武汉供电段裴城作业车机故.doc

武汉供电段裴城作业车机故一、机故概况2008年12月22日，平东供电车间裴城接触网工班（计划在仲李-裴城K13+851-K14+761间进行接触网检修作业），作业车9224#司机周石磙、副司机张亮担任乘务工作，8时36分，作业车由裴城轨道车专用线出库，8时37分在裴城站开56552次进入裴仲区间，出站后司机发现柴油机动力不足，作业车运行至K17603处因发动机熄火被迫停车，司机与车站值班员联控请求返回裴城站，但未得到值班员同意。司机检查发现由于当天气温度过低，发动机所使用的-10#柴油起蜡堵塞输油管路，造成柴油机无法正常供油，导致发动机熄火。司机采取紧急处理，向柴油机输油泵直接供油，处理后继续运行至K14+525处发动机再次熄火且无法启动（熄火原因是备用的柴油也起了蜡质并堵塞了输油泵）。9时21分，司机请求救援，10时03分被救援机车牵引至仲李站。中断孟平线行车86分钟，构成轨道车机故。二、原因分析1、12月21日平顶山气象台预报，当地天气最低气温为-12-1，而轨道车使用的-10#柴油最低工作温度为10，柴油起蜡堵塞发动机管路是造成此次机故的主要原因。2、作业车司机周石磙处理问题不当。段为防止作业车发生行车问题，设置了轨道车故障应急处理热线电话和行车规章应急处理热线电话，但是司机在发生问题后不联系咨询，盲目驾驶，直至作业车继续向仲李方向运行3公里后，发动机再次熄火且不能启动后才请求救援,扩大了机故的影响时间。3、9224司乘人员不认真执行作业车全面检查程序，对作业车检查只是流于形式。司机当天知道天气温度在12时，检查柴油机柴油时只是确认了柴油的存储量，没有检查柴油是否起蜡，且柴油机发动时间较短，如果按照轨道车全面检查程序规定的时间启动柴油机时，轨道车出库前发动机就会应油路不畅造成发动机熄火，可以避免一起机故的发生。三、事故教训1、作业车进入冬季后，路局于11月14日检查裴城网工区时，发现该工区作业车9109#从6月9日由漯河车间接回后，一直未投入使用（6月-11月仅使用一次），安全科在12月1日段交班会及11月16日轨道车视频会议上曾多次强调，配置双动力的接触网工班作业时，为保证车辆运行安全必须使用双机运行，而平东车间仍然不执行相关要求，直至造成9224#作业车机故迫停区间。打破了武汉供电段从2004年以来轨道车运行无机故的好成绩，给我段轨道车运行安全带来了不好的影响。2、平东供电车间在轨道车管理上存在问题。为吸取11.3襄樊工务段轨道车事故教训，段下发武供安通-82关于加强轨道车安全运行针对性卡死制度的通知，特别强调干部添乘的问题，12月22日发生机故时，轨道车无干部添乘。并且在调查中发现作业车司乘人员不知道段下发110、120应急电话，由此可见平东车间在传达上级文件时流于形势、不认真不落实。3、司乘人员对轨道车冬季防寒期间可能发生的问题预想不足，在调查中发现司机认为轨道车已使用10#柴油，柴油就不会发生起蜡引起管路堵塞，不知道10#柴油的正常工作温度值是多少。在检查油、水、电时也只是对油箱存油量进行确认，没有检查柴油的状态。4、司机周石磙处理问题不当。轨道车启动后司机发现作业车动力严重不足时，没有立即停车查明原因而是盲目运行。在K17603M处停车后司机检查发现柴油因起蜡堵塞柴油滤清器，备用柴油也有问题时，虽与裴城站值班员联控请求作业车返回车站，但未说明停车原因，在未得到值班员同意的情况下继续运行，直至作业车迫停区间延长了占用区间的时间。5、机故发生后司机报告不及时。8时37分作业车从裴城站开车后发现问题，直至9时21分司机请求救援后段生产调度才接到路局调度所的通知，整个过程车间、作业组均未及时将现场情况向段领导、调度汇报，失去了轨道车