鼻咽癌的治疗

中 晚期鼻咽癌的治疗 中国医学科学院协和医科大学徐国镇 肿瘤医院放疗科 2009年肿瘤学临床实践指南 NCCN 中文版 鼻咽癌治疗原则 病期偏早 以根治性放射治疗为主中 晚期 以放疗并用综合治疗为好 包括1 放射治疗2 化疗3 靶向治疗4 放疗后残存 复发必要时辅以手术 影像学的发展清楚揭示原发肿瘤及外侵范围 淋巴结转移区域 放射治疗设备不断更新 使致适形放疗的临床应用 能达到合理设野与剂量分布 符合放射物理原则 放射分割方法与分次剂量的调整 放疗与化疗 及近年来分子靶向治疗有机结合的综合治疗 对头颈部肿瘤生物学行为有进一步认识并指导临床IntJRadiatOncolBiolPhys2007 69 2 S8 S11RadiotherapyandOncology2007 85 1 1 6 ChangesinRadiotherapeuticManagementofHead NeckCancer A30 yearPerspective NewdevelopmentsinRadiotherapyofHead NeckCancer 近年耒鼻咽癌治疗结果 单位 地区5年总生存率 stageIIIIIIIV总计香港9084755875上海88 274 865 952 467 4 IVa 广州 4yr 89 381 877 165 075 7福建100 075 966 549 367 6医科院95 58776 966 976 1肿瘤医院 合理应用非常规分割方法治疗鼻咽癌 非常规放疗分割 分次方法 分割方法剂量Gy 次周分割数 次 治疗间隔 小时 超分割1 1 1 2106 加速超分割1 5 1 610 156 8 后程加速先1 8 2 0524超分割 后1 5106 8 改良加速先小野1 6超分割 后大野1 6106 8 加速分割1 8 2 06 724 超分割照射的理论基础 1 哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2 4小时 若两次放疗间隔大于4小时 则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞2 较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量 可加大部分早反应肿瘤的损伤3 通过肿瘤细胞在周期内的再分布 将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤 进而提高治疗比4 每分次剂量减少时 对氧依赖性较小的单击致死的比例增加 NPC常规与超分割放疗5年局控率比较 MGH 期别n局控率 疾病专项生存率 常规放疗T1 2717160T3 4544735T1 41256049N0 1585752N2 3676447超分割放疗T1 2777270T3 4576570T1 41346969N0 1576876N2 3776863 鼻咽癌非常规分割结果 台湾JEN等报告一组222例鼻咽癌病例结果其中 88例非常规分割照射 76例超分割 12例加速超分割 134例常规照射结果 非常规分割组常规分割组5年局部控制率T1 393 2 86 4 T443 5 36 9 5年区域控制率87 3 80 3 5年局 区控制率82 7 66 6 超分割照射总量增加1000cGy有好处 非常规分割照射早反应略高 晚反应相似 IntJRadiatOncolBiolPhys2002 54 1 14 22 加速超分割目的 1 缩短总的治疗时间2 减少肿瘤干细胞再增殖机会 增加局控率但早 晚期反应可能增加 NPC加速超分割与常规分割结果比较 MGH 1 分割法5年局部控制率T1 2T3 4T1 4加速超分割89 77 85 60例 常规分割55 45 52 58例 0 0021 0 026 0 001加速超分割 1 6Gy f Bid至38 6Gy时休2周总量64Gy 常规分割 70 72Gyc c wangCancer1989 63 2461 2467 NPC加速超分割与常规分割疗效比较 MGH 2 分割法5年局部控制率N0 1N2 3加速超分割79 90 常规分割58 46 0 11 0 0021 毒性反应 以咽喉痛 口腔粘膜炎 口乾为主 反应出现峰期在放疗开始后2 3周c c wang 后程加速超分割的目的 肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右时 加速再增殖可能最为明显 故采用后加速超分割 鼻咽癌后程加速超分割治疗结果 LCAF组 CF组 P5年局控率89 870 10 0085年总生存68 259 60 363 结论 鼻咽癌LCAF的局部控制率明显高于CF 长期生存率无差别 患者能耐受LCAF治疗 不增加远期毒副反应 陈晓钟等中华放射肿瘤学杂志2005 178例鼻咽癌后程加速超分割长期随访治疗结果 何霞云等报告 上海 鼻咽5年局部控制率 87 7 颈部5年局部生存率 67 9 5年远控制率 85 7 5年远处转移率 26 1 颅神经损伤 8 99 疗中鼻咽粘膜损伤 0度 2例 I度 43例 II度 78例 III度 52例 IV度 3例Radiotherapy85 29 35 中 晚期鼻咽癌常规分割与后程加速分割放疗远期结果 朱小东教授等报告 计496例 常规组 269例 后加速组 227例 治疗方法 第一阶段两组均采用常规剂量照射 至36 40Gy缩野照射时 常规组继续按原剂量照射 后加速组1 5Gy 次 日两次 间隔6 8小时 总剂量为 68 76Gy 结果 组别5年原发5年无瘤5年总5年鼻咽5年颈部5年远处控制率生存率生存率复发率复发率转移率后加速组65 4 61 5 68 1 8 8 4 8 10 6 常规组52 8 49 4 57 5 14 9 5 6 8 6 p值0 0060 0060 031 0 05 0 05 0 05中华放射肿瘤学杂志2007 16 5 321 324 改良 大小野 加速超分割放疗头颈部T3鳞癌 改良加速超分割照射优点1 减少正常组织反应2 提高正常粘膜耐受量3 在疗中中断治疗时巳给予肿瘤一较大剂量4 提高局部控制率与5年生存率 改良 大小野 加速超分割照射方法 常规加速超分割照射 1 6Gy 次 日两次 间隔6 8小时 照射野不变 BID 改良加速超分割照射 1 6Gy 次 日两次 间隔6 8小时 第一次照射用小野针对原发肿瘤 第二次照射改用大野 包括可能受侵范围 MBID 常规与改良加速超分割照射比较 BID n 144 MBID n 69 加速超分割剂量1 6Gy f Bid1 6Gy f Bid照射野大野 大野小野 大野中位休息时间14天11天中位休息时剂量38 4Gy48 0Gy中位治疗时间43天42天中位总剂量67 2Gy72 4Gy5年局控率67 83 5年生存率64 84 总例数 213例 部位 口咽癌 声门上区喉鳞癌 T3 鼻咽癌同期大 小野加速超分割放疗 胡超苏等教授报告一组鼻咽癌随机研究结果研究组 24例 常规组 24例 p值5年局部控制率100 75 0 0 055年总生存率62 5 58 3 研究组的急性粘膜反应高于常规组 但能耐受 未见严重晚期并发症发生 总的治疗时间改变缩短总的治疗时间 OTT 总的放射治疗时间与5年生存率的关系 Suwinsky等报告868例头颈部癌的结果 OTT例数 5年无复发生存率 危险度p值50天1031253 IntJRadiatOncolBiolPhys2003 56 399 412 NPC每周6天照射 AF 与每周5天 CF 照射的疗效比较 组别3年总3年无复发3年无远转T3 43年局控率生存率生存率局控率CF组77 63 79 62 167例 AF组83 74 90 87 158例 0 07 0 02 0 03 0 01 急性反应 3级CF组13 AF组72 p 0 01 325例NPC总剂量66Gy 总分割33 37次 1 8Gy 2 0Gy 次LeeetalRadiother58 121 130 100例头颈部鳞癌用7天 周 CAIR 与5天 周 CF 放疗随机比较 1 组别3年总局控率3年局控率3年总生存率T2T3T4CAIR 51例 82 100 90 63 78 CF 49例 37 64 36 22 32 0 0001 0 0001 总的治疗时间缩短14天 总局控率提高46 相当于每缩短1天疗程 3年局控率提高3 2 SkladowskietalRadiother55 101 110 288例鼻咽癌常规放疗 CR 与每周7天 CAIR 放疗随机比较结果 CF组 146例 CAIR组 142例 P总生存率 3yr 75 84 0 021局控率 3yr 85 95 0 003 结论 CAIR作为一种鼻咽癌治疗中的新的放射治疗模式 患者能够耐受 肿瘤3年LCR及OS好陈晓钟中华放射肿瘤学杂志 2005 14 2 153 155 缩短总的治疗时间 OTT 的作用 每缩短治疗疗程一天 可能提高肿瘤局部控制率为1 3 Skladowski等提出改良方法 每周七次照射 但每周治疗日五天 其中周二及周五用日二次放疗 该二天用上 下午照射 两次间隔时间为6小时 8小时 1 8Gy 次 总治疗时间相同 IMRT伴用超分割照射在头颈部癌应用 1 Maguire等报告临床II期硏究结果 2006 2008 入组病例 39例 入组病种 口腔 口咽 下咽及喉癌等 III Iva期 剂量安排 高危区PTV 1 25Gy f bid 70Gy中危区PTV 1 07Gy f bid 60Gy低危区PTV 0 89Gy f bid 50Gy 同步化疗 每周一次方案 DDP30mg m2 w 第一周起用 结果 中位生存期 37 5月IntJRadiatOncolBiolPhys2011 79 4 1081 1088 IMRT伴用超分割照射在头颈部癌应用 2 结果 3年总生存率80 3年无瘤生存率82 3年局部 区域控制率87 并发症发生率 3级粘膜反应38 倦劳感28 进食困难28 白细胞下降26 IntJRadiatOncolBiolPhys2011 79 4 1081 1088 改变放疗分割方式的治疗在头颈部肿瘤获益率 治疗模式5年绝对获益 降低风险 P改变分割方式 N 6 515 13 4 8 0 003超分割8 2 22 加速超分割 剂量1 7 6 0 02 剂量2 0 3 HFvsAF 相对于常规局部 区域放疗Bourhisetal Lancet2006 鼻咽癌适形 调强适形放射治疗 鼻咽癌是IMRT理想的治疗对象 1 鼻咽癌治疗以放射治疗手段为主2 大体肿瘤形状极不规则3 周围危及器官多 且与靶区的解剖关系重叠或交义4 不同大体靶区内所需肿瘤控制剂量应有差异5 治疗体位固定可靠 且器官无相运动重复性好6 生存期较长 生存质量应予以提高 头颈部癌局部控制率提高可增加总生存率 Wadsley等报告英国14个相关机构8233例结果 增加10 的2年局部控制率可增加6 7 的5年总生存率IntJRadiatOncolBiolPhys2004 60 1405 1409 人体恶性肿瘤治疗后局部失败对远处转移的影响 病种期别例数远处转移率 局部控制局部失败乳腺I IV11759 2267 90肺T1 T3N01087 2467 90头颈I IV98663 2917 41前列腺A2 C293624 4149 77妇科I IV34914 3046 90直肠B1 C33063 3250 93肉瘤I IV82825 4156 71 2648例头颈部癌放疗后局部 区域控制与远处转移的关系 治疗后6个月评价 部位局部 区域控制局部 区域失败 值远转发生率 远转发生率 口咽癌24 39 0 001 863例 口腔癌21 33 0 002 532例 声门上喉癌30 43 0 003 265例 声带癌8 24 0 001 439例 IntJRadiationOncolBiolPhys1991 21 549 556 IMRT肿瘤控制概率与正常组织并发症概率之相关性 IMRT处方剂量的战略有利点 IMRT时PTV予以2Gy GTV处剂量可能达到2 5Gy 物理剂量增加了25 这可能增加肿瘤处生物剂量 比正常组织处高了40 ActaOncologica2000 39 5 569 577 P 处方剂量置于何处GTV CTV PTV 参照2004版ICRU71号文件内容4 3 3ReportingdosedistributionsintheCTVandPTV4 3 3 1DosehomogeneityrequiredinthePTVThedosedistributionintheCTVistheRelevantinfomationtowhichtheoutcomeofthetreatmentisdirectlyRelated However OwingtovariousuncertaintiestheDosedistri ButionintheCTVcannotbedirectlyde Termined butitisestimatedfromtheDosedistributioninthePTV IMRT靶区范围划分方法 原发病灶应用IMRT 颈及锁骨上区采用常规照射原发病灶及上颈部应用IMRT 中 下颈及锁骨上区采用常规照射原发病灶和全颈 锁骨上区均采用IMRT 全野IMRT 鼻咽癌原发与全颈 锁骨上区全程IMRT治疗 全程IMRT治疗 颈淋巴结区剂量分布理想 鼻咽癌原发及上颈 锁骨上区全野IMRT治疗 原发灶和全颈 锁骨上区全野IMRT治疗 鼻咽癌IMRT所见之副反应 口干 常规照射 75 IMRT 25 颈交感N麻痹 0 3 6 中位数 1 放射性脑干 脊髓炎 0 2 18 中位数 2 垂体功能低下 比常规放疗少见 尤其是幼童耳聋 单侧 1 7 双侧 3 骨坏死 1 张口困难 5 10 用18MV作IMRT可更低 视网膜病 70Gy以上约36 于24个月至108个月出现软组织纤维变 掌握CTV远离皮肤2mm 3mm 鼻咽癌调强适形放疗初步结果 1 作者年例数总生存率 NancyLee20026788 0 4y Michael K M Kam20046390 0 3y 何侠200615792 7 2y 赵充200612285 1 3y 潘建基20069197 1 2y 袁志勇20067692 0 2y SuianneWolden20067483 0 3y 鼻咽癌调强适形放疗初步结果 2 作者年例数总生存率 林少俊200723094 6 2y 刘源200714892 04 3y 易俊林200814793 5 3y Fang200811085 4 3y 陈建洲200937983 7 5y Lin200932390 0 3y 张瑜200919088 9 4y 鼻咽癌调强适形放疗初步结果 3 作者年份例数OS 肖巍魏201057083 3 5y SHU ZHENLAI201051275 9 5yDFS 苏胜发201049887 2 5yDSS 赵充201041983 3 5y 潘建基201038089 0 3y 林少俊201037089 0 3y 韩露201030589 1 3y FRANKC S WONG201017587 2 3y 鼻咽癌IMRT与化疗同步联合应用 IMRT技术使用后远地转移有待解决 应用IMRT后鼻咽癌的局部控制率提高 且生存质量有改善 鼻咽癌必竟以低分化鳞癌为主 远转机率高 应用IMRT技术后有可能增加患者对同步化 放疗的依从性 晚期鼻咽癌IMRT 化疗结果 作者例数中位年局控区域无远转总生随访 月 率 控制率 生存率 存率 Lee等8731497 98 66 73 Kwong33243100 92 100 100 Kam6429392 98 79 90 IntJRadiatOncolBiolPhys2002 53 12 22Cancer2004 101 1584 1593IntJRadiatOncolBiolPhys2004 60 1440 1450 74例鼻咽癌IMRT治疗结果 SuzanneL Wolden等报告 1998年起有74例先前未经治疗鼻咽癌用IMRT行根除性放疗 其中69例伴同步及辅助化疗无远转生存率 中位年龄 45岁 亚洲人占 72 WHOIII占 65 I期 6 II期 16 III期 30 IV期 47 中位随访 35个月3年局部控制率 91 3年区域控制率 93 3年无远转生存率 78 3年总生存率 83 其中3年局部控制率 T1 T2 100 T3 T4 83 p 0 01 6例局部失败 1例野外 5例野内 口乾在1年后 0级 26 1级 42 2级 32 无3级IntJRadiatOncolBiolPhys2006 64 1 57 62 晚期鼻咽癌IMRT剂量递增治疗结果 DoraL W Kwong等报告 2000 9 2004 6共50例 III期 14例 IVa IVb期 36例 处方剂量 GTV 76Gy PTV 70Gy GTVn 72Gy 35次 7周 平均剂量 GTV 79 5Gy GTVn 75 3Gy PTV 74 6Gy 其中34例于IMRT治疗时加用同步DDP或辅助PF方案 中位随访 25个月 4例复发于单放组 2例局部 区域 2例远转 2年局部 区域控制率 95 7 2年无远处转移率 94 2 2年无病生存率 93 1 结论 剂量提增至76Gy于大体肿瘤内 并用化疗对T3 T4期鼻咽癌有好处IntJRadiatOncolBiolPhys2006 64 2 374 381 晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效 调强适形治疗前 调强适形治疗后 鼻咽癌IMRT非随机治疗结果 作者例数期别化疗随访局部 区域 区域总生无远转III IV 月 控制率存率生存率Lee2095 902788 2y NA90 韩国Lee6770 753198 4y 88 66 美国Wu7556 23 887 2 2y 86 8 82 温州Kwong50100 682595 7 2y 92 1 94 2 香港Wolden7477 933591 3y 83 78 美国Kam6357 302992 3y 90 79 香港Sultanem3572 9121 8100 4y 94 57 美国CancerTreatmentReviews2008 34 1 27 36 晚期鼻咽癌侵及脑干等要害器官时IMRT剂量投入分阶段方法 医科院肿瘤医院 一般分为2 3个步骤给予 并用化疗 第一阶段给予GTV 40Gy 经CT增强扫描大体肿瘤有缩小则再次勾划调整靶体积 第二阶段给予GTV 20Gy 再次CT增强扫描 若大体肿瘤巳完全远离脑干等要害器官 第三次修改计划 使要害器官置于PTV外 第三阶段给到大体靶区处总剂量约 74Gy 78Gy 脑干受量置在限定剂量范围内 鼻咽癌IMRT的工作尚需考虑 1 靶区勾画至计划制定期内肿瘤体积变化问题2 调强治疗进程中的理学 物理 生理 变化问题3 IMRT治疗时延长治疗时间对NPC瘤细胞会有无影响4 邻近靶区的正常组织的防护 注意耳蝸 咽缩肌 甲状腺受量 中 晚期鼻咽癌放疗加用化疗的 必要性 颈淋巴结转移的几率高 远处转移的几率高 鼻咽癌颈淋巴结转移几率 广州夏云飞报告 颈淋巴结转移率 78 9 实用鼻咽癌放射治疗学2003 4 湖南廖遇平报告 颈淋巴结转移率 79 37 实用肿瘤诊疗学2004 2 上海王孝深报告 颈淋巴结转移率 84 2 中华放射肿瘤杂志2005 14 4 北京高黎报告 颈淋巴结转移率 82 3 中华放射肿瘤杂志2006 15 4 国外资料报告 颈淋巴结转移率 89 7theditionCancerPrinciples PracticeofOncology 鼻咽癌远处转移几率高 鼻咽癌远处转移几率高达22 36 尸检时远处转移几率为51 56 远处转移的发生率与颈转移淋巴结大小 部位有一定相关性 N0者约为 7 93 16 左右N1者约为 22 6 28 左右N2者约为 26 19 37 左右N3者约为 53 57 左右 98 左右远处转移发生于放疗后3年或3年内 中 晚期鼻咽癌化 放联合治疗疗序贯 诱导化 放疗 新辅助化疗 同步化 放疗 辅助化 放疗 诱导 同步化 放疗 同步 辅助化 放疗 诱导 同步 辅助化 放疗 诱导化 放疗的优点 1 尚无放疗副反应的干扰 有利于化疗药物在瘤内分布与发挥作用2 在放疗前使用起到瘤体减荷作用 有利于提高放疗敏感性3 有利于阻断放疗期内发生远转可能 晚期鼻咽癌诱导化 放疗前瞻性随机研究结果 作者例数化疗DFS OS 方案单放放 化p单放放 化pVUMCA 5y 339PEB30 38 0 0139 42 NS 1996 Chua 3y 334PE42 48 NS71 78 NS 1998 Ma 5y 456PBF49 59 0 0556 63 NS 2001 Hareyama 5y 80PF43 55 NS48 60 NS 2002 Chua Ma 5y 784PBF42 7 50 9 0 01458 1 63 5 0 092 2005 Inductionchemotherapyfrequentlyhasbeenassociatedwithanoverallresponserateoftenexceeding75 However theuseofinductionchemotherapyhasfailedtodemonstrateaconsistentimprovementinsurvival Althoughsomestudieshaveshownacertainbenefit Cancer2000 89 939 945 晚期鼻咽癌放疗 辅助化疗的前瞻性研究结果 作者例数化疗DFS OS 方案单放放 化p单放放 化pRossiA229COA50 54 NS61 55 NS 1988 Chi157PFL56 58 NS67 59 NS 2002 晚期NPC辅助化疗临床III期研究NPC放疗 辅助化疗的5年OS RFT MFS LRFS结果 5年总5年无复发5年无远转5年局部 区域生存率生存率生存率无复发生存率RT CT54 5 54 4 59 6 49 4 77例 Ronly60 5 49 5 58 4 51 3 77例 p 0 5p 0 376p 0 677p 0 951病例选择 stageIVM0 UICC AJCC 放疗 总量70Gy 72Gy1 8 2 0Gy 次 天5次 周35 40次化疗 放疗后4周起每周一次PDD20mg m25Fu2 2g m2Leucovorin120mg m2IntJRadiationOncolBiolPhys2002 52 1238 1244 晚期NPC辅助化疗临床III期研究 2 两组疗后复发情况比较复发类型RT 77例 RT C 77例 总计局部复发10 4 8 7 8 6 9 1 14 远地转移26 0 20 16 9 13 21 4 33 局部 远转10 4 8 2 6 2 6 5 10 无复发死亡5 2 4 13 0 10 9 1 14 无复发48 0 37 59 7 46 53 9 83 RT C组 恶心 吐 白血球降低与贫血发生率明显高IntJRadiatOncolBiolPhys2002 52 1238 1244 同步化 放疗的优点 1 化疗药物直接作用于瘤细胞起到灭瘤作用2 化疗药物令肿瘤细胞同步化 增加放疗敏感性3 化疗药物干扰瘤细胞受幅射线照射后的亚致死性损伤修复4 化疗药物阻断远处转移的发生 头颈部癌同步化 放疗的方法 每周一次同步化 放疗目前有用每周两次 每天一次同步化 放疗 正规同步化 放疗放疗开始第1天 第22天与第43天 后期同步化 放疗即放疗量于40Gy 4周时 开始同步化 放疗 鼻咽癌同步化 放疗随机研究结果 作者化疗例数局部 区域远处无进展总生药物失败率 转移率 生存率 存率 IntergPDDCRT7814 112 869 3y 78 3y RoupaRT6940 634 82447LinbPFCRT14110 721 371 6 5y 72 3 5y RT14327 430 15354 2ChancPDDCRT1746 921 376 2y NART1767 925 669NAKwongdFCRT1102014 869 3 3y 86 5 3y RT10827 629 457 876 8a PDD100mg m2 D1 22 43 b PDD80mg m2 5Fu1600mg m2 D1 4D29 32C PDD40mg m2 1次 周 共8周 d UFT600mg d 8周JClinOncol22 2643 2653 2004 鼻咽癌同步化 放疗临床获益率 试验 作者例数发表年份TNM总生存率获益率IG 0099 AL sarraf1931998III IV78 47 3y 31 广州 Zhang1152005III IV100 77 2y 23 台湾 Lin2842003III IV72 54 5y 18 SQNP01 Wee2212005III IV80 65 3y 15 PWH QEH Chan3502002II IV72 59 5y 13 广州 Chen3162008III IV90 80 2y 10 QMH Kwong2192004II IV87 77 3y 10 NPC 9902 Lee1892006III IV88 83 3y 5 NPC 9901 Lee3482005III IV78 78 3y 0 2008 ASTRO 晚期鼻咽癌同步化 放疗 辅助化疗结果 作者例数治疗DFS OS 方案单放放 化p单放放 化pAl Sarraf147DDP PF29 58 0 0137 67 0 01Lee 3y 35461 70 0 178 78 0 97NPC9901 2005 Lee 3y 42CF68 83 NPC990252AF63 0 573 0 3651CF C73 0 6987 0 8444AF C88 0 0688 0 65Wee 5y 221DF45 55 0 0446 65 0 01Al SarrafMJCO1998 16 1310 1317LeeAWJClinOncol2005 23 6966 6975LeeAWIntJRadiatOncolBiolPhys2006 66 142 151WeeJIntJRadiatOncolBiolPhys2006 66 3suppl s16 晚期鼻咽癌放 化疗多中心荟萃分析 结果 病例化疗方式化疗组对照组HR 95 CI 风险降低 SD诱导化疗180 415181 4150 99 0 80 1 21 1 10 同步化疗123 384167 3810 60 0 48 0 76 40 9 辅助化疗61 19165 1890 97 0 69 1 38 3 18 总计364 990413 9850 82 0 71 0 94 18 7 BaujatBetal IntJRadiatOncolBiolPhs2006 64 47 56 头颈部肿瘤后期同步化 放疗 化疗置于放疗疗程后半阶段实施该时实施化 放疗的优点 1 亚临床病灶在大野单放时已基本控制 加化疗针对肿瘤行强化治疗2 被免早期并用化疗导致机体耐受性降低3 部分剂量放疗后肿瘤体积缩小 改善瘤内血管分布 增加药物对残存肿瘤细胞的作用机会4 放疗后期少数存活的肿瘤克隆源细胞增生活跃 对细胞周期特异性药物的敏感性增高 结论 诱导化疗有效率较高 对局部区域控制可能有一定的帮助 但对总的生存并无明显影响同期化疗有利于加强T晚期鼻咽癌的局部控制同步放化疗 辅助化疗对晚期NPC可增加局部控制率 改善远期生存单纯辅助化疗对降低远转改善生存无帮助 中 晚期鼻咽癌放疗 化疗及靶向治疗的临床应用 改变分割方式与放化疗综合治疗在头颈部肿瘤获益率 治疗模式5年绝对获益 降低风险 P改变分割方式 N 6 515 13 4 8 0 003超分割8 2 22 加速超分割 剂量1 7 6 0 02 剂量2 0 3 HFvsAF 放 化综合治疗 N 17 493 24 1 10 0 0001辅助化疗2 3 2 NS新辅助化疗2 2 5 NS同步化疗6 9 19 0 0001顺铂w oFU N 2 664 9 6 24 相对于常规局部 区域放疗1 Bourhisetal Lancet2006 2 Pignon Bourhis Multidiscipl H NMeeting07 基因表达状态是侵袭性肿瘤的标记 EGFR是一个因子 ChristineH Chung等说 在美国头颈部恶性肿瘤仍是具毁灭性的疾病 极尽努力总生存率提高有限 有30 40 病例最终有复发 目前研究认为EGFR是祸首之一头颈部肿瘤EGFR有表达者 95 IntJRadiatOncolBiolPhys2007 69 2 s102 s105 表皮生长因子受体家族成员 EGFR是表皮生长因子受体HER家族成员之一 EGFR与肿瘤的关系 EGFR与其配体 EGF和 或TGF 结合后被激活 介导一系列的细胞生长信号 是肿瘤形成和侵袭性生长的主要促进因子 EGFR表达增加 与肿瘤的预后有密切相关性 EGFR在不同部位肿瘤中的表达 肿瘤类型表达范围 材料来源结肠癌25 77Salomon Messa头颈部癌80 100Salomon Grandis胰腺癌30 50Salomon Uegaki95Imclone 存挡资料 非小细胞肺癌40 80Fujcno Rusch Fontanini食管癌71 88Salomno Ltakura肾癌50 90Salomon Yoshida乳腺癌14 91Klijn Bechman Bucci Walker卵巢癌35 70Bartlett Fischer Colbrie神经胶质瘤40 63Salomon Watanabe Rieske膀胱癌31 48Salomon Chow Akimoto等研究结果报告 动物实验显示 乳腺癌 宫颈癌 肝癌 鳞状细胞癌及腺鳞癌等9种肿瘤细胞株 EGFR表达程度与肿瘤细胞的放射抗拒程度呈正相关 EGFR表达程度与放疗诱导的细胞凋亡水平呈负相关 放疗前检测EGFR可预测肿瘤对放射治疗的反应ClinCancerRes1999 5 2884 2890 EGFR对实体瘤预后的影响 肿瘤类型生存影响病期远转危险头颈部降低无病生存率期别晚增加降低总生存率结 直肠癌降低无病生存率Dukes期别晚增加降低总生存率分化差的肿瘤非倍体更多胰腺癌降低总生存率肿瘤大 期别晚肺癌 包括NSCLC 降低总生存率分化差病理级别高增加食管癌降低总生存率肿瘤易外侵增加肾透明细胞癌降低总生存率肿瘤级别较高增加 Laskenjj CancerTreatmentReviews 2004 30 1 17 Nicholson等报告EGFR升高是肿瘤不良预后的指标 肿瘤类型降低无复发生存 降低总生存 EGFR是强预后指标膀胱癌60 n 5 63 n 11 宫颈癌75 n 4 71 n 7 食管癌0 n 1 69 n 13 头颈癌75 n 8 82 n 11 卵巢癌80 n 5 67 n 9 总体 70 n 51 EurJCancer2001 37 suppl4 s9 15 EGFR表达升高与肿瘤的预后关系 1 Magne等报告77例不能手术的口咽 下咽癌行同步放 化疗的结果 EGFR表达3年总生存率低表达95 中表达51 高表达16 0 0001EurJCancer2001 37 17 2169 2177 EGFR表达升高与肿瘤预后的关系 2 该组病例于放 化疗后 肿瘤达到完全缓解时EGFR表达3年总生存率低表达100 中表达70 高表达13 EGFR是显著影响无复发生存率的重要因素EurJCancer2001 37 17 2169 2177 头颈部肿瘤EGFR表达 医科院肿瘤医院吴润叶教授等报告 2002 12 2003 12采用免疫组化方法检测头颈部鳞癌共91例其中鼻咽癌 87例EGFR 81 6 71例 其他 4例EGFR 75 3例 有完善病史资料的鼻咽癌患者58例 其3年随访结果 总生无病无局部区域无远转p值存率生存率复发生存率生存率EGFR 72 3 63 6 72 2 63 8 EGFR 100 100 100 100 0 05 晚期鼻咽癌EGFR表达及预后关系 1 ChuaDT等报告54例临床III IV期鼻咽癌免疫组化检查结果 EGFR 89 48例 EGFR 11 6例