事故案例教材之一.doc

中国大唐集团公司事故案例教材目 录第一篇 人身伤害篇1.安全措施不全，检修人员烫伤12.戴手套查转机，手指不慎挤伤43.操作随意加项，主变烧两人伤64.倒链钩子松脱，手臂被挤骨折125.钢架堆靠无根，碰触倾倒砸人156.屋顶缺少护栏，不慎坠落身亡187.工作尚未许可，提前到场触电228.隔离棚不可靠，坍塌砸人致死269.私自雇人干活，措施不全送命2910.存放皮带不牢，坠落砸人死亡3211.检修不做安措，运行误启伤人34第二篇 设备事故（一）人员失误篇1.无票违章操作，带风闸启机组372.错走间隔操作，锅炉灭火停机393.方式考虑不周，漏退保护掉机414.操作丢项解锁，带地刀合刀闸435.异常处理慌乱，错按停机按钮486.传动输错地址，运行机组掉闸497.不查方式送电，低压返串伤人528.装置管理不严，学习误传掉机559.甩线不包绝缘，误碰保护停机5710.漏切二次压板，差动动作停机6111.操作确认马虎，误切励磁停机6312.扩大工作范围，短接端子掉机6513.保护绳不可靠，引发母差动作6814.交流串入直流，引发全厂停电7115.擅自参与操作，带电合接地刀7516.忘记轴封送汽，汽机大轴弯曲7817.异常原因不清，侥幸启机烧瓦8318.不熟操作系统，误发指令停机8619.中压缸返冷汽，围带脱落抢修8920.误停主机油泵，保护动作停机9121.热控无票置数，处理不当停机9422.运行人员脱岗，转子进水弯曲9723.启动控制不当，滑销卡涩弯轴10124.灭火处理慌乱，误开阀门停机10625.管理严重失职，无票操作伤人109（二）管理疏漏篇1.掉焦灭火解列，消缺延迟并网1142.电缆接头松动，保护误动停机1153.专业配合不当，汽泵保护误动1164.防护措施不全，主变遭遇雷击1175.项目策划不细，机组大修延期1196.加润滑脂过量，瓦温高风机掉1207.运行方式不妥，故障处理不及1218.检修无票作业，机组断油烧瓦1229.电缆短路着火，引发全厂停电12710.环火处置不当，转子弯曲停机13411.执行合同不力，大修严重超期13712.组织准备不足，机组大修延期13913.绝缘监督不力，电抗匝间短路14014.图纸审核不细，失磁保护误动14115.套管爬距不足，雨闪联变接地14316.防汛措施不力，漏雨全厂停电14717.施工遗留异物，母线短路停机14918.两炉先后爆管，全厂停电抢修15219.缺少监控信号，主变升温喷油15420.主油方式不对，主变绝缘受潮15621.金属监督不力，疏水爆管停机15922.零线松动脱落，控制失灵停机16323.锁紧螺母脱落，阀门喷水停机16524.日常检查不细，碳刷烧损停机16725.焊接质量不良，连通管爆停机16826.检查走马观花，套管缺油爆炸17027.潮流控制不当，接点粘死停机17428.设备长期失修，主变线圈接地177(三) 质量缺陷篇1.装置老化故障，保护误动停机1812.螺栓强度不足，内导流环脱落1823.系统谐振过压，变压器绝缘损1844.安装工艺不良，静子绝缘磨损1875.叶片疲劳断裂，被迫停机抢修1896.P T匝间短路，定子接地停机1927.内冷水管泄漏，转子接地停机1948.安全距离不够，接地短路停机1969.线路接地冲击，主变绝缘损坏20110.励磁系统短路，机组绝缘受损20311.制造工艺不良，叶片断裂停机20512.对轮螺栓断裂，机房大量进水206安全措施不全，检修人员烫伤【简述】2003年9月6日15时，某电厂在更换捞渣机销子工作时，未关闭炉底液压关断门，在检修工作即将结束，关闭捞渣机人孔门时，锅炉底部积灰突然大量下落，造成现场工作人员烫伤，重伤2人，轻伤2人。【事故经过】9月6日8时左右，运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用后销子又断，分析估计捞渣机内有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板 (150706mm) 卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机运行正常。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新开工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。在场人员立即将伤者送往医院救治。经诊断，此次事故造成2人重伤、2人轻伤的后果。【事故原因】1、安全技术措施不到位，检修人员违反电业安全工作规程热机部分第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。2、现场工作人员均未能认真履行自己的职责，对现场检修工作的安全、技术措施督促、把关不严，未及时制止违章行为，是事故发生的间接原因。3、检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，检修人员在做接触高温热体检修工作时，现场防护用品使用不当，造成事故发生后人员伤害加剧，是此次事故扩大的原因。【防范措施】1、认真开展以“反违章、保安全”为主题的安全生产大讨论。特别是在思想认识上找根源，尤其是各级领导干部和管理者，要认识到事故的直接根源是违章作业，事故的深层次根源是领导者对安全生产认识不够，重视程度不够。2、以反违章为重点，全面开展安全生产整顿，成立反违章纠察队，实施不定期现场检查，特别是检查检修工作中安全措施执行情况和安全工器具以及劳动保护用品配备情况，是否存在违章行为，厂部将对违章行为实施处罚并进行曝光。3、立即着手制定特殊危险工作标准安全措施、技术措施和事故处理应急方案，从措施上保证工作安全。进一步完善运行、检修规程，确保每一项检修工作、每一项检修工序有章可循，从制度上有效避免违章行为引发的事故。4、加强人员安全、技术素质教育培训，特别是加强安规教育和检修工艺培训工作，努力提高各级人员安全工作意识和检修工艺水平，杜绝违章作业。组织全厂职工进行一次安全工作规程、岗位责任制、安全生产法的考试。5、积极开展危险源点分析与预控工作，利用科学手段，促进安全管理规范化、制度化。检修不做安措，运行误启伤人【简述】2006年3月9日，某发电公司在一期输煤系统A斗轮机检修过程中，检修队伍随意更换检修班组成员、设备传动试验不押工作票、传动过程中再次处理设备，仍不履行重新许可手续；运行人员设备启动不认真检查等一系列违反“两票”管理制度的行为，造成一名检修工作人员死亡。【事故经过】该公司一期输煤系统的运行工作由甲项目部承担，一期输煤系统维护的工作由乙项目部承担。2006年3月6日，乙项目部工作负责人侯某某办理了热力机械第一种工作票，票号为SM1R10603020；工作内容为：A斗轮机斗轮轴承更换（一、二期输煤）；计划时间为：2006年3月6日12时00分开始至2006年3月9日 17时30分结束。在采取了A斗轮机停电等安全措施后，工作许可人许可自2006年3月6日12时05分开始工作。3月9日上午10时35分，侯某某口头通知甲项目部运行班长闫某“A斗轮机试转”。10时50分，闫某口头通知斗轮机司机王某，A斗轮机送电试运行。10时55分，在A斗轮机的检修安全措施拆除后，司机王某点动试转；11时30分，闫某通知王某起动A斗轮机空转。11时55分闫兵通知另一斗轮机司机崇某某吃午饭，然后接王某操作A斗轮机，崇某某12时30分左右接王某，王某在交接班时交待崇某某“斗轮机要一直试转”。12时38分,乙项目部侯某某领贺某（死者，非本工作班成员）到A斗轮机检查螺栓紧固情况。二人到A斗轮机后从左侧登上斗轮机悬臂，打手势示意崇某某停止A斗轮，未向其作任何交待。司机崇某某将A斗轮机停止运转。此时侯、贺二人进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓。13时左右，崇某某想到接班时王某曾交待斗轮机要一直试转，欲重新起动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处（离斗轮约15米左右）看是否有人，当看到斗轮机附近没有人时，回到驾驶室，先按了起动警铃（约10秒左右），随后便起动A斗轮。这时突然发现一个人从斗轮上跳下来，便立即停止斗轮机，此时贺某已经被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上。贺某经抢救无效死亡。【事故原因】1、乙项目部违反中国大唐集团公司及该发电公司“两票”管理规定，在工作过程中随意更换工作班成员，检修设备传动不押工作票，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续，靠手势联系停电。现场管理混乱，随意性大。检修人员在无任何安全措施的情况下作业，是造成事故的直接原因。2、甲项目部违反集团公司“两票”管理规定，检修设备传动不押工作票，检修人员要求停电的设备，再次运行前检查不认真，虽然按了警告铃，但没有时间间隔，没有起到警示作用，是造成事故的间接原因。3、发电公司作为业主，对外委单位的监督管理不力，导致现场有章不循，违章作业现象严重，管理混乱。【防范措施】1、各单位安全第一责任者要结合事故教训，亲自组织研究本单位“两票”使用及管理存在的问题；按集团公司的规定完善本单位“两票”使用和管理实施细则，落实凡是现场作业必须开票的规定；监督和落实各部门安全责任；生产副职要组织运行和检修管理部门，认真落实凡是作业必须开票的规定；组织做好危险点分析；严格两票的执行程序；做好动态检查工作；安全监督部门要切实落实监督责任，对两票执行存在的问题要及时进行通报和考核，并向安全第一责任者汇报。2、各单位要结合春季安全检查，认真检查本企业“两票”管理、执行各环节存在的问题，立即组织进行整改。各企业必须严格执行集团公司“两票”管理相关规定，检修设备试运必须押票，并填写工作票相关记录；试运设备再次转入运行，也必须履行许可手续，做好相应的安全措施，并填写工作票相关记录，做好安全措施，方可允许检修人员开工。3、工作过程中，严禁随意更换工作人员。检修主管部门、点检员、安全监督人员要切实加强“两票”使用过程的动态检查，确保工作人员严格“两票”的使用和执行。4、各单位必须加强对外委单位的监督管理，尤其是加强对电力建设单位从事生产工作队伍“两票”使用就管理的培训工作，切实履行业主的职责，确保各项规章制度严肃执行，杜绝“以包代管”。5、各单位要完善相关规程，凡是启动前需按警示铃的设备，如起重机、输煤皮带、斗轮机等，明确两次警示，每次铃声不小短于10秒钟,两次警铃间隔30秒，最后一次铃声停止10秒后方可启动设备。无票违章操作，带风闸启机组【简述】2003年11月4日，某水电厂运行人员不核对机组的实际状态，无票违章操作，造成带风闸开机。【事故经过】2003年11月4日，该厂申请做#1机励磁调节器模拟PT断线切换试验（3日23时4日6时），根据工作要求，将#1机开机空转。4日1时15分，由冯某某监护，周某某操作，进行#1机开机空转操作：#1机机调改为“自动”方式，开限打开约50，按“电调启动”按钮，机组启动，待转速上升至30Ne时，即听到有异常响声。检查发现#1机风闸尚未被解除（因改“纯手动”方式，自动停机流程自动退出，风闸仍在加闸状态），于是，立即将开限全关，投入“事故电磁铁”，手动解除风闸。后打开风洞门检查，发现风洞内烟雾较大。转子制动环板的焊缝多处裂，环板因磨损发热而局部变色；风闸闸板磨损严重；风闸行程挡板脱落五块。通过全面检查、清扫处理和进行制动环板补焊，所损设备修复后，机组于11月5日11时19分并网发电。【事故原因】1、开机前，没有认真检查#1机因机调改为“纯手动”方式时，自动停机流程已自动退出，流程未走完，风闸仍在加闸状态（流程完成30分钟后自动解除），即进行无票手动开机操作。2、监护人在没有操作票的情况下违章指挥，操作前没有汇报当值值长，擅自下令按“电调启动”按钮开机。3、操作人在接受监护人的操作命令时，没有认真检查机组状态，对违章指令没有拒绝和制止，盲目操作。4、监护人、操作人责任心不强，操作前没有把具体的操作向当班值长汇报，擅作主张，操作组人员与值守人员之间在工作联系上存在脱节现象。5、工作前没有认真做好危险点分析工作，没有查找危险点，并做好防范措施。6、现场同时开展多项工作，在统一协调方面做得不够，以致造成运行人员为赶时间而忙中出乱。【防范措施】1、在机调柜和刹车柜上分别加装风闸位置状态指示灯。2、在“电调启动”回路加装（串联）风闸位置接点闭锁。3、认真执行集团公司“两票”管理制度和操作中的联系汇报制度，操作前必须认真核对设备的实际状态，做好危险分析控制工作。错走间隔操作，锅炉灭火停机【简述】2004年1月7日，某电厂在停运#1炉火检冷却风机过程中，巡检员走错位置，误将#2炉两台火检冷却风机的开关断开，造成#2机组停运。【事故经过】该电厂#1机组于1月4日23时水冷壁爆管停机，抢修至1月11日。1月7日17：25左右，应检修人员要求，停运#1炉火检冷却风机，因在远方无法将两台火检冷却风机停运，值长令巡检将#1炉火检冷却风机停电。机长令巡检在就地控制盘上停运1炉火检风机。17：29巡检将#1炉两台火检冷却风机停运、断开火检冷却风机二级开关。同时#2机机长令该巡检员到就地检查#2炉油枪是否漏油，在#2炉巡视检查完毕后，其考虑公司有关规定，停电要将电源一级开关断开，误走到#2机380V保安段，17：33误将#2炉两台火检冷却风机的开关断开。17：33 #2机机长监盘发现#2炉发“火检冷却风压力低LL”报警，查2B火检冷却风机跳闸、2A风机未联启，立即手启2A、2B火检风机多次均不成功，17：35锅炉MFT动作。17：44分#2机再热器出口蒸汽温度降至436，手动打闸，发电机联跳，造成了两台机组全部停运。17：52 #2锅炉开始吹扫，19：29 #2发电机重新并网。【事故原因】1、运行人员没有严格执行停送电联系单，错走间隔，误将#2炉两台火检冷却风机电源开关拉开，造成火检冷却风母管压力低导致锅炉MFT动作。2、锅炉MFT动作后，磨煤机出口门闭锁#2炉吹扫，延误了重新点火，同时由于再热器减温水调门、截门漏流严重，汽温下降较快，#2机组被迫打闸停机。【防范措施】1、运行部人员加强安全责任制和25项反措学习，配备完善现场的通讯设备。2、继续完善机组停炉不停机方案，并对方案的热工闭锁条件进行重新研究分析，制定对策，确保停炉不停机的实现。3、严格遵守公司的停送电联系单制度，不能凭经验进行操作。4、加强设备缺陷的管理，确保及时发现和消除存在的缺陷。方式考虑不周，漏退保护掉机【简述】2004年1月7日，某电厂由于运行人员对特殊运行方式考虑不周，漏退母联开关保护压板，造成母联开关掉闸，机组与系统解列。【事故经过】2004年1月7日18:00，电运值班人员检查发现#2主变高压侧#502开关液压机构漏油，随后电话通知电检人员要求处理。19:00电检人员到现场查实，确认储压筒漏油严重，与电气运行班长王某联系需及时停电处理（夜间抢修，半小时内未开工作票），经值长汇报中调同意#502开关停电处理，并下达了#200401033号综合操作指令票：#2主变#502开关由运行转检修。19:30拟好操作票，按规定程序审核签字后，由正值刘某某监护，副值李某操作。19:32按操作票顺序执行拉开#502开关后，发现#2机负荷由42MW甩至6MW，#2机出现高周，#402开关过流保护掉牌（此时#2机与系统解列，带部分厂用负荷运行）。检查发现#402开关已掉闸，过流保护动作，其他无异常（2003年12月25日，35KV组母线复电，操作票中只填写了投入#402开关保护项，漏填了退出#402开关保护项，操作完成后，保护一直处于投入状态。正常运行#402开关保护应退出。），值长将情况汇报中调。19:39经中调同意后，#2机组经#502开关与系统并网成功，逐步恢复#2机负荷。19:42退出#402开关过流保护，合上#402开关，恢复35KV双母线正常运行。【事故原因】1、特殊运行方式考虑不周，没有检查出#402开关过流保护压板应在退出位置。2、 2003年12月25日，35KV母线复电，漏退#402开关过流保护压板，留下了事故隐患。3、日常检查工作不认真不仔细，没能发现正常运行方式存在的隐患。4、操作票管理存在漏洞，涉及母联的操作中，没有将母联开关保护压板的投、退和检查项目列入操作票操作项目中，使事故隐患未能在操作前及时发现。【防范措施】1、加强运行人员的岗位培训，电气运行专业分班进行一次运行规程的学习、考试，重点是操作票和保护部分。2、加强操作票的管理，完善典型标准操作票，平时严格操作督查及操作票的审查、考核。3、进一步加强运行方式和保护压板的管理。特殊运行方式操作前，运行人员应向有关领导汇报，凡涉及母联开关的操作，将母联保护压板的投、退，检查项目列入操作票中。 4、认真开展事故预想和危险点分析，逐步推行危险点分析与控制措施票。 5、强化日常巡回检查工作，加强平时的抽查、考核工作，提高运行人员的责任感。6、对保护定值的正确性和现场执行情况进行一次全面清查，加强对保护定值的管理。操作丢项解锁，带地刀合刀闸【简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作人、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。【事故经过】4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常； 13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。【原因分析】1、监护人、操作人违反电业安全工作规程（电气部分）第22条：“每操作完一项，应检查无误后做一个“”记号”。和第24条：“操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置”。2、违反防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则25条反措2.3规定：“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打”。操作“漏项”直接造成事故。3、大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。4、正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。5、管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。“两票三制”、“操作监护制”落实的不到位，流于形式。6、运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对安规、运规的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。7、危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。【防范措施】1、严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关2、操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行电气运行反事故措施中防止带地线合闸的“四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录”、“六清：接受命令清、布置任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录”之规定；3、加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；4、取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。5、开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。6、加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。7、贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布置、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。8、加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预控、可控、在控。9、切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。异常处理慌乱，错按停机按钮【简述】2004年4月23日，某电厂运行人员进行消缺后的汽泵启动，出现异常时处理慌乱，错按旁边的停机按钮造成7号机组低真空掉闸事故。【事故经过】4月23日，7号机150MW负荷运行，11时49分，7号机乙汽泵消缺后启动。12时08分转速1734r/min时，乙泵汽机#1X轴振动0.125mm达打闸值，由于振动上升过快，司机黄某紧急停止乙汽泵，错按旁边的主机停机按钮，造成7号机组掉闸, 12时39分机组重新并网恢复运行。【事故原因】1、司机停汽泵时错按主机停机按钮，是7号机掉闸的直接原因。2、停泵按钮位置设计不合理，给水泵停泵按钮和停机按钮并列排在一起，且颜色、体积相同，从客观上造成紧急情况下不利与运行人员识别。3、在7号机大修后找动平衡时，该司机5次因机组振动大打闸都用停机按钮，在潜意识中形成了一种习惯行为。【防范措施】1、操作前做好充分的思想准备，认真做好危险点分析和事故预想，重要辅机操作监护人起到监护作用。 2、利用停机机会，对汽泵停泵按钮位置进行改进，远离事故停机按钮。在改进前将主机停机按钮护罩涂成红色，与汽泵停泵按钮形成明显区别。传动输错地址，运行机组掉闸【简述】2004年10月5日，某电厂继电保护人员进行#2发变组保护传动时，错误地修改了#1机组差动保护参数，造成#1机组差动保护动作，机组跳闸。【事故经过】2004年10月5日9时，设备部电气室#2机组保护传动工作负责人高某，带领工作班成员王某某、王某、郭某到#2发变组保护盘进行保护传动工作。当传动到发变组差动保护时，因为需要在二次加较大电流才能达到定值，而此电流已超出试验仪的输出容量，需要临时更改#2机组差动保护CT变比的设定值才能模拟该保护动作情况，高某便到#1、#2机公用的发变组管理机上进行定值修改，在选择了发变组保护装置地址后，联机进行定值修改。定值修改完毕后，准备回到#2机继续进行试验，此时运行中的#1机发变组差动保护动作，机组解