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XX市妇幼保健院产前诊断病历穿刺号 住院号 日期 标本：脐血 羊水 绒毛孕妇姓名 年龄 民族：汉/ 籍贯 职业 丈夫姓名 年龄 民族：汉/ 籍贯 职业 临床诊断： 现病史：月经史： 周期：规则 不规则 / 天 ；LMP： / / ； EDC： / / 。本孕情况：（异常请描述）孕早期不良接触史：无特殊 感冒 动物 早期流产 射线 毒物 烟酒 药物 其它血清学筛查：未查 正常 异常病原微生物：未查 正常 异常超声检查：未查 正常 异常地中海贫血筛查：未查 正常 异常既往史：无特殊 异常婚育史：GPA无特殊 自然流产 死胎史 发育畸形胎儿 引产史 新生儿死亡史 低智儿超声波筛查：日期医院孕周（W）B超孕 周BPD（mm）NT(mm)FL(mm)HL(mm)AFV(mm)FHR(bpm)胎盘厚度(mm)胎盘位置其它项目 / / /姓名 住院号 血清学筛查： 日期医院孕周（W）PAPP-A(MoM)AFP(MoM)-HCG(MoM)其他描述（风险值）地中海贫血筛查：正常 异常（ ）血常规及血型：MCV: Hb: ABO血型： RH血型：其他异常检验结果：拟检查项目：（拟行手术：脐穿/羊穿/绒毛活检/其它 ）医生签名检查项目医生签名检查项目 脐带穿刺术/羊膜腔穿刺术记录：（“次数”项请注明：“刺中血管次数/进针次数”）日期手术名称次数穿刺部位经否胎盘胎盘出血脐带出血手术时间抽脐血量(ml)抽羊水量(ml)羊水性质脐血性质用药术后胎心(bpm)操作者/ / / /术中术后胎心异常情况及抢救记录：时间 胎心率(bpm)特殊记录： 医师签名 日期： 年 月 日姓名 住院号 检查结果： 术后情况：无特殊 （如有以下症状，详细注明出现时间、程度、持续时间等）阴道流水 阴道流血 胎动情况 腹痛 发热孕期及分娩情况：分娩孕周： 周（时间 / / ） 身长： cm 出生体重 kg新生儿性别：男 / 女 / 不详 分
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