艾-滋-病.ppt

艾滋病 概述 艾滋病 获得性免疫缺陷综合征 acquiredimmunodeficiencysyndrome AIDS 艾滋病病毒 人类免疫缺陷病毒 humanimmunodeficiencyvirus HIV 概述 传播途径 性接触 血液 母婴传播发病机制 病毒侵犯 破坏辅助性T淋巴细胞 导致机体细胞免疫功能严重缺陷 最终并发各种机会性感染和肿瘤临床特点 传播迅速 发病缓慢 多系统损害 病死率高 HIV的发现 1967 1978美国仅发现两例卡氏肺囊虫肺炎 1979 5例卡氏肺囊虫肺炎 1981 5例卡氏肺囊虫肺炎 26例卡波氏肉瘤 共同特点 机会性感染 免疫抑制 淋巴结病 AIDS 1982 6 AcquiredImmuneDeficiencySyndrome 艾滋病研究史上的重要事件 1981 世界上首例艾滋病病人被报告 1983 分离出艾滋病病毒 法国巴斯德所 1984 发现艾滋病病毒受体CD4分子1986 统一命名为HIV 西非发现HIV 21987 发现第一个抗艾滋病药物 AZT 发现CTL的抗HIV作用1993 二联治疗 AZT ddI 1996 提出HAART 发现HIV辅助受体 CCR5 1997 提出艾滋病的免疫功能重建1999 STI2001 T20 治疗性疫苗研究 耐药研究 2005 发现新的变种病毒 致病快 抗药强 病原学 HIV病毒结构 呈球形直径90 140nm属RNA病毒 单链RNA病毒 逆转录病毒科 慢病毒亚科 人类慢病毒组球型20面体 直径100 120nm 双层结构包膜 gp120 gP41核心 P24包裹两条正链RNA 逆转录酶 RT 整合酶 INT 和蛋白酶 PI P10 分为 型和 型 HIV颗粒 HIV 1全长9181bp两端为长末端重复序列 LTR 中间有9个开放性读框 HIV基因组 六个调控基因 反式激活基因 tat 病毒蛋白调节因子 rev 病毒感染因子 vif 负调节子 nef 病毒蛋白R基因 vpr U基因和X基因 vpu vpx 三个结构基因 群抗原基因 gag 多聚酶基因 pol 包膜蛋白基因 env HIV基因功能 gag编码结构蛋白pol编码PR RT INTenv编码包膜蛋白前体tat反式正向调节rev增加gag env表达 nef反式负向调节vif增强病毒感染力vpu帮助病毒释放vpr帮助病毒复制 HIV型别及亚型 M群 O群 N群 ABCDEFGHIJK 亚型 HIV 1型 HIV 2型 ABCDEF 亚型 HIV外界抵抗力 煮沸可迅速灭活 56 10分钟可灭活室温下液体环境中存活15天 被污染的物品至少3天内有传染性以下消毒剂37 处理10分钟可灭活 70 酒精 10 漂白粉 2 戊二醛 4 福尔马林 35 异丙醇 0 5 来苏 0 3 过氧化氢医疗用具 注射器经高温消毒 煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的对0 1 福尔马林 紫外线 射线不敏感 流行病学 传染源 AIDS病人和携带者是传染源病人包括轻症 艾滋病相关综合征 严重的艾滋病病人 以急性感染期传染性最大病原携带者不仅数量多 而且很难限制其活动 加上本病潜伏期长 作为传染源的意义大血液 体液 精液 阴道分泌物 乳汁 伤口渗出液等 器官组织中都含有大量的病毒 传播途径 性接触传播 约占70 80 男同性恋 异性恋 分别为5 10 70 经血传播 静脉注射吸毒 接受血液或血制品 献血员感染的传播 医源性感染 器官移植 人工受精 污染的器械等 母婴传播 经胎盘 产道及哺乳等 进食 昆虫叮咬或共用电话 握手等 不会传播HIV的途径 高危人群 性乱者 男同性恋 娼妓与嫖客 静脉药瘾者血友病 多次接受输血或血制品者HIV 的性配偶及婴儿 流行情况 自1981年美国首次报道 已有200个以上国家和地区发现HIV 1感染者WHO估计 全球HIV感染者至少3530万人 已有3600万人死亡 新增HIV感染者500万 年 1 6万 天 11例 分钟非洲 美洲 欧洲多发 亚洲HIV感染者快速增加 已近1000万 1985年传入我国 流行已进入快速增长期 估计近100万 我国流行情况 截至2006年12月31日 全国累计报告HIV感染者191565例 其中艾滋病病人47713 累计死亡13632人 按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算 中国现有HIV感染者和病人约84万 我国艾滋病流行特点 疫情地区差异大疫情继续呈上升趋势传播途径仍以吸毒为主 但三种途径并存发病和死亡持续增加呈高危人群向普通人群扩散态势女性感染者比例上升 我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大 1989年 1998年 1985年 1995年 注射吸毒者艾滋病流行小结SummaryofEpidemicsininjectingdruguse 在未来的数年里 经注射吸毒方式传播仍将是中国艾滋病流行的主要传播方式EpidemicscausedbyinjectingdrugusewillcontinuetobemajortransmissionmodeofHIVinfectioninnextafewyears 单采浆传播流行 某县既往献血员艾滋病病毒感染HIVInfectionAmongFormerPlasmaDonors FPD inXCounty 艾滋病病毒感染率与单采浆频率的关系RelationofHIVInfectionandFrequencyofPlasmadonationinBCounty HIVrate Frequencyofdonation permonth 既往献血员艾滋病流行小结SummaryofEpidemicsinformerplasmadonors 经采供血造成艾滋病传播基本控制 对进一步的传播流行不会构成很大威胁 目前的主要任务是对已经感染的人提供医疗服务和社会支持 Epidemicsinformerplasmadonorshasbeencontrolledandwillnotthreattofurtherepidemics Themajortaskwillbecareandsupporttothosewhoalreadyinfected 异性性接触传播流行 经性途径传播威胁很大ThreatofEpidemicbyHeterosexuals 性乱行为增长SexworkexpandedwidelyinChina形式存在多样化Diverselevelofsexworkers性工作者中很高比例从事高危行为 特别是低层妇女Highproportionofsexworkersengagedinhigh riskybehaviors particularlylowclass性工作者中艾滋病病毒感染增加IncreasedHIVinfection 影响HIV经性传播的因素 性伴数性伴感染情况性接触频率和强度性病及生殖器局部损害程度性行为方式有无保护措施有无吸毒 性工作者中安全套使用率CondomUseRateamongProstitutes SurveillancePrograminChina 1995 2003 1995 2003年哨点监测 检出率HIVInfectionRateamongProstitutes SurveillancePrograminChina 1995 2003 经异性性接触艾滋病流行小结SummaryofEpidemicsbyheterosexualcontact 在未来的数年里 经异性性接触将会持续上升 将逐步成为我国艾滋病流行的主要传播方式 EpidemicscausedbyheterosexualcontactwillcontinuetoincreasewillbecomemajortransmissionmodeofHIVinfectioninfuture 母婴传播流行 有关母婴传播的数据有限 但这并不说明问题不严重Limitedinformationisavailableaboutepidemicinmother to childtransmission Thisdoesnotmeanitisnotaproblem随着经性途径感染的人增多 女性感染者将增加 母婴传播将会增加 Accompanywithincreasedinfectioncausedbyheterosexualcontact therewillbemorewomenbeinginfected thereforethemother to childetransmissionwillincreaseinfuture 目前 母婴传播主要发生在流行发生早 严重的地区 Mother to childtransmissionmainlyoccurredinepidemiccenter 中国艾滋病流行特征概括SummaryofHIV AIDSEpidemicinChina 感染范围广 全国低流行 局部高流行Transmitinextensivescope lowtransmissionnationwide hightransmissionendemic全国AIDS疫情 发病和死亡都呈现明显上升趋势ThenationwideAIDStransmission symptom anddeathhavewitnessedandistinctascendingtrend传播途径发生变化 疫情由高危人群向一般人群扩散Transmissionpatternandmethodchanged theepidemictransfersfromthehigh riskpopulationmasstothenormalmass 发病机制 HIV动态感染过程 吸附 脱衣壳 逆转录 环化 前病毒 整合 转录 翻译 核心颗粒装配 出芽 HIV生活周期 HIV感染细胞 HIV有嗜淋巴性和嗜神经性 感染细胞有 CD 4细胞B细胞 单核巨噬细胞小神经胶质细胞骨髓干细胞 HIV进入靶细胞的过程 HIVgp120与靶细胞上CD4分子和共受体结合 CCR5 CXCR4 病毒胞膜与细胞膜融合病毒核心进入靶细胞 HIV的吸附与脱衣壳过程 HIV表面的gp120与CD4分子结合 病毒外膜和CD4受体构象改变 允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体 CXCR4 及趋化因子受体 CCR5 结合 第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合 允许gp41和和细胞膜融合区结合 HIV与细胞膜融合 HIV核心及RNA进入细胞浆 HIV毒株 R5株 低 慢型 X4株 高 快型 根据辅助受体的不同 CCR5 CXCR4 HIV分为R5和X4毒株 新感染病毒以R5株为主 复制速度慢 病毒量少 称低 慢型 感染一段时间后 病毒转化为X4株为主 复制速度快 病毒量多 称高 快型 高 快型病毒为合胞体诱导株 SI 病毒培养产生细胞融合 低 慢型病毒为非合胞体诱导株 NSI HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞 CD4 T淋巴细胞CD8 T淋巴细胞B淋巴细胞郎罕细胞单核 吞噬细胞树突状细胞神经胶质神经元细胞 重要概念 gp120gp41共受体 CCR5 CXCR4 逆转录酶 reversetranscriptase 整合酶 integrase 蛋白酶 protease 前病毒 pre virus 趋化因子受体 共受体 突变 趋化因子与共受体结合 阻断HIV 1感染宿主细胞 趋化因子RNATES MIP 1 MIP 1 是CCR5的配基SDF 1是CXCR4的天然配基 HIV免疫病理 靶细胞 CD4 T细胞 的免疫损伤机制至少有3种 细胞毒效应 受细胞毒性T细胞 CTL 攻击 细胞凋亡 感染的靶细胞表面表达CD95L fas抗原 和配体结合后引起靶细胞凋亡 ADCC效应 感染的靶细胞表面表达gp120蛋白 引发机体ADCC免疫反应 CD4细胞受损机制 形成融合细胞 合胞体 病毒复制导致细胞死亡感染干细胞抗体介导的细胞破坏 HIV动力学 HIV感染最终导致细胞免疫功能缺陷 HIV导致神经病变的机制 对血脑屏障的作用HIV的嗜神经性 胶质细胞 神经元 小神经胶质细胞巨噬细胞和星形细胞细胞因子的作用 TNF 病毒蛋白 gp120 gp41 Tat Nef 免疫应答 自身免疫 细胞毒性 病毒的辅助因子 疱疹病毒 乳多空病毒 HIV感染的致癌机制 HIV感染中恶性肿瘤的发生包括三个不同的阶段 起始病毒辐射化学品细胞因子 促进细胞因子激素 转化染色体改变病毒 HIV自然史与临床症状 免疫功能和病毒复制关系 临床表现 临床分期 急性感染期无症状感染期艾滋病前期艾滋病期 1 急性感染期 感染HIV后6天 6周 出现上感样及单核细胞增多症样表现感染后2 4周 逐渐出现HIV抗体 期间为 窗口期 随后血浆病毒载量明显下降 CD4 细胞数量回升 但仍低于感染前水平 而后呈进行性减少症状的出现 持续时间以及病毒载量与预后相关平均持续22天 可自行消退 血清转换期 1血清HIV抗体阳性一般发生在3周后 平均2个月细胞毒性T淋巴细胞 CTL 反应 伴随血中病毒载量明显减少CD4细胞恢复到一定水平从感染HIV到产生HIV抗体这段时期称为 窗口期 其中95 的感染者在6个月内阳转 2 无症状感染 患者无任何临床表现病毒效价低 甚至从循环中消失抗体出现 针对病毒表面或内部蛋白HIV每天消灭大量CD4细胞 同时代偿生成CD4细胞逐渐减少 速率平均为每年30 90 mm3此期不是静止期 更不是安全期 病毒持续增殖 免疫系统渐进性衰退 3 艾滋病前期 持续性全身淋巴结肿大 PGL 艾滋病相关综合征 ARC 病毒载量开始上升 CD4 细胞减少速度明显加快 PGL综合征 4 爱滋病期 特征是严重细胞免疫缺陷 CD4 T 200 ul机会性感染体质性疾病神经系统表现各种肿瘤 艾滋病指征性疾病 卡氏肺孢菌肺炎 卡波济肉瘤 肺部或食管念珠菌病 隐球菌脑膜炎 肠道隐孢子虫病 巨细胞病毒感染 HIV相关性脑病 单纯疱疹病毒感染 组织胞浆菌病 淋巴瘤 结核病 弓形虫脑病 HIV相关性消瘦综合征 艾滋病各系统的临床表现 呼吸系统 卡氏肺孢子虫肺炎 肺TB 细菌性肺炎 真菌性肺炎 KS 消化系统 口腔 食道和胃念珠菌感染 HSV CMV 隐孢子虫 鸟分枝杆菌感染 KS 直肠肛门癌 泌尿系统HSV CMV EBV等肾病 海洛因等肾损害及细菌感染 皮肤粘膜 念珠菌等真菌 HZV HSV感染 AIDS相关皮肤瘙痒症 KS等 CNS系统 头昏 头痛 痴呆 瘫痪 与HIV CMV 隐球菌 弓形 TB及鸟分枝杆菌感染有关 血液系统 贫血 粒细胞 淋巴细胞或血小板减少 淋巴瘤 AIDS相关肿瘤 KS 淋巴瘤 直肠肛门癌 肝癌 子宫颈癌 卡氏肺孢子虫肺炎 PCP 1 发热 纳差 干咳 后期呼吸困难 发绀 仅有少许罗音或无 症状重而体征轻 2 线胸片 间质性肺炎3 患者PO2 80mmHg 肺功能测定不能确诊PCP 但肺功能正常者可排除PCP 4 涂片检查是确诊主要方法 但痰液检出率很低 主要依支气管 肺泡灌洗液 BALF 作病原学检查 可用Giemsa Wrigt 甲基蓝染色 5 PCP是大多数普通AIDS定义的条件 常出现在CD4 200时 TMP SMZ预防治疗时很少发生 6 可选药品 大剂量TMP SMZ7 如果PaO2 70 使用类固醇可降低死亡率8 症状改善可能需要5 7天9 常见细菌的重叠感染 卡氏肺孢子虫肺炎 PCP 续 肺泡隔有细胞浸润 肺泡腔扩大 其中充满蜂窝状的泡沫状物质 内含成堆的虫体和崩解物 肺孢子虫 GMS染色 结核病 早期可进展为血行播散型 87 96 常伴纵隔和肺门淋巴结肿大胸部X线表现不典型 以中下叶为主PPD试验多为阴性 阳性率不超过1 多药耐药高 故患者病情重 病程长 疗效差 传染性高粟粒性肺结核患者血培养率高大26 42 早期痰菌阳性率高 占一半以上 晚期患者免疫功能差 痰菌阳性率低 隐球菌脑膜炎 6 10 的成人感染 儿童少见主要表现为脑膜脑炎 患者发热 头痛 呕吐 感觉改变 但少有惊厥和定位体征CD4细胞计数 100 uL诊断可作CSF培养 CSF墨汁负染作病原学检查治疗用二性霉素 酮康唑 CSF墨汁负染发现隐球菌 卡波肉瘤 25 的成年 45 同性恋病人可发生卡波肉瘤可侵犯皮肤 黏膜 淋巴结 胃肠道 肺等其它部位胃肠道累及常常表现为腹痛 腹泻 体重减轻 梗阻 治疗包括激光 化疗等 Kaposi sSarcoma 慢性无痛性血管肿瘤一个或多个结节或斑块红或紫红及深褐色直径数毫米到1厘米可融合成息肉状可累及肺 肝 Kaposi sSarcoma 慢性无痛性血管肿瘤一个或多个结节或斑块红或紫红及深褐色直径数毫米到1厘米可融合成息肉状可累及肺 肝 肺部卡波肉瘤 双肺叶多发性阴影 广泛肺间质病变 肺门扩大 CT 肺部卡波肉瘤双肺叶圆形高密度阴影 边界模 淋巴瘤 约5 10 艾滋病人患非何杰金淋巴瘤 其中85 高度恶性 多数为B 淋巴细胞性肿瘤 T 淋巴细胞性肿瘤罕见 如Kaposi肉瘤一样 淋巴瘤在CD4T细胞数在200 500 ml时已经可以见到 随着CD4T淋巴细胞的减少 发病率也增高 淋巴瘤累及淋巴结外 还可侵犯胃肠道 骨髓 肝脏 肾脏和中枢神经系统 原发性中枢神经系统淋巴瘤 大约3 5 HIV感染者发生是AIDS的指针症状依肿瘤的部位而定CD4细胞计数 100 uL生存时间2 5个月影像学检查多为单个病变放射治疗 弓形体感染 寄生虫存在于土壤 猫粪便 未煮熟的肉中 临床表现为癫痫发作 神经定位症状 发热 患者CD4细胞 100 mm3 弓形体脑炎弓形体肺炎脉络膜视网膜炎先天性感染还可导致脑积水 肝脾肿大 血小板减少性紫癜 弓形体脑炎 临床表现为癫痫发作 神经定位症状 发热患者CD4细胞 100 mm3 弓形体感染的诊断可检测血清中的弓形体抗体或做皮肤实验证实 但是在艾滋病由于免疫功能受损 常不形成抗体 因此 只有依赖组织活检或脑部CT确诊 典型的弓形体脑炎表现为 环状增强 损害 弓形体视网膜炎 CMV视网膜炎 儿童较少见 但更容易忽视CMV视网膜炎 是AIDS病人视力障碍的主要原因 眼底镜可见血管周围的黄白色渗出物及眼底出血 临床表现为视觉有盲点 眼前有漂浮物 视觉缺失 CMV视网膜炎 水痘带状 疱疹病毒 VZV 感染 成年少见 但10 的HIV病人可发生原发感染引起严重的水痘 数量多 皮疹慢性化持续3 4周 疼痛 出血 坏死 过角化 容易播散导致肺炎 脑膜炎 DIC 出血等 累及角膜可致盲 继发感染易慢性化 常累及多个皮区 以致难以与原发感染相区分 呈复发性 可导致口腔黏膜损害 可继发细菌感染 播散性水痘 带状疱疹病毒感染 单纯疱疹病毒感染 原发性感染临床表现严重 形成慢性感染可向邻近扩散 形成溃疡 愈合可有瘢痕 皮肤角化反复发作可引起皮肤 黏膜损害 亦可导致肺炎 脑膜炎 DIC 出血等 单纯疱疹 单纯疱疹 传染性软疣 颈部疣状物也可出现于眼部及四肢 口腔溃疡 HSV导致的复发性口腔溃疡出现在颊部 齿龈 硬腭 呈红斑 水肿 易出血 口腔溃疡 CMV导致口腔疡 在颊部粘膜 边界充血 清晰 表面有白色分泌物 口腔念珠菌病 腭部出现红斑 有分泌物形成的白色粘膜斑覆盖 食道念珠菌病 大的口腔团块 活检证实为B细胞淋巴瘤 口腔毛状白斑 EBV导致 为舌边缘突起的白色的斑状损害 实验室检查 实验室检查 T细胞计数总T细胞减少 CD4细胞下降 严重时CD4 CD8 1血清抗体感染HIV6 12周后才产生抗体并持续存在血清抗原存在于整个感染期间HIV RNA存在于整个感染期间 急性感染和爱滋病期血病毒多 慢性期少 免疫学检测 流式细胞仪测定 血清学检测 HIV抗体的初筛试验 ELISA 酶联免疫试验 血清学检测 HIV抗体的确诊试验 Westernblot 免疫印迹试验 血清学检测 HIV抗原检测 ELISA夹心法 测定p24抗原敏感性很高 7 10pg ml 特异性稍差 可有假阳性 分子生物学检测 1 HIVRNA检测 RT PCR 逆转录 聚合酶链反应 PCR 高温变性 94 低温退火 55 适温延伸 72 经25 30个循环 成倍数扩增荧光定量PCR 比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针 带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子 应用 PCR查PBMCs前病毒DNA RT PCR查血浆中的病毒RNA 分子生物学检测 2 淋巴细胞HIVRNA检测 Northern印迹杂交 Northernblot 原理 RNA片段经电泳分离 从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜 再用探针杂交 分子生物学检测 3 HIV变异株检测 Sanger测序法 原理 核酸扩增时 核苷酸在某一固定点开始 随机在某一特定的碱基处终止 产生A T C G四组不同长度的一系列核苷酸 通过在尿素变性的PAGE胶上电泳 获得DNA序列 诊断依据 流行病学史 有静脉注射毒品史 多个性伴和不洁性生活史 输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史 HIV抗体阳性所生的子女 其它 如职业暴露或医源性感染史 临床表现 高危对象出现发热 头痛 咽痛 恶心 厌食 全身不适 关节肌肉疼痛 红斑样皮疹 血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现 颈 腋及枕部淋巴结肿大 肝脾肿大 可考虑急性HIV感染 感染进入无症状期多无任何表现 也可有淋巴结肿大 疲劳 乏力等 实验室检查 HIV抗体阳性 并经确证试验确认 血浆HIVRNA阳性 CD4 T淋巴细胞数明显减少 诊断标准 1 HIV感染者 受检血清初筛试验 如酶联免疫吸附试验 ELISA 免疫酶法或间接免疫荧光试验 IF 等方法检查阳性 再经确证试验 如蛋白印迹法 westemblottest 等方法复核确诊者 诊断标准 2 确证病例 艾滋病病毒抗体阳性 又具有下述任何一项者 可为实验室确诊艾滋病病人 a 近期内 3 6个月 体重减轻10 以上 且持续发热达38 或持续腹泻 3 5次 日 1个月以上 b 有卡波济肉瘤或卡氏肺囊虫性肺炎 c 有明显的霉菌或其他条件致病菌感染 诊断标准 若抗体阳性者体重下降 发热 腹泻等症状接近上述标准且具有以下任何一项时 可为实验确诊艾滋病病人 CD4 CD8淋巴细胞计数比值 1 1 CD4细胞计数下降 2 全身淋巴结肿大 3 明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征 出现痴呆 辨别能力丧失 或运动神经功能障碍等 预后 影响预后的因素 感染的HIV型别及亚型 HIV 1较HIV 2临床进展快并发的机会性感染 同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高 合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗 治疗改变了艾滋病进程 未治疗者的四种结局 典型 快速进展型 长期无进展型 长期存活型 HIV感染的四种转归 典型 70 80 5 10年进展为艾滋病快速进展型 10 15 2 3年长期存活型 极少 进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型 500 mm3 病毒载量 103拷贝 ml 治疗 治疗原则 健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和抗肿瘤药物辅以适当的支持 对症治疗最终目标 提高生存质量和生存期 抗病毒治疗药物 核苷类逆转录酶抑制剂 NRTI 非核苷类逆转录酶抑制剂 NNRTI 蛋白酶抑制剂 PI 整合酶抑制剂融合抑制剂 FIs CCR5抑制剂 HIV抗病毒治疗的目的 最大限度地 持续地抑制病毒复制 重建和维持病人的免疫功能 减少HIV相关疾病的发生率和死亡率 改善病人的生活质量 早期抗病毒治疗的益处 及早控制病毒复制和变异 明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展 有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的发展 从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险 早期抗病毒治疗潜在的危险 由于药物的毒副作用和服药带来的不便 影响生活质量早期发生耐药现象 并导致将来用药受限尚不清楚长期用药的毒副作用尚不清楚长期用药对免疫功能的影响药价昂贵长期用药不胜负荷 达到目的必须遵循的原则 多种药物联合治疗 HAART 最大的依从性 必须认真考虑药物间的相互作用 保留将来抗病毒治疗的选择 合理的用药顺序 耐药性检测 联合方案 高效抗逆转录病毒治疗 HAART 哈特 1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会 美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓 鸡尾酒 式的混合药物治疗方法优点 药物分布广 达到靶细胞 起协同作用 持续抑制病毒复制 延缓或阻断HIV变异产生耐药性常用方案 2种核苷类逆转录酶抑制剂 1种非核苷类逆转录酶抑制剂 或蛋白酶抑制剂 一线方案如 AZT LAM EFZ AZT LAM NVP d4T LAM NVP 核苷类逆转录酶抑制剂 非核苷类逆转录酶抑制剂 蛋白酶抑制剂 何时开始抗病毒治疗 注 结合2004年10月29日美国NIH治疗指南 成人和青少年ART的指针 FromGuidelinesfortheUseofAntiretroviralAgentsinHIV 1 InfectedAdultsandAdolescents October29 2004 成人和青少年ART的指针 在中国何时开始ART治疗 治疗所有的AIDS病人 IV期 在机会性感染完全控制后或者稳定后开始ART治疗所有的AIDSIII期病人 有HIV症状 无症状的HIV阳性感染者 如果CD4 200 ml或总淋巴细胞计数 1200 开始治疗如果CD4在一年内比基线减少了30 以上 开始治疗 ART指南草案 中国CDC 2004年6月 疗效判断 疗效评定指标 CD4 T细胞计数 病毒载量随访时间 开始服药后的第4周 第8周 3个月各随访一次 以后每3个月一次有效指标 治疗4 8周后 CD4 T细胞数增加 50个 mm3 以后每年增加50 100个 mm3 病毒载量降低90 以上部分有效 未达到充分的病毒抑制 但CD4 T细胞数动态上升 何时需要改变治疗方案 感染者使用的不是最佳治疗方案HAART治疗一段时间 病毒载量回升到400拷贝 ml 或CD4 细胞数量继续下降 或患者临床进展HAART治疗开始以来 血浆病毒持续高水平严重的毒副作用难以坚持治疗 免疫重建 即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常具体措施 免疫增强剂 如 干扰素 或基因重组IL 2 IL 7 丙种球蛋白 胸腺激素或移植 或T细胞体外扩增后回输 降低HIV毒力 基因修饰改变病毒或细胞受体结构 疫苗刺激免疫应答 中药治疗 免疫重建综合征 定义 因免疫恢复或重建 导致炎症反应增强 由此暴露隐伏感染 引起相应的疾病临床表现 如发热 淋巴结肿大 肺和中枢神经系统受累 潜在有结核分枝杆菌感染者 可发展为有症状的结核病处理 对症处理 重点是发现和治疗可能出现的机会性感染 治疗机会性感染和肿瘤 卡氏肺孢菌肺炎 戊烷脒 复方新诺明其他真菌感染 念珠菌 隐球菌 多烯类 吡咯类 咪唑类 三唑类 棘白霉素类 卡泊芬净 氟胞嘧啶 中草药类病毒感染 HSV CMV EBV 阿昔洛韦 泛昔洛韦 更昔洛韦弓形虫病 螺旋霉素 克林霉素 阿奇霉素 复方新诺明隐孢子虫病 螺旋霉素结核菌感染 异烟肼 利福平 比嗪酰胺 链霉素或乙胺丁醇联合鸟型分枝杆菌感染 氨苯砜 阿奇霉素 利福平 乙胺丁醇卡波济肉瘤 长春新硷 博来霉素和阿霉素联合 可再加干扰素 预防性治疗 预防结核 HIV感染而结核菌素皮试阳性 服INH四周预防卡氏肺孢菌肺炎 CD4 细胞 200个 mm3 采用戊烷脒雾化 或口服复方新诺明被污染针头刺伤或实验室意外 2小时内服康卞韦或d4T DDI 疗程4 6周 预防 宣传教育是防止发病率增加最主要的因素 如果不能治愈爱滋病 除非教育取得成功 否则爱滋病将在我们中间继续流行下去 管理传