外科护理学第十七章第三节肠梗阻复习要点.doc

小肠分为十二指肠、空肠及回肠。上始于幽门，下接盲肠。十二指肠程C形，位置深而固定空肠、回肠间没有明确的标志，小肠上2/5段为空肠，小肠3/5段为回肠。空、回肠通过小肠系膜附着于腹后壁，活动性较大。空肠和回肠的血液供应来自于肠系膜上动脉，小肠的静脉汇合成肠系膜上静脉并与脾静脉汇合而成门静脉。肠梗阻指由于各种原因，肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。肠梗阻的病因和分类按发生的基本原因：机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍：单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻按梗阻的程度：完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻按梗阻的部位：高位肠梗阻 低位肠梗阻，高位指空肠上段，低位指回肠末段和结肠机械性肠梗阻:最为常见。主要病因包括：肠壁病变肠管受压肠腔内堵塞动力性肠梗阻：本身没有器质性肠腔狭窄，肠道本身形态没有变化，而是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱、肠蠕动消失或肠管痉挛等导致肠内容物无法正常通行。又分为：麻痹性肠梗阻：常见于急性腹膜炎、腹部大手术后、低钾血症和细菌感染痉挛性肠梗阻：较少见，可继发于肠道肠道功能紊乱或尿毒症肠梗阻的病理生理变化局部表现：肠蠕动增强；肠腔膨胀；肠壁血运障碍全身表现水电解质、酸碱平衡失调：严重的缺水，血容量减少以及电解质、酸碱平衡失调。严重的腹腔炎和中毒休克：晚期可发生多脏器管功能衰竭。呼吸和循环功能障碍肠梗阻的临床表现四大症状：痛、吐、胀、闭腹痛单纯性机械性肠梗阻：腹痛阵发性，可伴有肠鸣音。腹痛间歇缩短，呈持续性剧烈腹痛，应警惕有绞窄性肠梗阻的可能。麻痹性肠梗阻：腹部出现持续性胀痛或不适。肠扭转所致的闭襻性肠梗阻：持续性绞痛并阵发性加剧。蛔虫堵塞：以阵发性脐周腹痛为主。呕吐：早期，呕吐多呈反射性，胃液及食物为主。梗阻部位越高，呕吐出现越早，越频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；梗阻位置越低，呕吐出现较晚且少，呕吐物可呈粪便样。梗阻在结肠部位时，呕吐出现的更晚。绞窄性肠梗阻：呕吐物为棕褐色或血性液体。麻痹性肠梗：呕吐呈溢出性。蛔虫团引起的肠梗阻：呕吐出蛔虫腹胀：发生时间在腹痛、呕吐之后高位性肠梗阻：腹胀不明显低位性肠梗阻及麻痹性肠梗阻：腹胀明显，且呈全腹。闭襻性肠梗阻：腹部隆起多不对称停止排便排气：高位肠梗阻早期：会有少量的排便排气，但不能因此而排除肠梗阻。绞窄性肠梗阻：可排出血性粘液样便。不完全性肠梗阻：有少量、多次排便排气。完全性肠梗阻：不再排便排气。局部体征单纯性肠梗阻肠管膨胀，无腹膜刺激征，但可有轻度压痛绞窄性肠梗阻时，可有腹膜刺激征和固定压痛蛔虫性肠梗阻时，在腹中部常可触及条索状团块肠套叠时可扪及腊肠样肿块叩诊：肠腔积气积液，腹腔有渗液，听诊鼓音和移动性浊音。绞窄性肠梗阻时，由于腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性听诊：麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失机械性肠梗阻：肠鸣音亢进；金属音全身表现：肠梗阻早期，患者无明显全身情况的变化。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻、患者可有明显缺水体征，体液不足，毒素吸收等原因可出现休克征象。辅助检查中的实验室检查血红蛋白、血细胞比容、尿比重情况反映脱水、血液浓缩情况。绞窄性肠梗阻会有白细胞和中性粒细胞明显增高。血气分析、电解质反映电解质、酸碱失衡情况，尿素氮及肌酐了解肾脏功能。呕吐物和粪便检查有红细胞或潜血试验阳性，应考虑肠管有血运障碍。影像学检查肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，可行钡剂灌肠，使肠道显影。或者行CT检查，以明确或辅助诊断。治疗原则原则是矫正肠梗阻所致的全身性生理紊乱和解除梗阻。非手术治疗适用于粘连性、麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全肠梗阻及肠套叠早期主要措施：禁食、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱失衡，应用抗生素，口服生植物油达到润滑作用、针刺疗法、低压空气和钡剂灌肠等方法解除梗阻，使用解痉剂和镇静剂。非手术治疗的措施,也可作为手术治疗的术前处理。在非手术治疗期间，应严密观察患者的病情变化，若不见好转或反而加重，应及时手术治疗。手术治疗：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、先天性肠道畸形或肿瘤引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的肠梗阻。常用的手术方式有：解除梗阻病因：粘连松解术、肠套叠或肠扭转复位术、肠切开取异物等。肠切除肠吻合术：如肠管因肿瘤或炎症性狭窄，或局部肠管已失活坏死肠短路手术：当晚期肿瘤已浸润固定或粘连成团,无法分离解除梗阻时,可做梗阻近端与远端肠襻的短路吻合术肠造口术或肠外置术：若患者情况严重,不能耐受复杂手术治疗时,可进行此类手术方式来解除肠梗阻。主要是用于低位性肠梗阻几种常见肠梗阻的临床表现粘连性肠梗阻：是肠粘连或腹腔内粘连所致的肠梗阻,占各类肠梗阻的20%40%。其病因主要由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。,饮食不当、体位突然改变、肠功能紊乱、剧烈活动等常可诱发。腹腔内广泛粘连引起单纯性或不完全性肠梗阻,而局限性的粘连带可使肠管扭曲成锐角,或粘连带压迫肠管引起肠扭转等闭襻性绞窄性肠梗阻粘连性肠梗阻一般选用非手术治疗。若患者突然出现急性肠梗阻症状,腹痛加重,并有腹部压痛、腹肌紧张,应考虑为粘连带引起的绞窄性肠梗阻。非手术治疗不好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻则需尽早手术以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应该考虑手术治疗。肠扭转 是一段肠襻沿其系膜长轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻。属绞窄性肠梗阻。原因是系膜根部附着处粘连或肠系膜及肠襻过长,当饱剧烈运动、小肠内容物突然增加等诱发造成肠扭转。常见有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转。小肠扭转多见于青壮年，常因饱食后剧烈活动发病。患者表现为突然脐周剧烈绞痛,持续性疼痛并阵发加重,可有腰背牵涉痛,往往不敢平卧，取膝胸位或蜷曲侧卧位；频繁呕吐；腹部有时可扪及压痛性包块。乙状结肠扭转多见于老年男性,患者有习惯性便秘。表现为突然发生左下腹绞痛伴明显腹胀呕吐症状轻。腹部平片显示“马蹄状”巨大的双腔充气肠襻,圆顶向上,两肢向下。钡灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻,钡影尖端呈“鸟嘴”状。肠扭转极易发生绞窄坏死,一般应及时手术治疗。肠套叠 是指由于各种原因使近端肠管蠕动、压缩套入其相连的远端肠管腔内。原因多与肠功能失调、盲肠活动过大、肿瘤以及蠕动异常有关。肠套叠：腹痛、血便和腹部肿块是三大典型症状。多见于2岁以内婴幼儿。患儿常表现为突然发作的阵发性腹痛阵发性哭闹,面色苍白、出冷汗,伴有呕吐及果酱样血便。腹部可扪及腊肠样肿块X线下空气或钡剂灌肠检查可呈“弹簧状”或“杯口状”阴影。早期可用空气或钡剂灌肠复位。若复位不成功或病程超过48小时,怀疑有肠坏死或肠穿孔，或空气灌肠后出现腹膜刺激征及全身情况恶化者,应立即手术治疗。护理评估术前评估1.相关健康史 一般情况；发病前有无饮食不当、体位不当、饱餐后剧烈活动、过度劳累等诱因；既往有无外伤史及腹部手术、各种急慢性肠道疾病史及个人卫生情况等。2.身体状况（1）局部：评估腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状；呕吐物、排泄物、胃肠减压抽出液的性状及量；腹膜刺激征；梗阻的类型（2）全身：身命体征；脱水体征；水、电解质及酸碱失衡；休克征象。3.辅助检查 实验室检查；腹部X线平片检查4.心理-社会状况 【术后评估】1.术中情况 麻醉方式、手术方式及术中输血、输液。2.术后情况 神志、生命体征及切口；伤口疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适；腹腔引流管是否通畅有效，引流液的颜色、量和性状；术后有无发生切口感染、肠粘连、腹腔内感染或肠瘘等并发症；评估切口愈合及术后康复等情况。（八）主要护理诊断/问题1.疼痛 与肠蠕动增加，梗阻的肠内容物不能正常通过有关，如果是术后，还应当与手术切口有关2.液体不足 与频繁呕吐、大量液体积聚腹腔及肠腔、胃肠减压有关。3.潜在并发症：肠粘连、腹腔感染、术后切口感染或者裂开、肠瘘等。（九） 护理措施【术前护理】1.维持体液与营养平衡（1）补液（2）饮食与营养的支持2.缓解疼痛与腹胀胃肠减压：对于单纯性和麻痹性肠梗阻，有效地胃肠减压可达到解除梗阻的目的。通过胃肠减压，可减少胃肠道聚集的气体、液体，减轻肠管膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减轻肠壁水肿。还可以降低腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸和循环障碍。应先将胃内容物抽空后，再行持续低负压吸引。保持持续有效的负压和减压管通畅，注意观察引流液的性质、量和颜色，并准确记录。如发现血性液体，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。经减压管注入生植物油或者药物后需夹闭鼻胃管1-2小时。中药应浓煎，每次100ml左右，防止过量引起患者呕吐、误吸。体位：半卧位。休克患者取休克位，并将头偏向一侧用药护理：抗生素以防止感染，减少毒素吸收，减轻中毒症状。注意观察用药后的治疗及副作用。确定无肠绞窄后，可使用阿托品类解痉药，以解除胃肠道平滑肌痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌，缓解腹痛。但禁用吗啡类镇痛药物，以免掩盖病情。 按摩或针刺疗法：若为痉挛性、不完全性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，或遵医嘱配合应用针灸双侧足三里穴，缓解患者疼痛。呕吐护理 呕吐时嘱患者坐起或者头偏向一侧，并及时清除口腔内呕吐物。呕吐后给予漱口，保持口腔清洁。观察并记录呕吐物颜色、量和性质。严密观察病情 定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，观察腹痛、腹胀和呕吐等情况，及时了解患者各项实验室检查指标。若出现以下情况应警惕发生绞窄性肠梗阻的可能：腹痛发作急骤，发病开始即表现为持续性剧痛，或持续性疼痛伴阵发性加重，有时出现腰背部疼痛呕吐出现早、剧烈且频繁呕吐物、胃肠减压液或肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；腹胀不对称，腹部有局部性隆起或压痛性肿块; 有明显的腹膜刺激征，肠鸣音可不亢进或由亢进转为减弱甚至消失；体温升高、脉率增快病情进展迅速，早期出现休克，抗休克治疗不明显或无效白细胞计数升高腹部X线检查可见孤立、突出胀大的肠襻，呈位置固定不变的阴影，或肠间隙增宽，提示腹腔积液。经积极非手术治疗而症状体征未见明显改善术前准备 患者病情危重，应在抗休克、抗感染治疗的同时，积极做好手术准备。急症手术者，紧急做好备皮、配血、补液等术前准备。择期手术需要做肠切除手术，除一般术前准备，应按要求做肠道准备，肠道越干净，切口污染越小。 术后护理 体位 全麻术后未清醒或生命征不平稳的患者，暂时给予平卧位，头偏向一侧完全清醒、血压平稳后给予半卧位。 饮食 术后暂禁食、禁水，补充营养，维持水、电解质平衡。待肠蠕动恢复肛门排气后开始进少量流质食物易消化的高蛋白、高热量和高维生素的食物 术后并发症观察和护理 肠梗阻：由于广泛性肠粘连不能分离完全，或手术后胃肠道处于暂时麻痹状态，腹腔炎症、重新引起粘连而导致的肠梗阻。术后24小时即可床上活动，72小时后下床活动一旦出现阵发性腹痛、腹胀、呕吐等，应尽早采取非手术治疗措施腹腔内感染及肠瘘：按引流管道常规护理监测生命体征变化观察切口愈合及敷料情况若术后3-5日出现体温升