心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物.ppt

心房颤动对慢性心衰预后的影响和药物干预 广东省人民医院广东省心血管病研究所 吴书林 房颤和心力衰竭 心衰 都是临床上常见的心血管病症 两者在危险因素和发病机制上有很多共同之处 高龄 高血压 瓣膜病 心肌梗死 以及感染 创伤手术后等因素都是常见的房颤或心衰的致病因素 心肌纤维化 神经内分泌激活和细胞内钙离子代谢失调等都是导致两者发病的常见机制 心衰合并房颤 心衰患者的心房重塑 CHF 收缩功能不全 心脏扩大心肌纤维化缝隙连接改变 神经内分泌激活 交感神经系统 RAAS 离子通道重塑 K 电流 Ito Ca2 i NCX 局部传导延缓 折返 APD ERP复极弥散 不均一 触发活动 DADs EADs 房性早搏 房速 形成房颤的 Triggers Substrate 心衰患者独特的房颤基质 结构重塑心房扩张和收缩功能障碍不均一的心房纤维化不均一的传导异常电 离子流重塑APD ERP延长 DADs外向钾电流 Ito Iks NCX Ca调节蛋白改变心律失常折返或非折返机制触发活动 DADs 单个或多个高频 稳定的驱动波阵及颤动样传导 房颤和慢性心衰还互为危险因素 两者常常合并发生 Framingham研究资料显示708位原来没有房颤的心衰患者 有22 159位 在心衰发生后4 2年内发生了房颤 每年房颤的发生率为5 4 而首先发生房颤的患者 随访中每年慢性心衰的发生率是3 3 慢性心衰合并房颤发生率 发生率 心衰患者的房颤 房颤发病率随心功能的降低而增加 Copyright 2019AmericanCollegeofCardiologyFoundation Restrictionsmayapply Miyasaka Y etal JAmCollCardiol2019 49 986 992 SurvivalforAFPatientsComparedWiththeAge andGender MatchedGeneralMNPopulation 多数心衰治疗临床试验证实房颤是慢性心衰死亡的独立的预测因子 治疗基本疾病 瓣膜病 缺血性心脏病 心肌病等改善心脏功能 限盐 休息 正性肌力药物 利尿剂 血管扩张剂纠正神经内分泌过度激活 受体阻滞剂 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂积极纠正诱因 感染 电解质紊乱 低血钾 低血镁 高血钾 节律控制or室率控制 心衰合并房颤治疗 HealeyJSetal JAmCollCardiol2019 45 1832 1839 心衰 0 56 0 37 0 85 高血压 0 88 0 66 1 19 心梗 0 73 0 43 1 26 房颤 0 52 0 35 0 79 ACEI 0 72 0 56 0 93 ARB 0 71 0 60 0 84 总计 0 71 0 59 0 85 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 ACEI ARB更好 对照组更好 11项研究47 457例 心衰 4项研究 10 314患者心梗 2项研究 10 441患者 高血压 3项研究 26 403患者房颤 2项研究 299患者 荟萃分析 ARB ACEI可有效预防AF 1 SchmeiderRE etal JHypertens 2019 26 3 403 4112 WachtellK etal JAmCollCardiol 2019 45 5 712 7193 DucharmeA etal AmHeartJ 2019 152 1 86 924 MaggioniAP etal AmHeartJ 2019 149 3 548 557 ARB预防新发房颤的证据 ARB预防房颤复发的证据 阵发性房颤 1 GISSI AFinvestigators NEJM2009360 16 online 2 MurrayKTetal HeartRhythm2019 1 6 669 675 3 FogariRetal JCardiovascPharmacol2019 47 1 46 50 美托洛尔降低HF新发房颤发病率 节律控制 抗心律失常药物 抗心律失常药物维持窦律的益处 逆转心房电和组织重构改善血液动力学改善生活质量 减轻症状 增加运动耐量恢复心房收缩功能减少血栓栓塞事件 药物维持窦律的问题 致室性心律失常作用增加死亡率心动过缓器官毒副作用房颤复发率高复发时无症状 房颤合并心衰的患者由于心肌易损性 电解质失衡等原因 比普通房颤患者更不易长期维持窦律 AADs使用也更容易产生致心律失常作用 但是如果能有效恢复并维持窦律 这种策略仍可显示出一定的优势 AFFIRM和丹麦多非利特抗心律失常及其对死亡率影响研究 DIAMOND 的结果显示 窦律的恢复和有效维持预测可减低的死亡风险 慢性心衰合并房颤 AAD Torp PedersenC NEnglJMed2019 341 857 865 DIAMOND CHF试验 多菲利特 506例AF合并CHF亚组分析 多菲利特对死亡率无影响 再住院率较低 基于药物治疗关于 率 与 律 的两个重要临床试验 AFFIRM RACE 死亡率 生存率 随访3 5年 结论 基于药物治疗基础上的房颤治疗 律 控制不优于 率 控制 慢性心衰合并房颤 AAD 慢性心衰合并房颤 AAD 1376例 平均年龄67岁 682例 节律 控制 药物 电复律 694例 频率 控制 药物 起搏 AVN消融 主要终点 心血管死亡率次要终点 总死亡率 脑卒中 心衰恶化 复合事件 平均随访37个月 AF CHF试验 关于心衰伴房颤患者频率或节律控制研究 CHF NYHAII IV级或LVEF 0 35 以前因CHF住院且LVEF 0 25 2 3存在持续性AF 50 因AF或CHF住院 节律控制组住院率较高 46 vs39 p 0 0063 节律控制组心动过缓发生率高 8 5 vs4 9 p 0 0074 心衰合并房颤治疗要点 复律胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗不建议使用其他抗心律失常药物 I类 C级 如有条件也可用多非利特 a类 B级 中国慢性心衰诊疗指南2019 CTAF 胺碘酮维持窦律效果 AF403例 随机三药 多数EF 50 FU16月 胺碘酮 Amiodrone 最重要的III类抗心律失常药物 关于Dronedarone的研究 Dronedarone ANDROMEDA 在治疗严重心衰伴左室收缩功能不全时增加死亡率 与心衰恶化有关 NEnglJMed2019 358 2678 87 ATHENATrial Aplacebo controlled double blind parallelarmTrialtoassesstheefficacyofdronedarone400mgbidforthepreventionofcardiovascularHospitalizationordeathfromanycauseinpatiENtswithAtrialfibrillation atrialflutter PresentedatHeartRhythm2019inSanFrancisco USAPresentedbyStefanH Hohnloser MD CopyleftClinicalTrialResults YouMustRedistributeSlides Conclusions landmarkATHENAtrial largestmorbidity mortalitystudywithanAADeverconductedinAFpatientsDronedaroneistheonlyAADtodemonstrateasignificantreductioninCVhospitalisationordeathreductioninCVhospitalisationordeathconsistentacrossallsubgroupsoftheAFpopulationsignificantlyreducedcardiovascularmortality specificallyarrhythmicdeath 心房颤动AA治疗模式的发展 作用复杂的AAD 作用于心房的AAD 联合治疗 胺碘酮决奈达隆SSR149744C1AVE123AT1 2042 Ikur kach抑制剂心房选择性钠阻滞剂VernakalantTertiapin 阻滞剂ACEI ARB醛固酮拮抗剂他汀 鱼油抗纤维化药pirfenidone改善缝隙连接zp123 心衰合并房颤治疗 控制心室率 心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确 b类 C级 目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症 I类 C级 受体阻滞剂 洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制如 受体阻滞剂禁忌或不能耐受 可用胺碘酮 I类 A级 应用洋地黄控制心室率也是合理的 a类 A级 目标 休息状态60 80次 分中度运动90 115次 分以下 中国慢性心衰诊疗指南2019 2019年AHA ACC ESC 心房颤动治疗指南 心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗 I类建议 A级证据 1 阵发性房颤患者同样应重视抗栓治疗2 心衰伴房颤的抗栓治疗ACC AHA心衰治疗指南 在有过栓塞事件病史或有阵发性或有慢性房颤的心衰患者 应当给予抗凝治疗 I类建议 A级证据 房颤指南 除孤立性房颤和有禁忌症外 所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞 I类建议 A级证据 2019年AHA ACC ESC 心房颤动治疗指南 房颤抗栓治疗策略应根据患者发生栓塞的危险进行分层 小结 心衰合并房颤的治疗治疗基本疾病 改善心功能纠正神经内分泌过度激活 受体阻滞剂 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 优化治疗积极纠正伴同或促发因素 感染