矮身材儿童诊治指南最终版

矮身材儿童诊治指南 中华医学会儿科学会内分泌遗传代谢学组 中华儿科杂志 2008 46 6 428 430 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材定义矮身材病因临床病史询问和体格检查实验室检查矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材定义矮身材病因临床病史询问和体格检查实验室检查矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 什么是矮身材 在相似生活环境下 同种族 同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者 2SD 或低于第3百分位数 1 88SD 中国0 18岁儿童 青少年身高标准差单位数值表的解读 身高标准差单位数值表 李辉等 中华儿科杂志 2009 47 7 487 492 身高百分位数值表 中国0 18岁儿童 青少年身高百分位数值表的解读 李辉等 中华儿科杂志 2009 47 7 487 492 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材定义矮身材病因临床病史询问和体格检查实验室检查矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 生长激素神经分泌功能障碍 神经传递缺陷 垂体解剖缺陷 生长激素基因突变 脑损伤 特发性 GH抗体 GHBP增多 GHR缺陷 存在抗GHR抗体 GH受体后缺陷 IGF 1受体数量减少IGF 1受体缺陷IGF 1抗体IGF 1受体后缺陷 大脑皮质功能障碍 下丘脑性GHD IGF 1产生部位缺陷IGFBP3变化IGFBP3抗体出现 炎症性 产伤 外伤 浸润性 激素诱导 糖皮质激素或性激素 肿瘤 淋巴瘤 白血病或转移肿瘤 垂体性GHD GH不敏感 GH分泌后疾病 IGF 1合成缺陷 IGF 1不敏感 IGF 1分泌后缺陷 GH分泌障碍 GH IGF IGFBP轴病病因分类 GHD ISS SGA Laron综合征 Turner综合征 ISS 儿童矮身材病因 2 继发性 长期慢性疾病 慢性肾功能衰竭肾小管酸中毒先天性或后天性心脏病佝偻病慢性肠炎 病史询问 中国不同胎龄男 女新生儿体重百分位数表 中国15城市新生儿体格发育科研协作组 实用儿科杂志 1992 7 6 306 307 靶身高的计算 靶身高 TargetHeight TH 又称为遗传身高计算公式 CMH theCorrectedMidparentalHeight 法 男孩 靶身高 父身高 母身高 13 2 5 cm 女孩 靶身高 父身高 母身高 13 2 5 cm FPH theFinalHeightforParentalHeight 法 男孩 靶身高 45 99 0 78 父母身高中值 5 29 cm 女孩 靶身高 37 85 0 75 父母身高中值 5 29 cm 或 4cm 体格检查 体格检查注意事项 身高的测量时机 每天的同一时间身高的测量 3岁以下 量身长使用量床 仰卧位测量 测量时小儿头顶与头板接触 双耳在同一水平 双膝和下肢并拢紧贴底板 测量时测定板紧贴足跟和足底3岁以上者 量身高取正位测量 测量时枕部 臀部及双足跟均紧贴尺板 双足跟靠拢 两足尖成45度 稍收下颏 使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面 身高SDS的计算 SDS 标准差数值 StandardDeviationScore 的计算身高SDS 实际身高cm 同种族同年龄同性别平均身高cm 同种族同年龄同性别人群身高标准差 男性 8岁 身高116cm中国8岁男童身高平均值为130 0cm 标准差 SD 为5 3cm 则该男孩的身高SDS为 116 130 5 3 2 64 体格检查注意事项 年生长速率的计算除婴幼儿期外 一般以6个月 1年的生长数据评价计算公式 目前身高 n个月前身高 12 n如 6个月前身高114cm 目前身高119cm 年生长速率 119 114 12 6 10cm yr 2 18岁儿童青少年BMI百分位数表 肥胖 李辉等 中华儿科杂志 2009 47 7 487 492 超重 上下部量的定义和测量 上部量代表脊柱长度耻骨联合上缘到头顶下部量代表下肢长度耻骨联合上缘到足底 实验室常规检查 相关指标说明 肝功能ALT 谷丙转氨酶AST 谷草转氨酶GGT 谷氨酰转肽酶 GT 肾功能 尿素氮 BUN 肌酐 Cr 血常规 红细胞计数血红蛋白的克数白细胞计数中性粒细胞和淋巴细胞的百分比尿常规 红细胞潜血pH值 特殊检查项目 骨龄测定GH激发试验IGF I IGFBP3水平测定IGF I生成试验染色体核型分析鞍区MRI 蝶鞍容积大小 垂体前 后叶大小等其他激素 血ACTH 皮质醇 血糖 性激素 PRL 进行特殊检查的指征 身高低于正常参考值 2SD 或低于第3百分位数 骨龄低于实际年龄2岁以上者身高增长率在第25百分位 按骨龄计 以下者 2岁 7cm 年4 5岁至青春期开始 5cm 年青春期 6cm 年临床有内分泌紊乱症状或畸形综合症表现者有慢性疾病史 肝 肾疾病 其他原因需进行垂体功能检查者 骨龄 骨龄 BA 代表发育年龄 根据X线的特定图像确定 比实际年龄 CA 更能反映人体骨骼的成熟度BA通过观察各骨化中心出现的时间 面积大小 判断骨骼实际发育程度通过骨龄可预测成年终身高 CHN法与B P法 TW2和TW3法 对左手腕 掌 指骨正位X片G P法 TW3法按BA发育速度可分为 BA正常 BA CA在 1 1岁之间BA提前 BA CA 1岁BA落后 BA CA 1岁 GH缺乏试验 原理 空腹时进行运动试验诱发低血糖状态 低血糖刺激GH释放操作流程 空腹4小时以上采血2ml后开始运动 先快走15分钟 接着快跑5分钟 一般心率达120 140次 分以上时即可 再次采血2ml运动激发试验的评价 80 90 正常儿童运动后GH峰值 6ng mlGH峰值 5ng ml提示GH缺乏 运动试验 深睡眠试验 原理 监测自然情况下的GH脉冲数和 或GH浓度操作流程 在脑电图监视下 于睡眠第三 四期取血 深睡眠后30 60 90分钟各采血2ml 或在睡眠后每20 30分钟采血一次测GH 共历时12小时 计算平均GH浓度试验结果判断60 70 正常儿童入睡后GH峰值超过10ng ml GH峰值低于3ng ml常提示有GH分泌不足GH脉冲频数少或幅度低 提示GH分泌不足12小时平均GH浓度测定对于GH神经分泌功能紊乱 GHND 所致生长迟缓有诊断意义 GH缺乏确诊试验 刺激试验药物 胰岛素 精氨酸 可乐定 左旋多巴 L 多巴 及生长激素释放激素 GHRH 用于鉴别诊断 作用原理 抑制生长抑素释放 胰岛素 精氨酸促进GHRH释放激素 可乐定 左旋多巴两种不同作用方式的药物试验 如胰岛素和可乐定 或胰岛素和左旋多巴结果判断 只要有一项试验GH峰值 10ng ml 即排除GHD完全性GHD GH峰值 5ng ml部分性GHD 5 9 9ng ml 注 GH的测定方法为放射免疫法 简称放免法 准备工作 受试者从晚12点起禁食 禁水 幼童在试验前一日睡前应加餐一次记录受试者的身高 体重 以便准确计算药物剂量为避免静脉穿刺对试验的影响 需提前留置静脉针头 GH缺乏确诊试验 GH缺乏确诊试验 胰岛素激发试验中低血糖的处理 低血糖反应程度当血糖下降幅度大于基础值50 或血糖绝对值小于2 2mmol L受试者有低血糖症状 如心慌 手抖 大汗淋漓等处理 口服葡萄糖水 继续试验 不能口服者 可立即静脉用10 葡萄糖注射液2ml kg 静脉输入的速度为每小时2 4 4 8ml kg严密监视血糖浓度 宜将血糖浓度维持在5 8mmol L水平 葡萄糖的输入要持续到试验结束低血糖时进行葡萄糖注射液输注不会影响试验结果 IGF I和IGFBP 3参考范围 Xu Setal JClinPediatr 2009 27 12 1105 1110 注 IGF I和IGFBP3均以化学发光法测定 IGF I参考范围 ng ml IGFBP3参考范围 ug ml IGF I生成试验 GH抵抗时 基础血浆GH水平升高或正常 IGF I IGFBP3和GHBP降低 GH释放刺激试验中 GH浓度增高 IGF I水平降低指征 疑存在GH抵抗 测定GH受体功能 如Laron综合征方法 空腹6小时后 于第一天上午采血一次 测定IGF 1及IGFBP 3的基础值当日 第2 3 4日下午4 7时 皮下注射0 1 g kg于第5日晨8 10时 再次采血测上述指标结果分析 正常人IGF I增幅 20 Laron综合征矮身材的IGF I浓度仍为低水平 染色体核型分析 染色体核型分析 矮身材女性均应做染色体核型分析Turner综合征的确诊依赖于染色体核型分析染色体核型分析 一般取外周血淋巴细胞检测若患者外周血淋巴细胞核型分析正常 但患儿出现难以解释的生长落后 性发育迟缓 临床高度怀疑Turner综合征 则有必要进行皮肤成纤维细胞的培养以排除嵌合体的情况 影像学检查和激素检测 下丘脑 垂体的影像学检查一般矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查 以排除先天发育异常或肿瘤的可能性其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现 可视需要对患儿的其他激素选择进行检测 如 ACTH 促甲状腺素释放激素 促性腺激素释放激素 小结 矮身材的定义中需注意同种族 同年龄 同性别矮身材的病因以下丘脑 垂体 GH IGF轴分析为主 再以原发性和继发性分析矮身材病因实验室常规检查项目 如肝功能 甲状腺功能等 及其异常时提示的疾病矮身材特殊检查项目 如骨龄 GH释放激素试验 及其异常时提示的疾病 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader Willi临床特征鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 身高低于同龄 同性别正常均值 2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验 GH峰值均 10ng ml身高增长速率 4cm y智能正常身材匀称 幼稚 皮脂丰满出生时可能伴有难产或缺氧史 婴儿期低血糖史部分患儿可伴有尿崩症或甲低头颅MRI显示垂体前叶缩小 生长激素缺乏症的诊断要点 10岁儿童 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader Willi临床特征鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 身高低于同性别 同年龄 同种族儿童正常均值 2SD以上生长速率正常或偏慢 一般生长速率10ng ml 血IGF I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后出生时身长 体重正常 身材匀称无慢性器质性疾病 肝 肾 心 肺和骨骼畸形 无心理疾病或严重情感障碍 摄食正常也包括家族性矮身材和体质性青春发育延迟 特发性矮身材诊断要点 家族性身材矮小 父母身材矮小骨龄正常生长速率 4cm yr智力和性发育正常生长激素浓度正常体态大多匀称 少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变 包括第5掌骨缩短 第5指 趾 骨缩短 手臂和肢体有不成比例短小 体质性青春发育延迟 临床特征 男孩发生率高于女孩生长速率 4cm yr矮身材 但身高与骨龄常相吻合 上下部量比例正常GH水平常低下 甚至可达到GHD水平 当摄入小剂量性激素后可恢复到正常骨龄 促性腺激素和性激素水平与年龄不相称 低于相应年龄的正常值青春期延迟诊断标准 女孩于14周岁以后 男孩于15周岁以后尚完全第二性征出现 男性睾丸增大 女性乳房增大等 或女孩18周岁仍无月经初潮 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader Willi临床特征鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 Turner综合征 临床特征 身材矮小 2 5SDS以下 表现为与性腺发育不全有关的躯体异常 子宫幼稚型或发育不良 条索状卵巢 外阴部呈幼女型青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高青春期无第二性征出现 原发性或继发性闭经新生儿颈璞或先天性淋巴水肿多种躯体畸形染色体核型提示异常 常见如45X 45X 46XX 45X 47XXXTurner综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型 而染色体核型是确诊的依据 A颈璞B肘外翻C足部淋巴水肿D盾形胸 D 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader Willi临床特征鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 小于胎龄儿 SGA 矮身材 小于胎龄儿又称为宫内生长发育迟缓 IUGR 或小样儿出生体重低于同胎龄 同性别婴儿体重的第10百分位以下或低于平均体重2SD以上 或出生身长在标准化生长表中对应胎龄的第3 10百分位临床体征 出生时消瘦 皮下脂肪薄 皮肤干燥和营养不良 低血糖 宫内缺氧症状 宫内感染症状等身高低于同性别 同年龄 同种族儿童正常均值 2SD以上GH激发试验提示GH峰浓度 10 g L染色体检查排除Turner综合征等 SGA的特点 足月产体重1670克智力落后动手能力差 注 早产儿和SGA的区别早产儿指婴儿出生时胎龄的概念 指胎龄不足37周SGA是婴儿出生时体重 身高的概念 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader Willi临床特征鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 Prader Willi综合征 Prader Willi综合征 PWS 是基因组印迹缺陷疾病母孕期 胎动减少新生儿期 严重肌张力低下 喂养困难 阴囊发育不良 隐睾生长迟缓 身材矮小 手足过小幼儿期 肌张力 食欲随年龄增长逐渐改善 开始肥胖 尤其是下腹部 臀部和股部 10 20 可伴糖尿病青春期 中枢性性发育低下 性腺发育不全 小阴茎 隐睾 可能有行为问题 如脾气暴躁 偷吃特殊面容 额高而窄 小鱼际肌萎缩 杏仁眼 三角形嘴智力低下 智商在20 80之间垂体MRI可提示垂体发育不良 Prader Willi综合征 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素缺乏症诊断要点特发性矮身材诊断要点Turner综合征诊断要点小于胎龄儿矮身材诊断要点Prader Willi临床特征鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 先天性甲状腺功能低下 又称为呆小症 克汀病主要临床特征 生长迟缓 智能发育迟滞 全身器官代谢低下实验室检查 先天性甲低中90 TSH显著升高 75 T4降低TSH升高 原发性甲减 TSH正常或降低 继发性 T4降低T3 rT3对甲低的诊断实际意义有限 先天性甲减的症状 年龄 13 3身高 111 5 8 9SDS 体重 29kg 4 5SDS 骨龄 4 5岁上下部量比例约为2 年龄 9岁体格发育相当于1岁 舌大外伸 唇厚不会讲话 走路皮肤粗糙干厚 先天性软骨发育不良 软骨发育不良时最常见的遗传性身材不成比例的骨骺发育不良 属常染色体显性遗传 男女两性均可发病诊断要点 头大 前额突出 躯干大小正常而四肢短小 三叉手 腹部前突 臀部后翘等 先天性软骨发育不良 8岁10个月 肾小管酸中毒矮身材 病因 慢性酸中毒导致GH释放减少肾小管酸中毒是一组由不同原因引起的肾小管排泌氢离子和回吸收碳酸氢离子发生障碍使尿酸化受损 以高氯性酸中毒为主要临床表现的疾病临床特征 酸中毒症状 如恶心 呕吐 厌食 明显生长落后 低血钾致肌肉无力 低血钙致手足搐愵等诊断 除临床症状外 主要根据有慢性代谢性酸中毒情况 且酸中毒程度与尿pH值不成比例 矮身材的诊断流程 从临床症状方面 矮身材的诊断流程 从激素水平方面 小结 生长激素缺乏症诊断要点身高低于同龄 同性别正常均值 2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验 GH峰值均10 g L 血IGF I正常或偏低或升高骨龄正常或稍落后 Turner综合征确诊依赖于染色体核型分析异常45X 或45X 46XX 或45X 47XXX小于胎龄儿矮身材诊断要点符合小于胎龄儿定义身高低于同性别 同年龄 同种族儿童正常均值 2SD以上GH激发试验提示GH峰浓度 10 g L染色体检查排除Turner综合征等主要需鉴别的其他矮身材疾病先天性甲状腺功能低下软骨发育不良肾小管酸中毒 小结 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价GH治疗适应症和治疗剂量GH使用注意事项GH疗效评价指标GH疗效影响因素生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价GH治疗适应症和治疗剂量GH使用注意事项GH疗效评价指标GH疗效影响因素生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 矮身材的治疗 矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗 FDA批准的GH治疗常见适应症1985年GHD1993年慢性肾功能衰竭1996年Turner综合征2000年Prader Willi综合症2001年小于胎龄儿2003年特发性矮身材2006年Shox基因缺乏2008年Noonan综合征生长激素治疗 SFDA批准赛增 治疗适应症1998年GHD 生长激素的治疗 国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种 水剂的促生长效应较好剂量根据需要和观察到的疗效进行个体化调整GHD常用剂量 0 23 0 35mg kg wk 即0 1 0 15IU kg d 青春发育期GHD Turner综合症 小于胎龄儿 特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿 剂量应为0 35 0 46mg kg wk 即0 15 0 20IU kg d 疗程推荐治疗至达到终身高疗程视需要而定 通常1 2年以上亦可根据疗效和家庭经济状况而定 注 WHO标准生长激素比活性1mg 3 0U 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价GH治疗适应症和治疗剂量GH使用注意事项GH疗效评价指标GH疗效影响因素生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 GH使用注意事项之肝炎病毒 GH和肝炎病毒均可能增加肿瘤发生风险GH可通过诱导肝细胞产生IGF I促进细胞的有丝分裂 细胞生长和分化增殖 此外IGF I有抗凋亡的作用乙肝病毒和丙肝病毒具有潜在的致肝细胞癌变作用肝炎病毒和肝功能异常时慢性丙型肝炎一般不建议GH治疗慢性乙肝处于活动期 AST和ALT异常的 不能用GH治疗慢性乙肝处于稳定期或乙肝病毒携带者 AST和ALT正常的 可以在严密监测肝功能的情况 谨慎用GH治疗 GH使用注意事项之糖尿病 糖耐量异常和糖尿病不是GH的禁忌症治疗过程中应严密监测血糖和血胰岛素水平NCGS等研究认为GH治疗不会导致1型糖尿病的发生 由于2型糖尿病的发生率在儿童中逐年上升 且不同的种族 其发病率并不一致 目前对GH是否影响2型糖尿病发病的评价尚不一致由于在治疗过程中 部分患者会出现高胰岛素血症 故在GH使用过程中 应严密监测糖代谢相关指标 如空腹血糖和胰岛素水平Turner综合征 SGA PWS以及糖尿病家族史同时肥胖的儿童糖尿病发生风险较高 GH治疗前应测定血糖和血HbA1c 并评价糖尿病危险因素 GH使用注意事项之恶性肿瘤 有肿瘤既往史研究认为对于有肿瘤发生危险的患者 GH可能增加其发病风险1不提倡在放射治疗颅部恶性肿瘤后2年内进行GH治疗2无肿瘤既往史目前尚无文献认为对无肿瘤史或无肿瘤发生风险的患者禁用GH治疗前排除肿瘤发生风险家族史 消化道肿瘤 如结肠癌 有家族史者 实验室检查肿瘤相关指标 如CEA CA242等 常规头颅部MRI BellJ etal J Clin Endocrinol Metab 2010 95 167 177ClaytonPE etal GrowthHormIGFRes2000 10 306 317 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价GH治疗适应症和治疗剂量GH使用注意事项GH疗效评价指标GH疗效影响因素生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 GH疗效评价的指标 短期疗效指标身高SDS及其变化年生长速率长期评价指标终身高SDS与靶身高SDS差距 GH疗效评价的指标 GH治疗的最大效应在治疗6 12个月时出现 建议疗效评价在治疗6个月之后进行个体对GH的治疗反应存在很大差异短期治疗有效的评价第1年身高至少增加0 25SDS1ISS患者2第1年身高增加0 3 0 5SDS第1年 生长速率 3cm 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组 中华儿科杂志 2008 46 6 428 430Cohen etal JClinEndocrinolMetab 2008 93 4210 4217 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价GH治疗适应症和治疗剂量GH使用注意事项GH疗效评价指标GH疗效影响因素生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 GH疗效影响因素 激发试验最高GH峰值第1年身高增长率开始治疗年龄 骨龄开始治疗时身高 开始发育时身高父母身高SDS 靶身高 IGF I水平GH剂量治疗持续时间 ISS疗效 有一定改善 但个体差异很大 不一定能满足患者或家长对身高的期望 在治疗前进行知情同意很重要 当GH疗效不佳时 还需考虑 GH剂量不足治疗依从性差GH粉剂产生抗体甲状腺功能低下合用大剂量糖皮质激素骨骺闭合测量不准确存在全身慢性疾病GH治疗无效 小结 生长激素治疗剂量 GHD常用剂量 0 23 0 35mg kg wk 即0 1 0 15IU kg d 其他适应症剂量 0 35 0 46mg kg wk 即0 15 0 20IU kg d 治疗前应评估的治疗风险 肝炎病毒糖尿病发生风险肿瘤发生风险糖尿病发生高危险人群 Turner综合征 小于胎龄儿 Prader Willi综合征糖尿病家族史同时肥胖者 短期治疗有效的评价第1年身高至少增加0 25SDSISS患者第1年身高增加0 3 0 5SDS第1年 生长速率 3cm生长激素治疗疗效评价指标身高SDS及其变化年生长速率终身高SDS与靶身高SDS的差距 小结 小结 生长激素疗效影响因素激发试验最高GH峰值第1年身高增长率开始治疗年龄 骨龄开始治疗时身高 开始发育时身高靶身高IGF I水平GH剂量治疗持续时间 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析随访监测内容不良事件发生机理 发生时间和处理NCGS最新安全性数据报告临床常见问题讨论 疗效的评价和随访间隔治疗过程中需监测的实验室项目 注 长期随访每3个月一次同时记录各项不良事件主诉 体格检查情况疗程中应观察性发育情况 按需处理骨龄一般每年测定1次 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析随访监测内容不良事件发生机理 发生时间和处理NCGS最新安全性数据报告临床常见问题讨论 rhGH治疗的不良事件 局部反应亚临床型甲低水肿关节痛特发性颅内压升高股骨头滑脱脊柱侧弯GH抗体糖代谢异常恶性肿瘤男性乳房发育 不良事件发生时间 金赛药业药物不良事件监测系统数据 局部注射反应 产生机制 主要是对杂质蛋白的过敏反应主要与GH制剂的纯度和个体反应性有关出现时间常在首次用药后即刻出现 第2 3天达高峰 1周后消失处理原则一般为轻度 无需特殊处理如有严重全身性过敏反应出现 需停药观察 亚临床性甲低或低T4症 发病率 34 60 病因 目前多数研究认为rhGH治疗是使隐匿的中枢性甲状腺功能低下变为显性的1 2 而不是由rhGH治疗导致亚临床型甲低使用外源性GH后 由于GH的负反馈作用使生长抑素水平增加 导致垂体对下丘脑释放的TRH反应迟钝 TSH的分泌受到抑制3外源性GH治疗使得T4的利用和转换增加 TSH的储备功能不足 使T4合成下降 导致血清T4水平下降4处理 治疗前全面评价甲状腺功能 以发现甲状腺激素分泌降低现象补充甲状腺素 L T4 GiavoliC etal HormRes 2006 65 5 223 230SmyczynskaJ etal ThyroidRes 3 2AlcantaraMR etal JClinEndocrinolMetab 2006 91 3 860 864SeminaraS etal HormMetabRes 2005 37 12 751 756 特发性颅内压升高 病因 在没有占位性病变的情况下 中枢神经系统的体液转移造成脑脊液压力增加 这种体液转移和脑脊液的生成增加或排出减少有关1GH通过肾素 血管紧张素系统导致细胞外液增加GH通过血脑屏障使脑脊液中IGF I水平升高 通过作用于鼠脉络膜上丰富的IGF I受体介导脑脊液的产生2 1ClaytonPE CowellCT GHandIGF1 Res2000 10 3062FeyzaDarendeliler etal HormRes2007 68 suppl5 41 47 特发性颅内压升高 发生时间1 约60 在6个月之内 22 在用药2年后发生率 在慢性肾功能不全 Turner综合征 器质性GHD患者发生率较高 在ISS患者发生率最低处理2 停药数周或数月后缓解 再次使用GH 特发性颅内压升高一般不会再次发生症状重者可采取使脑脊液压力降低的措施 包括 给予地塞米松 小剂量的脱水剂 利尿剂等 1BellJ etal J Clin Endocrinol Metab 2010 95 167 1772FeyzaDarendeliler etal HormRes2007 68 suppl5 41 47 糖尿病或糖调节受损 短期效应在GHD TS和ISS患者短期3 6个月的治疗过程中 未发现空腹血糖和糖负荷后血糖浓度发生变化长期效应可能主要降低肝脏胰岛素敏感性 产生高胰岛素血症在对GHD Turner综合征 ISS和Prader Willi综合征长期治疗3 5年后 发现血胰岛素水平升高 但糖代谢处于正常稳态 最终是否导致糖调节受损 甚至糖尿病的产生 目前尚无定论 ClaytonPE CowellCT GrowthHormIGFRes2000 10 306 317 注意事项 GH治疗前应做血糖检查 排除糖尿病GH治疗期间定期复查血糖 通常每3月1次 用药1年后如无异常 可每年复查1次有SGA患儿 Turner综合征 Prader Willi综合征 有糖尿病家族史合并肥胖患者 需谨慎用药及密切随访 Turner综合征 PWS 宫内发育迟缓这些疾病本身就是发生2型糖尿病的高危人群 具有糖尿病家族史的肥胖儿童也是糖尿病的高发人群Turner综合征患儿使用氧雄龙治疗也会增加胰岛素抵抗 是干扰糖代谢的一个因素 糖尿病或糖调节受损 处理原则 轻度血糖或胰岛素升高 在严密监测的同时 可暂不予特殊处理发生空腹血糖受损 糖耐量减退或糖尿病者 GH应减量或停用若糖尿病患者需进行GH治疗 应签署知情同意 治疗过程中需及时调整降血糖药物剂量 糖尿病或糖调节受损 源于1 1988年日本学者首次报道了5例接受GH治疗后发生白血病的患者 和同年龄的正常儿童相比 白血病的发病率增加了9倍2例治疗前就具有高危因素 1例曾经接受过放疗 1例具有染色体异常NCGS数据库2对肿瘤的长期监测说明GH长期治疗不会增加无肿瘤发生风险患者的白血病 中枢神经系统肿瘤或颅外恶性肿瘤 新发或复发 的发病率 恶性肿瘤 WatanabeS etal Lancet1988May21 1 8595 1159 60BellJ etal J Clin Endocrinol Metab 2010 95 167 177 NCGS最新长期安全性分析报告中指出 无肿瘤发生风险的患者中 GH治疗后 新发恶性肿瘤标准发生率为1 12 95 CI 0 75 1 61 与正常人群无显著差异在有恶性肿瘤发生风险的患者中恶性肿瘤既往史者第二肿瘤的发生风险性更高 尤其是对原发肿瘤进行放射治疗的患者 双侧视网膜神经胶质瘤的儿童患者风险性更高 GH不会升高恶性肿瘤发生风险 BellJ etal J Clin Endocrinol Metab 2010 95 167 177 严密监测IGF 1水平有助于排除肿瘤发生风险 治疗过程中 严密监测血清IGF I和IGFBP 3水平 使其维持在 2SD 2SDIGF I水平升高高于 2SD GH需要减量若IGF I水平异常升高 而IGFBP3水平未见显著升高 应高度警惕肿瘤的发生 IGF 1和IGFBP3水平的平行改变不会增加肿瘤的发生风险 CohenP etal GrowthHormIGFRes2000 10 297 305 IGF 1水平与肿瘤发生风险之间不存在显著的相关性高IGF 1 低IGFBP3水平可导致结直肠癌风险增高 生长过快引起的不良事件 股骨头骺滑脱 脊柱侧弯 股骨头骺滑脱 机制 目前具体原因不清 股骨头骺是骨质薄弱环节营养供给不能满足骨骼生长需要软骨发育不良 骺板软骨不能正常化骨而转化为纤维组织导致内分泌学说 青春发育期的激素分泌紊乱可时股骨头骨骺端变薄外伤学说 骺板本身软弱 外伤是产生滑脱的诱因危险因素 生长速度过快 肥胖 外伤 放射治疗 甲低等处理 长期的预后在于早期诊断和及时的治疗骨外科治疗 股骨头内固定股骨头骺滑脱治疗后仍推荐进行GH治疗 脊柱侧凸 发病机理通常情况下 GH促进骨骼的生长 并成比例地改善身高和坐高没有数据表明 GH治疗会增加发生脊柱侧突的危险 但是会加快脊柱侧突进展处理 停用GH治疗骨外科常规治疗轻症 占73 非手术治疗 支具治疗 定期随访重症 手术治疗 GH抗体 抗体产生机理1 GH制剂在制备过程中可能会带有宿主杂质 或粉剂在冻干过程中会不可避免的产生相关蛋白和高分子蛋白 这些杂质成分中的二硫键 离子键和 或疏水键结构可起到刺激或协助刺激GH抗体的产生GH产品的三级结构与天然GH之间的细微差异也使其在临床应用中具有一定的免疫原性 从而激发机体免疫系统产生相应的GH Ab抗体对疗效影响机理2 直接干扰GH在靶细胞的信号通路低滴度的抗体 2mg L 不影响GH疗效 高滴度的抗体会降低疗效临床工作中 在排除了其他影响疗效的因素之后 如果认为是由于抗体的产生影响了疗效 可考虑将GH粉剂换成GH水剂 李双庆等 华西大学报 2002 33 1 77 79 卞智萍等 江苏医药杂志 2001 27 2 96 98 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析随访监测内容不良事件发生机理 发生时间和处理NCGS最新安全性数据报告临床常见问题讨论 NCGS最新安全性数据报告 GH的总体使用是安全的不良反应发生率在Turner综合征和慢性肾功能不全患者较高 ISS患者中发生率最低器质性GHD各项不良事件发生率均较高 尤其是颅内肿瘤复发和第二肿瘤的发生 BellJ etal J Clin Endocrinol Metab 2010 95 167 177 小结 GH治疗前和随访监测期间的主要实验室项目甲状腺功能 血糖和血胰岛素水平 肝肾功能 血常规 尿常规 IGF I和IGFBP 3GH治疗期间主要不良事件注射局部反应亚临床型甲减或低T4综合征特发性颅内高压GH抗体股骨头骺滑脱脊柱侧凸 小结 治疗前和治疗期间排除GH治疗恶性肿瘤发生风险排除肿瘤既往史在无肿瘤既往史患者中 治疗前排除肿瘤发生风险 家族史 有家族史者 实验室检查肿瘤相关指标 常规头颅部MRI治疗过程中 严密监测血清IGF I和IGFBP 3水平 使其维持在 2SD 2SD 小结 糖尿病或糖调节受损高发人群SGATurner综合征Prader Willi综合征有糖尿病家族史同时肥胖的患者GH治疗时出现糖尿病或糖调节受损时的处理原则轻度血糖或胰岛素升高 在严密监测的同时 可暂不予特殊处理发生空腹血糖受损 糖耐量减退或糖尿病者 GH应减量或停用若糖尿病患者需进行GH治疗 应签署知情同意 治疗过程中需及时调整降血糖药物剂量 小结 特发性颅内压升高的出现时间和处理原则发生时间 约60 在6个月之内 22 在用药2年后处理 停药数周或数月后缓解 再次使用GH 特发性颅内压升高一般不会再次发生症状重者可采取使脑脊液压力降低的措施 包括 给予地塞米松 小剂量的脱水剂 利尿剂等 内容 矮身材定义及临床诊治流程矮身材疾病的诊断和鉴别诊断生长激素治疗的疗效评价生长激素治疗的安全性分析临床常见问题讨论 1 甲低患者使用生长激素增高是否有效 甲低患者若明确不存在生长激素缺乏症时 只需给予左旋甲状腺素钠 L T4 替代治疗即可甲状腺功能低下同时伴有GHD等 可在进行L T4补充治疗的同时 进行GH治疗注意 需纠正甲减之后再进行生长激素治疗 当甲状腺功能稳定3个月以上 开始给予生长激素治疗 在生长激素治疗开始后 需严密监测甲状腺功能 并及时调整L T4剂量 2 GH治疗会导致手足变大吗 生长激素可能造成患儿手掌增长 手掌变大需区分是手掌骨骼变长或手掌外形增大手足骨骼变大 是生长激素的正常作用 研究显示 在线性生长加速中 各部分骨骼生长是不同步的 如下肢 先是足长生长的加速 继之为小腿 大腿 最后才是脊柱手足外形变大 还应考虑是否由于皮下水肿导致 有无伴随其他水钠潴留症状 若是水钠潴留导致 GH需减量 3 GH治疗是否会导致肢端肥大症 在矮身材儿童进行GH治疗不会导致肢端肥大症发生肢端肥大症是由于骨骺闭合后 垂体过度分泌生长激素导致的一种内分泌疾病 而矮身材儿童是在骨骺闭合前进行rhGH促进其线性生长在临床进行GH治疗时 临床需监测血清IGF I和IGFBP3的水平 使IGF I的水平维持在正常水平 在 2SD之内 不会导致患儿的过度生长 4 GH治疗是否会导致皮下脂肪萎缩 极少见在同一部位多次注射后可能发生 且多见于女性在胰岛素 干扰素beta 抗生素 GH和GH受体拮抗剂皮下或皮内注射后偶尔会发生脂肪萎缩机制未完全阐明 目前认为GH对脂肪组织有直接的降解 由于GH在该部位有足够长时间的停留 从而使其脂解作用得以充分发挥预防方法 常变动注射部位解决办法 停用GH 待恢复后再次使用GH采用不断变换注射部位的方法 5 GH治疗会加快骨龄吗 1 1 一种观点认为GH治疗不会加速骨龄进展在Omnitrope7年的临床试验中 BA CA的变化与1之间没有显著差异12 另一个观点认为GH治疗会加快骨龄进展 但与身高年龄增长一致瑞金医院江静等2对平均年龄14 8岁的青春期前的男性GHD进行第一年单独GH治疗 第二年GH联用性激素治疗的研究提示治疗后无论是第1年还是第2年 患儿的 HA和 BA均大于 CA 但HA与BA呈1 1的平衡增长 合用性激素后 BA增加仍和HA增加同步 未见BA有进一步加速成熟 RomerT etal HormRes2009 72 359 369江静 王伟 王德芬 等 上海第二医科大学学报 2002 22 1 47 9 5 GH治疗会加快骨龄吗 2 3 GH治疗过程中骨龄的变化反映身高增长所消耗的生长潜力GHD患者骨的生长和成熟减缓 甚至停滞 远落后于实际年龄rhGH替代治疗使GHD患者身高呈追赶性生长 其速度超过正常的年生长速率 在身高快速增长的同时 也伴随着生长潜力的消耗 骨龄相应快速增长 使生长与成熟