资阳市呼吸病学会议肺结节的诊断与治疗.ppt

2019 10 26 潘英 2019资阳市呼吸病学学术会议 肺结节诊治共识 资阳市第一人民医院呼吸内科 潘英 刚性需求 从肺癌流行病学看 左下图为2016年河北石家庄市发表在ThoracCancer的一篇文章 其中高峰区域表明石家庄市70岁年龄组的肺癌发病率已经接近500 100000 也就是1 200 算是世界之最了 我国的男性和女性的肺癌发病率在亚洲都是第一位的 右下图的五年存活率中 1999年报道中国肺癌的五年存活率只有8 当时日本为21 美国为20 经过20年的时间 我们现在终于接近19 7 了 但还是低于美国和日本20年前的水平 怎么解决这个问题 2014年9月20日制定中国首个 肺结节诊治中国专家共识 发表在 中华结核和呼吸杂志 2018年更新共识 肺结节 pulmonarynodule PN 是指肺内直径 3cm的类圆形或不规则形病灶 影像学表现为密度增 的阴影 可单发或多发 边界清晰或不清晰的病灶 不伴肺不张 肺门淋巴结肿大和胸腔积液 不同密度的肺结节 其恶性概率不同 肺结节定义 1 实性结节2 部分实性结节3 磨玻璃样结节 1 按照数量分类 孤立性 单个结节 和多发性 2个及以上 2 按照病灶大小分类 肺微小结节 5mm肺小结节 5mm 10mm肺结节 10mm 30mm 3 按照密度分类 实性结节 部分实性和纯毛 磨 玻璃结节 肺结节分类 肺结节流行病学 85 4 我院肺结节统计 14 6 年龄在45至70岁之间 石棉射线辐射等 慢阻肺弥漫性肺纤维化既往肺结核史 抽烟至少400年 支过去15年一直有吸烟长期被动吸烟史长期厨房油烟接触史 高危人群 NationalComprehensiveCancerNetwork NCCN AmericanCollegeofChestPhysicians ACCP 中华医学会 个人肿瘤史家族肿瘤史 二筛查人群和评估手段 鉴于我国吸烟及被动吸烟人群比例高 大气污染及发病年轻化现状 高危人群可定义为年龄 40岁且有以下因素者 吸烟 400年支 或20包年 或曾经吸烟 400年支 或20包年 戒烟时间 15年 环境或高危职业暴露史 如石棉 铍 铀 氡等接触者 病史 慢阻肺 弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者 既往史 罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者 筛查人群 筛查人群 欧美国家的筛查人群和我国不同 第一个发在Chest杂志上的ACCP指南明确规定 抽烟30包年 年龄超过55岁 可以进行筛查 但是在 肺结节诊治中国专家共识 却大有不同 这是为什么 由于我国40岁左右发生肺结节的人越来越多 我国肺结节患病率已经超过1亿 大概1 2亿左右 我国慢阻肺患者才接近1亿 所以肺结节对人体的危害很大 根据我国实际情况把肺结节筛查人群的年龄降到40岁 我国有很多统计学数字 比如现在我们中山医院每年体检十六 七万人 40岁以上人群达到一半 每年会做八 九万的胸部CT 能筛查出一万五 六千个例肺结节病人 其中有1000个左右的早期肺癌病人 评估手段包括以下六方面 1临床信息采集与诊断和鉴别诊断相关的信息 如 年龄 职业 吸烟史 慢性肺部疾病史 个人和家族肿瘤史 治疗经过及转归 评估手段 2影像学检查胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置 大小 形态 密度 边缘及内部特征等信息 推荐肺结节患者行胸部CT检查 结节处行病灶薄层扫描 薄层 1mm层厚 DICOM文件可用于AI进一步分析 评估手段 建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为 扫描参数 总辐射暴露剂量为1 0mSv kVp为120 mAs 40 机架旋转速度0 5 探测器准直径 1 5mm 扫描层厚5mm 图像重建层厚1mm 扫描间距 层厚 3D成像应用时需有50 重叠 扫描范围 从肺尖到肋膈角 包括全部肺 扫描采样时间 10s 呼吸时相为深吸气末 CT扫描探测器 16排 不需要注射对比剂 评估手段 3肿瘤标志物目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断 但有条件者可酌情进行如下检查 如果在随访阶段发现下述肿瘤标志物进行性增高 需要警惕早期肺癌 胃泌素释放肽前体 progastrinreleasingpeptide Pro GRP 可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物 神经特异性烯醇化酶 neuronespecificenolase NSE 用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测 癌胚抗原 carcino embryonicantigen CEA 目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发 预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察 细胞角蛋白片段19 cytokeratinfragment CYFRA21 1 对肺鳞癌的诊断有一定参考意义 鳞状细胞癌抗原 squarmouscellcarcinomaantigen SCC 对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值 推荐4项 CEA CYFRA21 1 SCC Pro GRP 评估手段4功能显像 不建议对所有病人都做功能显像 我做PET CT主要有这样二个目的 为了鉴别诊断是否为肿瘤 我现在基本使用AI鉴别 多发肺结节需要除外转移性肺癌的时候要做PET CT 还有就是在手术前做PET CT 当做术前检查 5非手术活检 经胸壁肺穿刺活检术 transthoracicneedlebiopsy TTNB 气管镜检查 TBLB AFB EBUS TBLB 虚拟导航气管镜 virtualbroncho scopicnavigation VBN 电磁导航气管镜 electromagneticnavigationbronchoscopy ENB 5非手术活检 最近几年会推广非手术活检新技术 包括激光共聚焦和气管镜机器人 6手术活检 胸腔镜检查 适用于非手术活检无法取得病理标本的肺结节 对术中明确为恶性的肺小结节还可行根治术 纵隔镜检查 作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法 是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准 可弥补EBUS的不足 三肺结节的评估和处理流程 首先要进行肺结节临床恶性概率评估 肺结节临床恶性概率评估 这里有6个变量 其中年龄 吸烟史 癌症史 通过询问病史可得出答案 还有3个是放射科医生得出的数据 包括结节的直径 有无毛刺征 位置 注 ACCP指南中 位于上叶的肺结节肿瘤概率大 并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区 因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位 气管镜检查 TBLB EBUS TBLB VBN ENB经胸壁活检 TTNB CT 超声 胸部CT胸片筛查 胸部增强CT PET CT LDCT 胸腔镜下穿刺活检胸腔镜下肺结节活检术 肺结节评估策略 性质不明 可确诊 发现结节 有创检查 无创检查 血液检测 临床信息 Pro GRP NSE CYFRA21 1 SCC 病理 基因检查 可能恶性确诊 手术 靶向治疗抗血管生成治疗免疫治疗 良性可能 随访为主 肺结节治疗原则 化疗 放疗 多见于肉芽肿性疾病或错构瘤 结节良恶性评估 良性钙化 恶性征象 日本学者研究表明 多面和三维比值 1 78是良性征象 三维比值 横断尺寸 垂直尺寸 特殊形态 CT症像 分叶 毛刺 血管集束症 含气细支气管征 胸膜牵拉 偏心厚壁空洞等 恶性结节评估 内部特征 外观评估 病史 5mm的恶性概率为0 1 5 10mm恶性概率为6 28 11 20mm的恶性概率为33 64 20mm的恶性概率达到64 82 孤立性单个肺结节良恶性概率 直径 实性结节观察路线 X 8mm实性结节治疗意见 手术指针 肺癌概率大 手术风险低 手术意愿明确 随访依从性差 纯毛玻璃样结节 10mm 建议手术切除 亚实性结节观察路线 处理流程是怎样的 8 30mm的实性肺结节处理原则可以参考这张图 8 30mm的实性肺结节处理原则 几个原则 第一 要到有经验的医院或医生就诊 第二 可以进行AI分析或者请有经验的专家会诊 第三 多学科会诊 MDT 最好能拿到病理学检查结果 注 手术并发症风险高的人群中 我们推荐CT扫描监测 当临床恶性肿瘤的概率是低到中等 或非手术活检 当临床恶性肿瘤的概率是中到高度 8mm的实性肺结节处理流程 8mm的实性肺结节处理流程 8mm的实性结节是最难并且最重要的 中国有1亿多的肺结节 80 是8mm以下的 而且诊断很有意义 比如很多医生都会诊断3cm的肺结节 一般都转移了 术后几个月 几年复发的大有人在 变成 死刑缓期 1 3年就执行了 所以意义不大 在没有转移的时候进行诊断 大部分在8mm左右或以下 所以我提出一个口号 在2018年版共识中明确提出 10mm诊断 让病人活10年以上 或者根治 亚实性肺结节 就是磨玻璃的混杂性的肺结节如何处理 亚实性肺结节 就是磨玻璃的混杂性的肺结节如何处理 依然遵循刚才提到的 几个原则 提醒一下如果有感染性的可能时 可以使用抗生素治疗一周左右 多发性肺结节评估与处理原则解读 现在多发性肺结节评估与处理原则越来越困难 为什么呢 倒退10年 我们将多发性肺结节大多数为转移性肺癌 但是现在不一样了 现在发现多原发的肺癌越来越多 有的人左上肺叶看到一个结节 是肿瘤 同时右上肺的结节也是肿瘤 左下肺 右下肺都有结节 一共4个原发癌 甚至更多的都有 所以越来越困难 怎么办呢 实际还是有规律可循的 多发性肺结节评估与处理原则解读 PET CT扫描有助于鉴别转移性肺癌 5 10mm多发pGGN 3个月再随访 无变化者至少3年内每年1 2次CT随访 如病灶变化 应调整随访周期 如结节增多 增大 增浓 应除外恶性结节 多发性肺结节评估与处理原则解读 新技术辅助诊断 AI有助于鉴别诊断 EBUS ENB和激光共聚等 可在一次检查中对多个较小的周边病灶活检 10个弥漫性结节 很可能伴有症状 可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致 原发性肺癌的可能性相对较小 但单一主要结节伴有一或多个小结节 需要进行仔细鉴别诊断 高危结节 pGGN 10mmmGGN实性成分 5mm实性结节 8mm 伴恶性CT征像 直径介于5mm 10mm有或无恶性CT征象的亚实性结节 首选外科治疗 3月随访或功能显像 生长纳入高危结节 无生长继续随访2 3年 VS 中危结节 直径 5mm的任何结节 建议随访 VS 低危结节 小结 结节三维重建 如何做到精确定位 精准切除 电磁导航定位 定位针 亚甲蓝 弹簧圈 hookwire 碘油 凝胶 CT穿刺定位 定位针 案例分享1 PGGN 病史 性别 女年龄 71岁主诉 体检发现右下肺结节4月个人史 家族史 无特殊辅助检查 右肺下叶基底段磨玻璃结节 范围1 1 1 2cm 性质待定 临近胸膜凹陷 1 案例分享1 PGGN 病史 性别 男年龄 48岁主诉 右肺上叶占位15天个人史 吸烟20年 约20支 天 400年 支家族史 无肿瘤史辅助检查 左肺上叶磨玻璃结节 直径约1 0cm 2 2 案例分享2 MGGN 病史 性别 女年龄 56岁主诉 体检发现右上肺结节7月个人史 家族史 无特殊辅助检查 右肺上叶混合磨玻璃结节 截面大小约1 1 1 0cm 以磨玻璃为主 3 3 案例分享3 病史 性别 男年龄 65岁主诉 体检发现右上肺结节1月个人史 吸烟40年 约10支 天 400年 支家族史 无肿瘤史辅助检查 右肺上叶后段见磨玻璃结节 范围2 4 2 1cm 边界不清 边缘见长短不一毛刺 病灶内小空泡影 4 4 案例分享3 病史 性