN 溶栓的适应症对缺血性脑卒中发病3h内 级推荐 A级证据 和3 4 5h 级推荐 B级证据 的患者 rtPA 或6小时内 尿激酶 级推荐 B级证据 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS评分4 25分 头部CT已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影像学改变 18 80岁 患者或者家属签署知情同意书 溶栓的禁忌症 不可用于有高危出血倾向者已知出血体质 口服抗凝血药 INR大于1 5 目前或近期有严重的或危险的出血 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史 最近 10天内 曾进行有创的心外按压 分娩或非压力性血管穿刺 严重的未得到控制的动脉高血压 细菌性心内膜炎或心包炎 急性胰腺炎 最近3个月有胃肠溃疡史 食管静脉曲张 动脉瘤或动脉 静脉畸形史 出血倾向的肿瘤 严重的肝病 包括肝功能衰竭 肝硬变 门静脉高压 食管静脉曲张 及活动性肝炎 最近3个月内有严重的创伤或大手术 rt PA溶栓原理rt PA即重组组织型纤溶酶原激活剂 它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白 其是一种内源性酶 能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶 并水解粘着血小板的纤维蛋白原 从而抑制和解聚血小板聚集 溶解血小板血栓 而对循环中非结合的纤溶酶原无作用 溶栓前的护理A护士 根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置B护士 再开通一处静脉通路A护士 rtPA0 9mg kg 最大剂量为90mg 将总剂量的10 在1min内静推 剩余剂量在60min内微泵用完血压 185 110mmHg 切勿给予rt PA 使用利喜定 血糖 11mmol L时应治疗 胰岛素 溶栓过程的护理体位 取头低位 注意对头颅的保护 减少震动 可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围 降低脑血管再损伤的发生 严密观察意识 瞳孔和肢体的活动变化 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症 另外再闭塞等 3 监测生命体征 血压控制在180 105mmhg以下4 观察有无出血倾向 开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检 注意有出血倾向 24小时内BP HR R的监测2小时内每15分钟监测一次6小时每30分钟监测一次16小时每1小时监测一次 24h内观察要点意识 瞳孔 肌力吞咽 言语生命体征 血糖穿刺部位有无渗血皮肤黏膜出血情况头痛心理状态 注意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁 氯吡格雷禁用肝素 甚至没有预防性剂量 禁用华法林避免中心静脉和动脉穿刺避免剃须 溶栓并发症颅内出血 脑实质血肿 梗死灶继发性出血 身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞药物过敏 溶栓并发症 出血 24h内出现 溶栓并发症 出血 24h内出现 溶栓并发症 再灌注损伤原因 急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿 若缺血缺氧时间超过数小时 既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害 而导致血管源性脑水肿形成颅内高压 表现 患者出现困倦 凝视麻痹 瞳孔不对称 周期性呼吸 头痛和呕吐 眼球外展麻痹和视乳头水肿对策 立即报告医生予降颅压治疗 溶栓并发症 过敏反应表现 突发面色苍白 意识淡漠 血压下降 皮疹 瘙痒 烦躁 生命体征改变对策 停止输液 肾上腺素 氢化可的松缓解过敏症状 保持气道通畅 维持足够的氧合 需要插管的立即电话联系 其他药物治疗 改善脑循环抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩血管 其他改善脑循环的药物神经保护其他疗法中医中药 PART4 其他治疗护理 急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高卧床 床头可抬高至20 45 避免和处理引起颅内压增高的因素 如头颈部过度扭曲 激动 用力 发热 癫痫 呼吸