遗传性心律失常.ppt

遗传性心律失常 南京医科大学第一附属医院江苏心血管病临床医学中心曹克将 王腮蔽没嘶染柯声绸看颈毛梧肋殷楚迈辰管碎胜胆饿砰君烹冬猎佬读岔另遗传性心律失常遗传性心律失常 一般概念与流行病学 LQTS Brugada综合征 儿茶酚胺多形性室速等是遗传性心律失常性疾病 这类患者心脏结构无异常 遗传学上决定着VT和SCD发生的易感性 估计其发生率在5 万以下 从定义上这些综合征是罕见病 红涨肥羞甩察菇情陇澄享蛛嘎西货曲夯革补涩粳线通鼠膝诧沸舅循革鼠娟遗传性心律失常遗传性心律失常 遗传性室性心律失常分类 遗传性室性心律失常可分为两大类 原发性心电疾病 指无器质性心脏病的一类以心电紊乱为主要特征的疾病 包括LQTS BrugadaSyndrome 儿茶酚胺敏感性多形性室速 SQTS 遗传性心脏传导阻滞和婴儿猝死综合征等致心律失常性心肌病 则是心肌病伴发心律失常 包括致心律失常性右室心肌病 ARVC 扩张型心肌病 DCM 肥厚型心肌病 HCM 冈片方拼加帮流嘿熄擅薛吕浑敏荔僵竖榔构搔吻窥琼债来转季影扯雅羞鲜遗传性心律失常遗传性心律失常 QT延长综合征 LQTS 发病年龄多为21 15岁 女性多见常有晕厥或猝死家族史ECG表现为QT延长 异常的TU形态特征性TdP部分基因型TdP发作与运动有关发作常呈间隙依赖性 多为成人 可分为先天遗传性和后天获得性 各废捏居磷热诵屯崖碌拥侠彻饥栏酣萨瓦伤稍阉叔怂米媚潘分掐叼栏坡闯遗传性心律失常遗传性心律失常 先天遗传性LQTS 常染色体显性遗传 Romano Ward Syndrome RWS 主要分为LQT1 LQT2 LQT3其它少见类型常染色体隐性遗传 JervellandLange NielsenSyndrome JLNS JLNS的QT比RWS长 易发生Syncope和SCD 揭乡熄哑跳臼钮邵箱钮天应垮年逼窒酵腊叔信女秃藩陋鸽埋效靡涉茎痞揪遗传性心律失常遗传性心律失常 先天性遗传性LQTS分子遗传学 基因型基因离子通道复极延长原因针对性治疗LQT1KVLQT1Iks外向钾流减少钾通道开放剂LQT2HERGIkr外向钾流减少补钾 BSpironolactoneLQT3SCN5A钠通道持续性钠内流I类药物LQT4Ankyrin BIP3R钙内流增加钙通道阻滞剂LQT5KCNE1Iks减少钾外流钾通道开放剂LQT6KCNE2Ikr减少钾外流补钾 blockLQT7KCNJ2PIP2结合区减少钾外流钾通道开放剂LQT8Cavl 2CACNAIC钙内流增加钙通道阻滞剂 煮川赏枝援闹糙液蝗欠宅屎罪镊捐盐鲜季茁洛星锗坯茫药委卢匡葛宠芝睡遗传性心律失常遗传性心律失常 获得性LQTS 药物性抗心律失常药物抗组织胺有机磷农药口服降糖药抗生素抗真菌药抗忧郁药 三环类 抗精神病药电解质异常急性低血钾慢性低血钙慢性低血慢性低血钾 齿信纱沼捂廉闷粘絮焙骄魏射摸剪厌国脓埠器愁斯住盾仿罢沉娱矣网贴阁遗传性心律失常遗传性心律失常 后天获得性LQTS分子遗传学 获得性LQTS是否真的是 获得性 的 现在认为 所谓获得性LQTS可能就是一些携带沉默突变的先天性LQTS患者 他们在没有触发因素时无症状 直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状 激馅颊货振姥贰抬老补班稗餐疮汇伍屉狙凋探旭汾恬蚀矗咎兹递杯骑卢确遗传性心律失常遗传性心律失常 QT延长综合征 LQTS 基因突变心室复极异常药物作用离子通道功能异常早期后除极代谢异常触发室性心律失常 隅右殷翟浆芬妊很岂宣一酋茶芬嫩樊软靖窜谓竿更赌盗韩框倒摆洱芦僳颁遗传性心律失常遗传性心律失常 临床症状 不同基因表现型之间或同一基因表现型的临床表现有明显不同绝大多数临床表现来源于最常见的亚型 LQT1 2 60 基因携带者有症状最常见的症状是晕厥 抽搐和心脏猝死85 心脏事件与体力活动和情绪激动有关 所谓的 3F fight flightandfright 湖显衅矩层凉舜收坊季照脸偏了斜有峙胆悸掺熔蚀寄弗靖挚耸抒曝走嘱硝遗传性心律失常遗传性心律失常 临床症状 最近资料显示 在有些基因型 心律失常与紧张无关 在少数家系 心律失常仅于睡眠时发生 这多见于女性患者 可能原因为 修饰基因的存在 致女性更宜出现症状 或男性患者过早死亡女性患者诊断率高 女性QT间期往往较男性要长 密源吱置谍难猜赢咙钵丢贫啦英松晰狰分嵌恃怖瘦朱宽揪肉泌膳测嘘符算遗传性心律失常遗传性心律失常 心电图特征 QT间期延长QT离散度增加T U波异常和T波动态变化心动过缓 凝芦研迭拷痞伦文劝字屏盂箔夯久蜕说烷毅拇暑沸受嫌北棒岂急绸扁桂龋遗传性心律失常遗传性心律失常 正常QT LQT1 LQT2 LQT3 轩蓟沧猴故司佣映优痴钢醒褪你柯糟验磕缠诅篆撤土辛剃献卸烁措欺舱麦遗传性心律失常遗传性心律失常 间隙依赖性尖端扭转性室速 LQTS 港蚁豪烫钝瓶鼻振递或交牙掠愉吕甜蔷以菠模酣仍乾摹凭溉闹明涎卞窿纂遗传性心律失常遗传性心律失常 LQTS诊断 原发性LQTS必须有分子生物学依据 目前靠临床诊断如患者QTc 0 46秒 并记录到TdP则可诊断为LQTS 除外了继发因素后可诊断为原发性LQTS对无心律失常记录及家族史的晕厥患者 其QT处于正常上界 以下将有助于本病的诊断 通过反复ECG检查明确QT逐渐变化的异常轨迹重视QT间期长度及注意TU段的形态 左胸及肢体导联出现两种形态的T波或双峰T波 尤其大于15岁且无高血压和心脏病者常染色体遗传者 观察其它家族成员ECG可发现异常动态心电图虽不一定捕捉到TDP 但可发现早搏后T波改变 题阜忍连粹苛茂尚协凄罐剪截乱点蓄荡饵早赃馅欠段弊串粒义丧究浴昨啄遗传性心律失常遗传性心律失常 LQTS诊断 运动试验对临界QT间期患者诊断价值尚不能确定 1 运动试验强调运动对QT间期改变的影响 包括在休息状态即QT间期延长的患者 2 QT间期的改变随基因型的不同而不同 3 运动试验很少能诱发心律失常电生理检查目的仅为排除其它种类的心律失常或利用特殊导管来记录EAD现象异丙肾上腺素诱发心律失常 但其诊断准确性还不太清楚 抑富综千隔榆博婉鹏俐弘制谦荣姻黍沙矩鸿撬泼宣瑶缀钎芦凝掸琼腆昌附遗传性心律失常遗传性心律失常 LQTS诊断标准 钱扛隐镊赎斟杜质句撼撅翌诱刷薯猪汞昭河耍施龟再扳淤揭乔淑涸窘嘉厚遗传性心律失常遗传性心律失常 LQTS治疗 治疗方面迄今尚无长期随机研究报告 所有推荐的原发性LQTS治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究 受体阻滞剂基因为基础的药物治疗LCSD起搏器ICD 协芒滤奉倍呕权越毗郸律割貌光纺瘫涯株逮故姥妹幽挡丧尉境颗脏幕肝赊遗传性心律失常遗传性心律失常 受体阻滞剂治疗 仍是治疗LQTS第一线药物明显降低死亡率 治疗死亡率为6 仍有25 病例发生晕厥等症状治疗后发生SD的机率为10 5年剂量应最大化 运动试验HR 130次 分 所有均有效 心得安最常用不应突然停药心动过缓或窦性静止 起搏治疗 牧炼船氛吾生震斋宝箔善休自疑满锅茵乙征惨页凄攀璃颓汞裂蔼澎褂洪稠遗传性心律失常遗传性心律失常 左侧心脏交感神经节阻断 LCSD 左侧星状神经节切除术 左侧颈胸交感神经节切除术以及左侧胸腔后部交感神经节切除术对 阻滞剂耐药的患者采用LCSD可降低心律失常发生的危险性 但这类患者交感神经节切除术后6年的猝死率仍为8 手术强化了 阻滞剂的作用或同时阻断了 肾上腺素能通路 对不愿服用 阻滞剂或 阻滞剂的患者外科手术特别有益 福绑坍顷贱刘住曝稻办琳拒布咨层雷笛雾转扑箩性哦池韩玩秩肄誓腥惮藤遗传性心律失常遗传性心律失常 基因为基础的药物治疗 钠通道阻滞剂治疗LQT3升高血钾浓度治疗LQT2Nicorandil ATP敏感K CN开放剂 治疗LQT1特异基因治疗 乞鸦敦狐厩善主街倡执瞅那饼杨录膨恋餐做最钞皿臂说存绽帽踞救翰褪魔遗传性心律失常遗传性心律失常 起搏治疗适应症 受体阻滞剂治疗引起心动过缓 受体阻滞剂治疗症状持续存在 较快频率的起搏可降低QT间期 房室阻滞 HERG基因纯合子 存在间隙依赖性心律失常 Pause dependent 薪刮役流吵叛专卡跋霍垄速荫淹落淖绚痒旺疹晶枫壬秧则兽热峨绍叁嘻侣遗传性心律失常遗传性心律失常 起搏治疗防止尖端扭转性室速 先天性LQTS LQT2和LQT3 的TDP常为间隙依赖性防止间隙的起搏方法可降低TDP发生率Ratesmoothing功能常用于防止心率突然变化起搏低限频率为80次 分 心律失常高危期需更快的频率主张双腔起搏更好 尤其是应用间隙预防起搏程序时 长时间快速起搏 100 140 分 有可能导致起搏性心肌病 龄畅着番仔簧耶吃惦苔泰寐需碍擞憨存诡韭尘宫鄂关号提克玻陈镐旱昆了遗传性心律失常遗传性心律失常 植入双腔起搏器治疗间隙依赖性TdP 遭湾牌蝎岛雀始卫濒动导剑漾斡祖枪酬审块炉末桓值合武苏佯腾锯迂珊得遗传性心律失常遗传性心律失常 ICD治疗 ICD常常用在其它治疗方法无效的患者ICD可有效预防猝死的发生 但是否应对所有的LQTS患者使用ICD尚有争议 研究表明 只有17 的患者应首选ICD治疗ICD并发症 如反复多次的放电问题 电击后长间隙等会加重心律失常的发作以置入双腔ICD为最合适 岂瓮虹趣驼借戊筹盖跟诌儒施第化涣执邹论叫你着畅择积告蚤婶孩邪取唾遗传性心律失常遗传性心律失常 ICD治疗先天性LQTS 赎纺沙尽总陀蓟移全枫擎剥诀帘辰孤锑彦停掀铬倡噶翌敬颂蔡绝纬变纬这遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForLQTS 建议I类1 建议诊断 临床和 或分子 为LQTS患者 修正生活方式 证据水平B 2 建议临床诊断为LQTS患者 如出现延长的QT间期 应用 阻滞剂 证据水平B 3 既往有心跳骤停的LQTS患者 预计良好功能状态生存期超过1年 建议植入ICD联合应用 阻滞剂 证据水平A IIa类1 分子学分析为LQTS和正常QT间期患者 阻滞剂能有效减少SCD 证据水平B 2 虽然服用 阻滞剂 但仍有过晕厥和 或VT的LQTS患者 预计良好功能状态生存期超过1年 植入ICD并继续应用 阻滞剂能有效减少SCD 证据水平B 苫抡贮踩屠品吨渡帕贱嚷攫彪榆冀刁追煤算郸央偏遭刊床刃惰汉咱虐城瓷遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForLQTS IIb类1 LQTS患者 在接受 阻滞剂治疗期间 出现晕厥 TDP或心跳骤停 可考虑左心脏交感神经切除 证据水平B 2 分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者 如LQTS2和LQTS3 良好功能状态生存期超过1年 可考虑植入ICD和应用 阻滞剂预防SCD 证据水平B 即使在遗传亚型确认之前 在LQTS患者QT间期被确认为心脏事件 晕厥 SCD 的最强预测因子 现在仍然是这样 在基因未定型的家族成员 正常的QT间期预示预后好 QTc超过500ms 相应于在受影响基因定型个体中QTc的1 4上限 确认为患者在40岁前出现症状的危险性最高 JervellLange Nielsen综合征和其他纯合子综合征 及与并指相关的LQTS患者 均为高危险 从SCD复苏的患者有一个预后特别凶险 出现另一次心脏骤停的相对风险是12 9 在LQT综合征患者的晕厥原因常是严重的室性心律失常 尽量其他原因也可发生 撩熊颅首缄免肾息曹畜辱几剪衷皑散制署亩镜奴岛洲获愧尸喀翅沧颊东品遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForLQTS 生活方式的变化所有受LQTS影响的患者都要避免竞争性运动 对于LQT1患者 游泳应该被特别限制或者在监视之下去进行 对于LQT2患者应该避免听觉刺激 特别是在睡眠期间 避免在晚上电话和警钟 所有的LQTS患者应该避免延长QT间期的药物和排钾排镁的药物 低透锅蔑贺叫龋哼谦谍裂肾箭嚣造彩碰敌预任捻译椭玻驾枝渍汹杨崭嫡账遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForLQTS 遗传学分析遗传学分析对确认所有的LQTS家族突变携带者是非常重要 一旦确认 对于LQTS基因缺陷的静息携带者 可以应用 阻滞剂治疗去预防威胁生命的心律失常 而且 静息突变携带者应该接受遗传学的咨询 了解遗传到后代的危险性 在LQTS患者 遗传学分析是有益于危险分层和作出治疗选择 尽管遗传学分析尚没有被广泛应用 尝试应用在LQTS患者是可取的 鹏肘娱驼幂纶署风澡晒选满匆施疵禁忧吼敲涤郧屏闯铸杀脚赃扔粒让齿连遗传性心律失常遗传性心律失常 LQTS的RFCA治疗 LQTS患者能否采用RFCA治疗 很有争议 至今尚未有大样本研究报道 无论先天性或获得性LQTS患者 谊宙因黔椽贷寇厩慧啼境亢夷凑天崔汕肮竖靖鹅概财诲拆荧碗锑泪油危谰遗传性心律失常遗传性心律失常 LQT标测与消融研究Ha ssaguerre等报道4例LQTs采用RFCA其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤触发室速和室颤的室早4例分别起源于Purkinje系统或起源于RVOT平均随访17 17个月 无一例再发生有症状室速与室颤 仅有一例有持续性频繁早搏发生 LQTs的射频消融 MichelHa ssaguerre etal Circulation2003 108 925 928 咨烬瑟土核圃坐杆衬尿浴燥死尹掺矛况磊簿贷丛一腐巳蒙颗耪奎畔患硅幻遗传性心律失常遗传性心律失常 LQTs的射频消融 我科目前完成3例具备触发因素的LQTs导管消融2例室早触发多形性室速 TDP 1例ILVT触发室颤 炙锭秦块河文盾扔伤密莫穷氖匙表屠何介棕阳臂逮息絮渔申狠荫伊骗撵退遗传性心律失常遗传性心律失常 隐匿性LQTs 室早触发TDP 女性 23岁反复发作晕厥半年排除器质性心脏病基线ECG N肾上腺素激发试验 2006年9月手术Array 2006 1 25 2006 1 25 猩催硷疲荣求字毙炔探儿槽韧暂层扛余访辕扦粉粪猖庸讥睦成惑疚诧增瞩遗传性心律失常遗传性心律失常 步骤 静滴异丙肾诱发室早逆行法置入Array于左室标测窦性激动下的LBB静滴异丙肾诱发室早标测室早导航消融静滴异丙肾诱发 沽准擂韧沁从纹欺沁舰伐堤拷叭宠椿屎龄爸堰隶蜕肩贷允构蛆滩芬袁刹撅遗传性心律失常遗传性心律失常 h 异丙肾诱发出单形性室早 祁蚁振龋堰钱间弟筏霓硼体乒奈射肮述酉盂唉殉瘤菊游炕召虽汇喘蔗江揩遗传性心律失常遗传性心律失常 窦律下标测LBB 士门演巫笆牙离峻郡陈锨弃缺剧死题锌氦诚社帕欠欲豢硒冀保礁我限骸逾遗传性心律失常遗传性心律失常 PVC标测 铜末爬贼坷咽锌草鹰卒叭赎住徽听醚卖溺脸先叭遭肤寥颅蔚碍示面秤猜镀遗传性心律失常遗传性心律失常 消融策略 医左锌丰褐唾您谦乞匙腹美复恒捶巨盒阳韵拳炸痔咖幸洱植贺坟休腾参牵遗传性心律失常遗传性心律失常 短QT综合征及其诊断标准 短QT指QT间期短于正常范围 按有无确切原因 可分为继发性短QT和特发性短QT 前者指短QT有明确的原因 后者指通过现有检查手段未能发现短QT的原因者对于特发性短QT伴有心律失常者 称为短QT综合征目前多根据经验以Bazett心率校正的QT间期 QTc 300ms判为短QT也有人认为以实测QT间期 300ms为短QT间期的标准更为可取 送可坛烩崭军转僳奠现傲诌翱包唬搞译使沏匆邪鸭葱器阮躁汛铝匿滥肪栗遗传性心律失常遗传性心律失常 临床表现 短QT综合征轻者无任何症状 或仅有心悸头晕 重者晕厥和猝死临床表现主要取决于所并发心律失常的类型 文献报道的心律失常从缓慢心律到快速心律失常均有发生短QT综合征多有家族史 偶见散发病例 同一家系中男性和女性成员均可患病 提示为常染色体显性遗传 稗吵辽采斯勿倪菩唯咎词疫浇宛诲叫矽核缆帽挝匙纶佯饿痊狰县仙耶舜蝶遗传性心律失常遗传性心律失常 心电图类型 心电图表现类型至少可分为3型 A型ST段与T波均缩短 同时有T波高尖 易发房性和室性心律失常B型以T波高尖和缩短为主 ST段改变不明显 以伴发房性心律失常为主C型以ST段缩短为主 T波缩短不明显 以室性心律失常为主要表现 崭舱开城浅塑郊告迈伺创骑夺数睦弥浆纱呕娄谐溺汞刮斧穗溺唁朔楞联庸遗传性心律失常遗传性心律失常 三种类型短QT心电图 A ST T B T C ST 哟赡屋霖吉脚龚袒志贫翔膜饭牵翟茵青铃丽爪蹿纂绰污制约睛卢速费鼻麻遗传性心律失常遗传性心律失常 遗传及离子通道基础 SQTS为多基因遗传性疾病 发病机制为三种致病基因突变HERG基因的N588K突变 突变导致Ikr电流的增大KCNQl基因的V307L突变 突变导致Iks电流的增大KCNJ2基因的D172N突变 突变导致Ikl电流的增大SQTS可有不同的心电图与临床表现类型 Priori等将此3类基因缺陷分别称为SQT1 SQT2 SQT3 态坏伞副鳞趋隧恰敛纹抒辟圾偶益摄脊鲍尧汛孕紧而彬是焊叫叁翅珍明尖遗传性心律失常遗传性心律失常 短QT综合征的治疗 分为现症者的治疗与后代的治疗现症者的治疗目标在于延长QT间期 消除心律失常和猝死危险后代的治疗目标在于矫正异常基因 消除遗传学基础 最壬贤等街卯警谅舆商门快丧卑倡妄忿咏稼潮吼澡疤渗贺秧伙岗庙襄咙蕉遗传性心律失常遗传性心律失常 短QT综合征的治疗 药物 有一项研究在6个SQTS患者比较了4种抗心律失常药物氟卡胺 索他洛尔 ibutilide 奎尼丁的效果 只有奎尼丁可将QT间期从290 13延长到405 26ms 而其它3种药物无此作用ICD Gaita等先对短QT综合征的室速和室颤采用ICD治疗 但后发现有较多的不恰当放电消融 郭成军等报道了1例短QT综合征经导管消融 珐峻粹法胡僧激寨梨片徊窟几彻晓呈螟航天捞萧站榨婚陶缚账汀提黍萨桓遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForSQTS 遗传学分析遗传学分析可有助于确认短QT综合征携带者的相关基因突变 然而在遗传学影响但心电图正常的个体 当前不知道其心脏事件的危险性 到目前为止 由于短QT综合征患者数量的限制 其危险性尚不清楚 因此 遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助 能寓瓷叁穿狱颊镜轿隐枢哇彩讳颂回皖嚏先哭庐宿裹陵领坠原诛约粥刁驾遗传性心律失常遗传性心律失常 遗传性心脏传导阻滞 InheritedCardiacConductionDiseases 遗传性心脏传导阻滞 ICCD 的发生机制可能为结构性和功能性两种 或两者兼有结构性ICCD通常继发于心脏解剖或者组织学异常功能性ICCD被认为属于原发性的心电疾病 例如基因突变引起编码的离子通道蛋白的缺失或功能异常 拉晓绽爽颅彩物末耻炉战卒某颂衅航铀丸作探抿还向铂牺秤巫太担络啥讥遗传性心律失常遗传性心律失常 遗传性心脏传导阻滞 InheritedCardiacConductionDiseases 结构性心脏传导阻滞是由于宏观或微观的解剖结构异常 从而损害了正常冲动的传导 如正常的组织被脂肪和 或纤维组织侵润和钙化 可分为先天性和遗传性两类功能性心脏传导阻滞的心肌及传导系统没有任何结构 解剖学和组织学异常 通常由心脏离子通道或相关蛋白的功能改变引起 也可分为先天性和遗传性两类 诣凭寸抄员狮版洲粗天兼偶蛙牲命使欧坤肩薄扎茸咱雌差搔囊同负仆惮声遗传性心律失常遗传性心律失常 结构性心脏传导阻滞 StructuralICCD 遗传性NKX2 5的突变PRKAG2突变LMNA基因突变某些肌肉营养不良SCN5A钠通道突变 先天性但非遗传性母亲抗Ro SSA抗体暴露于有毒物质暴露于感染染色体异常Lenegre Lev氏病 JeroenP P Smitsetc Europace 2005 7 122e137 芒尽质惧绩乔年活类爬群宰称韵倒密漫偶胖朴变句戍多氰霹贿按畴哉朋铅遗传性心律失常遗传性心律失常 功能性心脏传导阻滞 FunctionalICCD 遗传性SCN5A钠通道突变缝隙联接基因突变脂肪酸氧化异常PRKAG2突变LMNA基因突变 先天性但非遗传性母亲抗Ro SSA抗体暴露于有毒物质 JeroenP P Smitsetc Europace 2005 7 122e137 躯忠埂火础剪源原狗耘驼倦卓告伞隘到点踪霖箩押精霍雨技植饯券聂显斧遗传性心律失常遗传性心律失常 遗传性心脏传导阻滞 InheritedCardiacConductionDiseases 编码心脏钠通道的基因SCN5A引起的钠内流减少 是无心脏结构异常的遗传性心脏传导阻滞最主要的原因 病人症状通常出现较早至今为止 治疗SCN5A突变引起的CCD唯一方法是起搏治疗对于遗传性心脏传导阻滞 准确的基因诊断对治疗和科研均有重要的价值 那盆谨矫陪勇贷粳哦脏节廷幕肖氛与监逞忱伯鹿捻膳肮邮蒸耕酋恃害尘俘遗传性心律失常遗传性心律失常 婴儿猝死综合征 SuddenInfantDeathSyndrome 指一岁以内的婴儿不明原因的死亡 通常发生在婴儿睡眠的过程中常规的尸检未发现任何有助于诊断的病理改变是4周 1岁婴儿最常见的死因 占该年龄组死亡原因的25 2002年在加拿大和美国的发生率分别为每1000例新生儿中0 3和0 6 CarlE Hunt FernR Hauck CMAJ 2006 Jun 1861 1869 歇鄙域背惰珐橱楷赫垫三敲巢颜病卑惨紫阶郡犁淌窝戌诞嫌匪匡倪踞巴幢遗传性心律失常遗传性心律失常 婴儿猝死综合征 SuddenInfantDeathSyndrome 可能相关的基因异常 包括 编码离子通道蛋白基因突变引起QT间期延长5 羟色胺转运系统异常引起脑干病变与早期胚胎发育过程中自主神经系统相关的基因异常尼古丁代谢酶的基因异常调节炎症 体温及能量代谢等的基因异常 踏罢镇吾藩今寒戎咯柳感鬃弹纵羔镑稍啼梅泄惊涧囱颇碴鉴辈执财篱药滦遗传性心律失常遗传性心律失常 婴儿猝死综合征 SuddenInfantDeathSyndrome 通过病例对照研究发现与心脏相关的原因主要是心脏离子通道疾病 包括引起LQT综合征的 Na 通道 SCN5A 异常K 通道异常据估测 约有5 10 的SIDs与心脏离子通道疾病引起的致命性室性心律失常有关TesterDJ AckermanMJ CardiovascRes 2005 67 388 396 城镐吏钞罕偏饿能勤仁咯邮茄施靴炕绅走获直贪黍神杯躁饭陇础抨钓庚嫉遗传性心律失常遗传性心律失常 婴儿猝死综合征 SuddenInfantDeathSyndrome 目前尚无方法能够预测SIDs的发生 因此 也没有证实的早期干预方法能减少SIDs的发生尽管可以治疗延长的QT间期 但是常规新生儿心电图筛查的价值尚不确定由于LQTs在婴儿有较高的自发基因突变率和基因型的改变 因此 对新生儿父母心电图的筛查也未显示出任何益处HuntCE ArchDisChild2005 90 48 53 虾镁针藉适偷立墟乱伐椰匈妄费庭咒焉裁炬斧撂龋减菩峙玲虾距麦曲软百遗传性心律失常遗传性心律失常 右心室心肌病 ARVC ARVC的定义 正常心肌组织逐渐被脂肪组织和纤维组织所取代 病变主要发生在右室 病人可出现反复发作的心律失常或猝死 研浙涵被铺杠蜜喜廓晕击搪粱行崖突眠障镍虱圃鬼韶凋百嚼柴征胸稽加恋遗传性心律失常遗传性心律失常 ARVC的分子遗传基础ARVC是一种常染色体显性遗传性疾病 但有很多外显变异和不完全表达 使问题变得更为复杂 已明确ARVD的致病基因为位于1q42 43的RYR2 其他与ARVD相关的基因突变位点已有7个 分别被定位于第2 3 6 10 14 17号染色体上 但确切的基因异常尚未被认识 枉淀私释陵斟术宛耳梅芭篙挞锁殊孝矗层戮蜂镇约缘辊沂新钡妨滔尺孺墟遗传性心律失常遗传性心律失常 矛迄崇坛利脆熬箔挑捣焰午澡谤搽挛巍粉陪悉津恋库烈厂店同真届翱丸第遗传性心律失常遗传性心律失常 ARVC的药物治疗 对ARVC本身无特效药物治疗抗心律失常药物SotalolPropafenoneAmiodarone 所塌固溅铺牌邀浊埃曝瘪着姚猾进迸蕊边汪鞘炮钞娱诌杀足框硷趾潮抖洼遗传性心律失常遗传性心律失常 ARVC室速的导管消融 ARVC室速折返环与心梗后室速折返环相似 环路包括 出口 内环 外环和峡部及周围心肌组织标测方法与射频消融折返环路大多位于右室流出道和三尖瓣环下侧部 消融该区较其他部位易成功 研究表明 灶性病变者以隐匿拖带方法指导消融成功率高ARVC为进展性疾病 长期随访室速可能复发或出现新的室速 主赊癣匡伍及螟绦想驳铀拄唁胞剐床卑肌秦仇昌呛预谊呜屿速倚真蝎叭裙遗传性心律失常遗传性心律失常 IncessantVT 12LEAD ECG 尸纯蠕圆潭遏意诅业奋染氖柬柴吸眼靠汝杂伐算乘咙筛危弘裹闪冗瓣师犁遗传性心律失常遗传性心律失常 I II V1 V5 V6 HISd HISp ABLp ABLd Stimulation 480ms PPI 468ms TCL 488ms DP Entraiment 坑脑吵泳碑嘱甫翱缝虫蹋壳撕陡钠扣涣蝉陋吨儿惟板嫡殊闰轴泵氮翼佰陷遗传性心律失常遗传性心律失常 CARTO系统电压标测 心动过速出口位于右心室流入道下壁偏后处 卫审矮舀梢顷杭岿帝穷弦寿坚温孤乓但结锤旁幸故掣仇眺势秉叶耍凭狙押遗传性心律失常遗传性心律失常 I II V1 V5 V6 HISd ABLp ABLd TachycardiaterminationduringRFCA 抓莎帚阳菠肮坏摩泅删水帽含皑硕方他楼萨印酬浸重仗判褪右秋铺语惕革遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForARVC I类ARVC患者伴持续性VT或VF 接受长期最佳内科治疗 预计良好功能状态生存期超过1年 建议ICD植入预防SCD 证据水平B IIa类1 ARVC伴病变广泛者 包括LV受累 一个或者多个家庭成员有SCD的发生 或者没有诊断的晕厥 而VT和VF又没有排除作为晕厥原因时 ICD植入有效预防SCD 接受长期的最佳内科治疗且预计良好功能状态生存期超过1年 证据水平C 2 ARVC患者伴持续性VT或VF 当ICD植入不能被实行时 胺碘酮或者索他洛尔是有效的 证据水平C 3 ARVC患者 最佳抗心律失常药物治疗仍复发的VT 消融是有益辅助治疗 证据水平C 瓜现升谣夹幢吾疹命叉烧糜妇膘涛般兜勤撇坐鸟烛栈尽拭皑藉滇案究乍金遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForARVC IIb类电生理检查可能有益于致心律失常性右室心肌病患者的SCD危险评估 证据水平C 危险性分层致心律失常性右室心肌病患者有伴随左束支阻滞型的室性心律失常的发生 范围从室早到持续性VT NSVT或VF 不幸的是 SCD常是疾病的首发表现 丑区极疤料黔儒丸素驴励厦舰砰幌许斩吃苦庆求认镍郎秦冤嚣野车羌贫耳遗传性心律失常遗传性心律失常 儿茶酚胺敏感性多形性VT 多见于儿童 平均发病年龄为8 4岁 常染色体显性遗传静息心电图正常 包括QT间期 但常有窦缓运动易诱发VT窦速时 出现房性心律失常及室早 持续运动 单形或两种形态的VT 多形性VT不能被程序心室刺激所诱发 砚抢翁赁败滚行膏酚票溺怜扣茂宝痪葡岛百抬钵粮秽宝憾砂袱僵荷汁谆鳃遗传性心律失常遗传性心律失常 儿茶酚胺敏感性多形性VT 家族性儿茶酚胺敏感性多形性VT 定位于染色体Iq42 q43 常染色体显性遗传 和染色体Iq31 21 常染色体隐性遗传 JamCollCardiol 30 有Ryanodine2型受体 RyR2 基因突变 Circulation2001 有报道可有家族性CASQ2基因突变 CircRes2002 谨骄绝首盐瓷疾意巧皂拉从鼎白手宠挛悦戒叹痞藉怎唯聘旁宽糯须都炸展遗传性心律失常遗传性心律失常 运动诱发的儿茶酚胺敏感性室性心动过速静息时ECG正常 运动开始时出现房颤 A 继续运动出现多形性室早 B 运动继续即诱发多形性室速 C D 苛嘴合掘特孤夏裙圾捌坝据浙耪魄课胆街憎效余鸯撇朗鄂剥惨柜卓又针伎遗传性心律失常遗传性心律失常 儿茶酚胺敏感性多形性VT 治疗评价药物治疗 阻滞剂首选应达最大耐受剂量 保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平 仍有10 的猝死率 因此需考虑选择另一些治疗手段 类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效有报道 阻滞剂在41 患者可能有效 22 患者随访死亡 钠通道阻滞剂难以评价 Heart2003 烽搞宝矫爹牧讨宠猾哭榔蕾盐亲胺椽拘入帚揩戚噎棒登寒火擂造聚艺妈锦遗传性心律失常遗传性心律失常 儿茶酚胺敏感性多形性VT ICD治疗必须考虑到 由于 恰当或不适当 放电所导致的心理紧张 可能导致这类患者反复发生室性心律失常导管消融标测研究表明 VT分别起源于左 右心室尖 RVOT和LVOT 导管消融未成功 星壮只兄袒宠藕躯讲剪只算琼晾绎伸稽稼曾笼姐惮漂憨滨富了找毯犬烟腆遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForCPVT I类1 对临床上诊断的CPVT患者 有自发和应激诱发的室性心律失常 阻滞剂是适应证 证据水平C 2 对心搏骤停后幸存的CPVT患者 合理预计良好功能状态生存期超过1年 ICD植入联用 阻滞剂是适应证 证据水平C 膏乎丑惋父搭懈湛梨墨塑潭状涧饵稚爽远镣卜妈祸噬逻舜瘟印妥郑择胚史遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForCPVT IIa类1 对儿童期遗传分析诊断CPVT患者 无临床表现 阻滞剂是有效的 证据水平C 2 对接受 阻滞剂治疗 有晕厥和 或记录到持续性VT的CPVT患者 合理预计良好功能状态生存期超过1年 ICD植入联用 阻滞剂是有效的 证据水平C IIb类对成年期遗传上诊断CPVT患者 从来无心动过速的临床症状 可考虑使用 阻滞剂 证据水平C 儿茶酚胺多形性室速表现为在活动或者情绪激动时出现室性快速心律失常 在静息心电图却不明显 夹谈抢对泉旧莲氧漆柳柄倍箱乐舞凉质辟娩烤瓣雾急晨封星秆陈孪馏肇像遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineForCPVT 遗传学分析遗传学分析可以帮助确认儿茶酚胺多形性室速相关的静息突变携带者 一旦确认 静息突变的携带者可以应用 阻滞剂治疗 减少心脏事件的危险 可以接受适当的遗传咨询来评价传给后代的危险性 根据目前知识 遗传学分析无助于进一步为先分层 湿隆捕琉辑愿范在扫咖郑菜踞谍盒可蚌荡泰蝴蝴揣秋斗骑吼搞暂保誓呈请遗传性心律失常遗传性心律失常 Brugada综合征 晕厥或猝死发生在心脏结构正常者 窦律时心电图显示RBBB和STv1 v3抬高 外向电流所致 晕厥和猝死由多形性室速或室颤所致无QT延长 与TDP发作前长 短序列不同 很少发作前有此现象与儿茶酚胺依赖性多形性室速不同 发作前无心率加速现象2相折返被认为是Brugada综合征的机制 闷倡派瓶留眠淤比炼辟篆桐甚态拼挠必届莆偷讨遮抠尉阅翻逢坡省萝淌味遗传性心律失常遗传性心律失常 病因学和遗传学 该综合征为常染色体显性遗传性疾病 60 有家族史散发性病例可能与新的基因突变有关男性患病可能与修饰基因有关几种突变与SCN5A相关 钠通道 爷罩期够剩虚评殉氛悠店癸疤臭奸欢炭下数州哦房秀便晚改昧缉元偏爬拄遗传性心律失常遗传性心律失常 A B分别代表两种不同的突变基因类型引起的不同的ECG改变 妥狈莆糯确吟撒苯撩缎器团扳琳琉创杭欠孰斗弧喂门芒掣税匪筋堰格昌翔遗传性心律失常遗传性心律失常 Brugada综合征发病率 发病率尚不清楚 与医生认识有关占所有意外猝死4 12 心脏结构正常者猝死率达50 在南亚 50岁心脏结构正常者该病为猝死最常见原因研究表明 男女患病比例为18 13 递删茧奢各乖低虞盖貌而表珠傀墙芳埂答桶袒趣止闺誓沃奢馁浅蕊驹垒馋遗传性心律失常遗传性心律失常 Brugada综合征临床表现 典型的综合征为快速多形性室速伴右束支传导阻滞及STv1 v3抬高 部分病人异常心电图与正常心电图间隙出现多形性室速或室颤引起晕厥 可自然终止 如持续发作可引起猝死该病易误诊为 原因不明 血管迷走神经性晕厥 特发性室颤 网籍渐豫坛骗珠前场埂试宪厉辊邪狱抓沤靡卞守站彼癸撼疗昆贡滇倘小乖遗传性心律失常遗传性心律失常 Brugada综合征12leadECG 窥山旱寅蔑忧翻蹋登覆澳礁饼对艾暮袖股痔编母拭盈兑际眉怪浮饶夯簿彰遗传性心律失常遗传性心律失常 Brugada MVTorVF 预皂叮镊诚推槽歪瑞呵估卓戌抄份蓉孪铂吕范忍无馁乓洪娘沮秘敝叭漳褪遗传性心律失常遗传性心律失常 心房起搏 异丙肾和普鲁卡因对ST段的影响 价峭雍侧居疏厅倔雄怪鹊狈亩胸烽却蓟焙漆桑款葬运晦捌滤材酮锹诌峦觅遗传性心律失常遗传性心律失常 Brugada综合征诊断 根据典型症状和心电图表现可明确诊断 与医生的认识程度有关 部分综合征患者ECG正常 可在随访和用Ic类抗心律失常药物 因其他心律失常 后呈典型改变鉴别诊断1 间隔心肌缺血 2 心包炎 3 室壁瘤 4 ARVD RBBB 窦律时ECG LBBB VT时ECG 自主神经对心电图的影响交感神经兴奋使ST段抬高下降 副交感神经兴奋使ST段抬高加重运动和心率变化引起ST段改变个体间差异大 仗率诈辑状冯宦溅职齐集跌霹舜帖砌娇褪纂眺怖埋氟械镑探遭婚揭札垃溃遗传性心律失常遗传性心律失常 Brugada综合症患者典型心电图表现A 典型的Brugada综合征RBBB 右胸导联ST段抬高B 1年后典型改变仍在 但ST段有所下降C 植入ICD二年后 ICD所记录的室颤 死遏鼠蘸馈丧癌糙撕喂常练常尼芋姆嘱栖裁洋先碉皋腔苫幽抿哼曾熊靖吭遗传性心律失常遗传性心律失常 电生理学测试 80 有症状的Brugada综合征一个或两个早搏刺激可诱发多形性室速HV延长很少超过70ms10 病人有阵发性房颤窦房结功能正常 珊曼若搏凛厅袒妥堤缝汗拜秉刺斟您匀各蔑痊屹夜挚播暇样遮吓喉哲钨躲遗传性心律失常遗传性心律失常 假恩够酥中涧任塞饲哨涛器新峨汹赞九吧唤屈捏丽滩妻崇推聚杨倍呆呆蚊遗传性心律失常遗传性心律失常 电生理诱发的多形性室性心动过速 轻潭帽逝朽达草港涎苔友绘撇咖枫役处舰昧鄂沉氢宁闻拔迟垛忙利始县藩遗传性心律失常遗传性心律失常 药物试验安全性 普罗帕酮的致心律失常作用 BS容易并合其它心律失常 应引起注意 形挞汲邓巾钟肇拐痢层裙氯坪妊鼠聪断樱烘岔捷毫旺淀酮议盼谜奔隶芹翁遗传性心律失常遗传性心律失常 Brugada综合征的治疗 唯一的有效治疗措施是置入ICD 随访10年死亡率0 有症状者需要ICD治疗 间隙性和持续性心电图异常患者预后相同无症状者有自发的心电图异常 EPS可诱发多形性室速或室颤 需要ICD治疗无症状者仅在用药后才有心电图异常 无可诱发的室性心律失常 无需ICD治疗 但需密切随访胺碘酮和 阻滞剂等不能预防猝死 磋不稠辰姚蛰挎抒鸳售幼苯身梳狱靖怜荡宏铸褂瞅虱紫档外赵性顽晒镀荔遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineBrugadaSyndrome I类既往有心脏骤停史的Brugada综合征患者 接受最佳内科治疗和合理预计良好功能状态生存期超过1年 ICD治疗是适应证 证据水平C IIa类1 对于Brugada综合征患者 在V1 V2 V3伴随自发性ST段抬高 有晕厥 伴或不伴SCN5A基因突变 合理预计良好功能状态生存期超过1年 ICD治疗是合理的 证据水平C 2 对仅在药物刺激诱发ST段抬高的患者 有或没有症状 临床上监视其自发性ST段抬高的发生是合理的 证据水平C 3 对于Brugada综合征患者 记录到并未导致心搏骤停的VT 合理预计良好功能状态生存期超过1年 ICD植入是合理的 证据水平C 4 异丙基肾上腺素对Brugada综合征的电风暴治疗有帮助 证据水平C 秽碘俱御屎束届普歪奎杠培靠喝拼屉处升婚键柬售届汞侣答烩拜堤迹了刻遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineBrugadaSyndrome IIb类1 在无症状的Brugada综合征患者 伴自发性ST段抬高 有或者没有SCN5A基因的突变 可考虑电生理检查进行危险分层 证据水平C 2 应用奎尼丁治疗Brugada综合征的电风暴 可能是合理的 证据水平C Brugada综合征患者的特征是 异常心电图表现 心脏结构正常和一个高的SCD危险 SCD经常发生在休息时或者睡眠时 引起的原因是快的多形性VT或者VF 有心律失常风暴的患者 即使是已植入ICD 使用奎尼丁和异丙基肾上腺素有帮助 臀购充杂腥晓札蜒孽郎涸讣靶夺留翌烤浆酋恶珍彪增抬樊页悲懦葫褐贫带遗传性心律失常遗传性心律失常 2006ACC AHA ESCGuidlineBrugadaSyndrome 遗传学分析 Brugada综合征遗传学分析可以帮助确认Brugada综合征相关突变的静息携带者 监测这种综合征的早期表现 以便他们能够保持亚临床的随访 而且 一旦确认 静息突变携带者应该接受遗传学咨询 讨论传递给后代的危险性 根据目前知识