糖尿病中医诊治.ppt

消渴病 消渴病的文献论述 消渴是以多饮 多食 多尿 乏力 消瘦 或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病 在世界医学史中 中医学对本病的认识最早 且论述甚详 消渴之名 首见于 根据病机及症状的不同 内经 还有消瘅 肺消 膈消 消中等名称的记载 认为五脏虚弱 过食肥甘 情志失调是引起消渴的原因 而内热是其主要病机 汉 张仲景有专篇讨论 并最早提出治疗方药 主方有白虎加人参汤 肾气丸等 隋 巢元方 诸病源候论 消渴候 论述其并发症说 其病变多发痈疽 外台秘要 消中消渴肾消 引说 渴而饮水多 小便数 甜者 皆是消渴病也 又说 每发即小便至甜 焦枯消瘦 对消渴的临床特点作了明确的论述 元 张子和 儒门事亲 三消论 说 夫消渴者 多变聋盲 疮癣痤痱之类 或蒸热虚汗 肺痿劳嗽 明 戴思恭 证治要诀 明确提出上 中 下之分类 证治准绳 消瘅 在前人论述的基础上 对三消的临床分类作了规范 渴而多饮为上消 经谓膈消 消谷善饥为中消 经谓消中 渴而便数有膏为下消 经谓肾消 明清及其之后 对消渴的治疗原则及方药 有了更为广泛深入的研究 根据消渴病的临床特征 主要是指西医学的糖尿病 它如尿崩症 因具有多尿 烦渴的临床特点 与消渴病亦有某些相似之处 可参考本节辨证论治 病因病机 消渴病的病因比较复杂 禀赋不足 饮食失节 情志失调 劳欲过度等原因均可导致消渴 消渴病变的脏腑主要在肺 胃 肾 其病机主要在于阴津亏损 燥热偏胜 而以阴虚头本 燥热为标 两者互为因果 壹 贰 叁 肆 病因 病机 辨证要点 辨证论治 目录 病因 壹 禀赋不足早在春秋战国时代 即已认识到先天禀赋不足 是引起消渴病的重要内在因素 贡五变 说 五脏皆柔弱者 善病消瘅 其中尤以阴虚体质最易罹患 贰 饮食失节长期过食肥甘 醇酒厚味 辛辣香燥 损伤脾胃 致脾胃运化失职 积热内蕴 化燥伤津 消谷耗液 发为消渴 早在即说 此肥美之所发也 此人必数食甘美面多肥也 肥者令人内热 甘者令人中满 故其气上溢 转为消渴 叁 情志失调长期过度的精神刺激 如郁怒伤肝 肝气郁结 或劳心竭虑 营谋强思等 以致郁久化火 火热内燔 消灼肺胃阴津而发为消渴 正如说 心境愁郁 内火自燃 乃消证大病 肆 劳欲过度房事不节 劳欲过度 肾精亏损 虚火内生 则火因水竭益烈 水因火烈而益干 终致肾虚肺燥胃热俱现 发为消渴 如说 房室过度 致令肾气虚耗故也 下焦生热 热则肾燥 肾燥则渴 病机 消渴的病机主要在于阴津亏损 燥热偏胜 而以阴虚为本 燥热为标 两者互为因果 阴愈虚则燥热愈盛 燥热愈盛则阴愈虚 病变的脏腑主要在肺 胃 肾 尤以肾为关键 三脏之中 虽有所偏重 但往往又互相影响 肺主气 为水之上源 敷布津液 肺受燥热所伤 则津液不能敷布而直趋下行 随小便排出体外 故小便频数量多 肺不布津则口渴多饮 胃主腐熟水谷 脾主运化 为胃行其津液 脾胃受燥热所伤 胃火炽盛 脾阴不足 则口渴多饮 多食善饥 脾气虚不能转输水谷精微 则水谷精微下流注人小便 故小便味甘 水谷精微不能濡养肌肉 故形体日渐消瘦 肾为先天之本 主藏精而寓元阴元阳 肾阴亏虚则虚火内生 上燔心肺则烦渴多饮 中灼脾胃则胃热消谷 肾失濡养 开阖固摄失权 则水谷精微直趋下泄 随小便而排出体外 故尿多味甜 消渴病虽有在肺 胃 肾的不同 但常常互相影响 如肺燥津伤 津液失于敷布 则脾胃不得濡养 肾精不得滋助 脾胃燥热偏盛 上可灼伤肺津 下可耗伤肾阴 肾阴不足则阴虚火旺 亦可上灼肺胃 终致肺燥胃热肾虚 故 三多 之症常可相互并见 消渴病日久 则易发生以下两种病变 一是阴损及阳 阴阳俱虚 消渴虽以阴虚为本 燥热为标 但由于阴阳互根 阳生阴长 若病程日久 阴伤气耗 阴损及阳 则致阴阳俱虚 其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见 严重者可因阴液极度耗损 虚阳浮越 而见烦躁 头痛 呕恶 呼吸深快等症 甚则出现昏迷 肢厥 脉细欲绝等阴竭阳亡危象 二是病久人络 血脉瘀滞 消渴病是一种病及多个脏腑的疾病 影响气血的正常运行 且阴虚内热 耗伤津液 亦使血行不畅而致血脉瘀滞 辨证要点 壹 辨病位消渴病的 三多 症状 往往同时存在 但根据其程度的轻重不同 而有上中下三消之分 即肺燥 胃热 肾虚之别 以肺燥为主 多饮症状较突出者 为上消 胃热为主 多食症状较为突出者 为中消 以肾虚为主 多尿症状较为突出者 为下消 贰 辨标本本病以阴虚为主 燥热为标 两者互为因果 常因病程长短及病情轻重不同 而阴虚和燥热之表现各有侧重 一般初病多以燥热为主 病程较长者则阴虚与燥互见 日久则以阴虚为主 进而由于阴损及阳 导致阴阳俱虚 叁 辨本症与并发症多饮 多食 多尿和乏力 消瘦为消渴病本症的基本临床表现 而易发生诸多并发症为本病的另一特点 本症与并发症的关系 一般以本症为主 并发症为次 多数患者 先见本症 随病情的发展而出现并发症 但亦有少数患者与此相反 如少数中老年患者 三多 及消瘦的本症不明显 常因痈疽 眼疾 心脑病证等为线索 最后确诊为本病 辨证论治 上消 肺热津伤证典型症状 口渴多饮 口舌干燥 尿频量多 烦热多汗 舌边尖红 苔薄黄 脉洪数 证机概要 肺脏燥热 津液失布 治法 清热润肺 生津止渴 代表方 消渴方加减 本方清热降火 生津止渴 适用于消渴肺热津伤之证 常用药 天花粉 葛根 麦冬 生地 藕汁生津清热 养阴增液 黄连黄苓 知母清热降火 应用 若烦渴不止 小便频数 而脉数乏力者 为肺热津亏 气阴两伤 可选用玉泉丸或二冬汤 玉泉丸中 以人参 黄芪 茯苓益气 天花粉 葛根 麦冬 乌梅 甘草等清热生津止渴 二冬汤中 重用人参益气生津 天冬 麦冬 天花粉 黄芩 知母清热生津止渴 二方同中有异 前者益气作用较强 而后者清热作用较强 可根据临床需要选用 上消 中消 1 胃热炽盛证典型症状 多食易饥 口渴 尿多 形体消瘦 大便干燥 苔黄 脉滑实有力 证机概要 胃火内炽 胃热消谷 耗伤津液 治法 清胃泻火 养阴增液 代表方 玉女煎加减 本方清胃滋阴 适用于消渴胃热阴虚 多食易饥 口渴等症 常用药 生石膏 知母 黄连 栀子清胃泻火 玄参 生地黄 麦冬滋肺胃之阴 川牛膝活血化瘀 引热下行 应用 大便秘结不行 可用增液承气汤润燥通腑 增水行舟 待大便通后 再转上方治疗 本证亦可选用白虎加人参汤 方中以生石膏 知母清肺胃 除烦热 人参益气扶正 甘草 粳米益胃护津 共奏益气养胃 清热生津之效 中消 2 气阴亏虚证典型症状 口渴引饮 能食与便溏并见 或饮食减少 精神不振 四肢乏力 体瘦 舌质淡红 苔白而干 脉弱 证机概要 气阴不足 脾失健运 治法 益气健脾 生津止渴 代表方 七味白术散加减 本方益气健脾生津 适用于消渴之津气亏虚者 医宗金鉴 等书将本方列为治消渴的常甪方之一 并可合生脉散益气生津止渴 常用药 黄芪 党参 白术 茯苓 怀山药 甘草益气健脾 木香 藿香醒脾行气散津 葛根升清生津 天冬 麦冬养阴生津 中消 应用 肺有燥热加地骨皮 知母 黄芩清肺 口渴明显加天花粉 生地养阴生津 气短汗多加五味子 山萸肉敛气生津 食少腹胀加砂仁 鸡内金健脾助运 下消 1 肾阴亏虚证典型症状 尿频量多 混浊如脂膏 或尿甜 腰膝酸软 乏力 头晕耳鸣 口干唇燥 皮肤干燥 瘙痒 舌红苔少 脉细数 证机概要 肾阴亏虚 肾失固摄 治法 滋阴固肾 代表方 六味地黄丸加减 本方滋养肾阴 适用于消渴肾阴亏虚之证 常用药 熟地黄 山萸肉 枸杞子 五味子固肾益精 怀山药滋补脾阴 固摄精微 茯苓健脾渗湿 泽泻 丹皮清泄火热 下消 应用 阴虚火旺而烦躁 五心烦热 盗汗 失眠者 可加知母 黄柏滋阴泻火 尿量多而混浊者 加益智仁 桑螵蛸等益肾缩尿 气阴两虚而伴困倦 气短乏力 舌质淡红者 可加党参 黄芪 黄精益气 若烦渴 头痛 唇红舌干 呼吸深快 阴伤阳浮者 用生脉散加天门冬 鳖甲 龟板等阴潜阳 如见神昏 肢厥 脉微细等阴竭阳亡危象者 可合参附龙牡汤益气敛阴 回阳救脱 下消 2 阴阳两虚证典型症状 小便频数 混浊如膏 甚至饮一溲一 面容憔悴 耳轮干枯 腰膝酸软 四肢欠温 畏寒肢冷 阳痿或月经不调 舌苔淡白而干 脉沉细无力 证机概要 阴损及阳 肾阳衰微 肾失固摄 治法 滋阴温阳 补肾固涩 代表方 金匮肾气丸加减 方中以六味地黄丸滋阴补肾 并用附子 肉桂以温补肾阳主治阴阳两虚 尿频量多 腰酸腿软 形寒 面色黧黑等症 常用药 熟地黄 山萸肉 枸杞子 五味子固肾益精 怀山药滋补脾阴 固掇精微 茯苓健脾渗湿 附子 肉桂温肾助阳 下消 应用 尿量多而混浊者 加益智仁 桑螵蛸 覆盆子 金樱子等益肾摄精 身体困倦 气短乏力者 可加党参 黄芪 黄精补益正气 阳痿加巴戟天 淫羊藿 肉苁蓉 阳虚畏寒者