慢性病诊断标准.doc

徐州市人力资源和社会保障局徐 州 市 卫 生 局徐人社发2010231号 关于调整徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病的准入标准和用药范围的通知文件市各有关单位：为规范徐州市市区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病的管理，根据关于明确徐州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病的准入标准和用药范围的通知（徐劳社医20066号）规定，市人力资源和社会保障局会同有关部门对徐州市区城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病（以下简称门诊慢性病）的准入标准和用药范围进行了调整，现就有关问题通知如下：一、门诊慢性病用药范围按照“治疗必须、价格适宜、安全有效”的原则，根据江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录（以下简称省药品目录）确定。二、省药品目录中凡治疗规定门诊慢性病、能在门诊使用的药品，列入用药范围，以供选用。三、各医保定点单位应严格执行门诊慢性病用药范围，并保证门诊慢性病患者的正常用药，按照有关规定，为门诊慢性病患者提供优质服务。四、门诊慢性病鉴定专家组成员应严格执行准入标准（见附件），不得随意降低或提高标准、弄虚作假，如发现违规行为，立即取消鉴定专家资格，并按照有关规定予以处理。五、本通知在试行过程中，根据临床用药发展变化等情况适时调整，由市医保经办机构将需调整内容报市人力资源和社会保障行政部门会同卫生行政部门批准后施行。 六、本通知用药范围以外的省药品目录内药品，确是临床必需、疗效确切的，经过专家论证，由市医保经办机构报市人力资源和社会保障行政部门会同卫生行政部门批准，可以纳入门诊慢性病补助范围。七、门诊慢性病用药范围在市人力资源和社会保障局网站上予以发布，请自行下载查询。八、本通知由市人力资源和社会保障行政部门负责解释，自发文之日起执行。以往规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。附件：徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病暂行准入标准 徐州市人力资源和社会保障局 徐 州 市 卫 生 局二一年十二月三日主题词：医疗保险 准入标准 用药范围 调整 通知 徐州市人力资源和社会保障局办公室 2010年12月6日印发 共印300份附件徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病暂行准入标准门诊慢性病总准入标准：诊断标准与处置指征比较明确；已经确诊；病情相对稳定，适合坚持在门诊治疗；病程和治疗周期较长，需连续治疗或者长期服药。以下各病种在符合上述总准入标准的基础上，同时符合以下具体标准：一、呼吸系统：（一）结核病（活动期）1、有活动性结核临床症状，半年内X线检查发现活动性结核病灶，渗出型和增殖型病灶，干酪性肺炎，干酪灶或空洞，CT检查可发现隐蔽区病灶。2、PPD试验阳性。3、痰结核菌阳性。4、血沉增快。必须提供相关病史资料证明具备第1、2两项结合第3、4项综合判断。（二）阻塞性肺气肿1、有慢性支气管炎，支气管哮喘等病史。2、X线：肺野透光度增强，周围血管影像减少变细，隔肌下降变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长或有肺大泡。3、肺功能：RV/TLC35%,FEV1/FVC60%，FEV1实际值/预计值60%。必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第2、3项综合判断。(三)支气管哮喘1、支气管哮喘病史和临床症状：（1）呼吸困难、胸闷、常夜间加重。（2）发作时间闻哮鸣音，心率增快，严重发作有紫绀，循环衰竭。（3）反复发作的证据，门诊诊断、治疗机住院治疗资料。2、肺功能：FEV1实际值/预计值和FEV1/FVC比值降低。3、气道反应性测定：PC201.5cm,脾静脉1.2cm,脾脏厚度4cm。3、食道或胃底静脉曲张或腹水征（+）,少数可出现肝性胸水。必须提供相关病史资料证明具备慢性肝炎病史及上述1、2、3项综合判断。（二）慢性活动性肝炎1、有明确的慢性活动性肝炎病史，且肝功异常。2、病毒标志物阳性。3、半年内两次以上肝功能化验（须有下列之一项者）（1）ALT正常2倍（2）BIL34.2 mol/L（3）A/G23%必须提供相关病史资料证明具备第1、2项结合第3项综合判断。（三）消化性溃疡1、慢性病程，周期性发作。有长期服用能致溃疡的药物病史。2、症状：上腹隐痛、灼痛、钝痛或剧痛，服用碱性药物缓解。有好发部位及发病时间。3、常并发上消化道大出血，呕血或黑粪。失血性休克,直立性低血压。4、极少数患者急性穿孔。5、长期发病可合并幽门梗阻。6、基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。7、大便潜血经常阳性，提示溃疡处于活动期。8、X线钡餐检查；气钡双重造影和十二指肠低张造影有较好的诊断价值。9、半年内的胃镜检查、活体组织检查可确认。10、幽门螺杆菌检查阳性，可确诊幽门螺杆菌感染阳性的消化性溃疡。必须提供相关病史资料证明具备第1、2、3三项结合第8、9项综合判断。已手术治疗患者不得列入范围。（四）溃疡性结肠炎1、病情缓慢反复发作，发作间期症状缓解。2、持续性或间歇性下腹痛或左下腹痛。腹泻，便血，脓血便或粘液便。仅为直肠炎者症状较轻，仅有便血或鲜血粘附粪便表面，下坠，里急后重，无腹泻甚至为便秘，或仅表现为肠易激综合征样症状。3、常并发结节性红斑、关节炎及眼色素层炎。4、平片显示结肠明显扩张，横径56cm以上。5、粪便培养无致病菌，常规检查无阿米巴滋养体。6、半年内的纤维结肠镜检查，粘膜活检助诊。7、钡剂灌肠助诊。必须提供相关病史资料证明具备第1、2两项结合第4、6项综合判断。已手术治疗患者不得列入范围。三、循环系统：(一)慢性心功能不全1、左心功能不全：（1）有器质性心脏病史。（2）有劳力性、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸。（3）X线胸片：左心影增大、肺淤血，叶间裂增厚等。（4）超声心动图：左心室壁运动减弱，左室腔径56mm，EF50%。（5）放射性核素造影,左室舒张末期容量、峰值等参数异常。必须提供相关病史资料证明具备第（1）条结合第（3）、（4）、（5）条综合判断。2、右心功能不全：（1）有原发性心脏病临床表现。（2）有体循环淤血表现，辅助检查提示肺动脉高压、右心扩大。必须提供相关病史资料证明具备第（1）、（2）二条者综合判断。(二)病态窦房结综合征1、可有器质性心脏病史，心率50次/分，部分有家族史，也有原因不明者。2、轻者可无症状，重者可有脑、心、肾供血不足，甚至阿斯发作。3、心电图：（1）窦房传导阻滞，严重窦性心动过缓或窦性停搏，房室交界处逸搏。（2）激发试验阳性。（3）检测窦房结功能的电生理试验阳性。（4）病窦综合征三种类型：a.快慢综合征；b.双结病变；c.全传导系统障碍。必须提供相关病史资料证明具备第1项及第3项综合判断。(三)冠心病1、心绞痛具有典型的心绞痛的临床表现：（1）常规心电图或动态心电图有动态缺血型STT表现。（2）ECT：可逆性缺血表现。（3）冠脉造影：狭窄50%。（4）冠脉CTA：狭窄50%。（5）超声负荷试验阳性。2、心肌梗塞（1）具有心梗相关病史。（2）典型心电图动态变化过程。（3）具有心肌损害标志物动态变化。（4）ECT：心肌坏死。（5）超声心动图具有心肌梗塞改变（梗塞部位心肌变薄，室壁节段运动障碍，左室扩大）。必须提供相关病史资料结合临床表现综合判断。(四)高血压病（、期）血压:收缩压140mmHg或舒张压90mmHg1、高血压病期:有高血压病史。（1）心电、X线或超声心动图示：左心室肥大。（2）眼底动脉硬化期：视网膜动脉呈铜丝状或银丝状，二级分枝以后见动静脉交叉压迫征。（3）蛋白尿（或）血清肌酐浓度轻度增高177mol/L。（4）大动脉有粥样斑块或钙化（结合病史、年龄、眼底综合考虑）。必须提供相关病史资料证明具备高血压诊断标准及第1项各项指标综合考虑。2、高血压病期：有高血压病史。（1）脑出血，血管性痴呆，脑梗死，有（CT或MRI证实）高血压脑病伴肢体障碍。（2）左心衰竭、心绞痛、心肌梗死。（3）肾功能衰竭，提供近三月内肾功能不全病史,血清肌酐SCR177mmol/L,尿素氮14.3mmol/L。（4）在期视网膜改变基础上出现视网膜出血或渗出或视神经乳头水肿。（5）夹层动脉瘤，症状性动脉闭塞病。必须提供相关病史资料证明具备高血压诊断标准及第2项各项指标综合考虑。四、泌尿系统：（一）慢性肾功衰竭（非透析治疗患者）1、有慢性肾脏疾病史。2、有肾脏排泄、分泌及调节机能减退。3、血PH及HCO3-降低、贫血、血小板减少。4、肾功能：血尿素氮20mmol/L,血肌酐180mmol/L，肌酐清除率50ml/min。必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第4项综合判断。（二）慢性肾小球肾炎1、有慢性肾炎病史2年以上，并提供相关资料。2、临床表现：可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等表现。3、实验室检查：尿常规异常。4、肾穿刺活组织检查必须提供相关病史资料证明具备第1、2、3三项者综合考虑或第1、4两项或2、4两项可确定。（三）肾病综合征1、肾病综合病史资料。2、持续半年以上蛋白尿3.5g/24小时尿。3、低蛋白血症：血浆白蛋白0.5g/d、尿常规+）或尿红细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）；9、血液检查异常、溶血性贫血或白细胞减少（4109/L）或淋巴细胞15109/L，或血小板减少10109/L；10、免疫学检查：狼疮细胞阳性或DNA抗体增高或抗SM抗体阳性；11、抗核抗体（ANA）效价增高。必须提供相关病史资料证明具备以上条件中四项以上综合判断(二)类风湿性关节炎根据美国风湿病学会1988年修订的类风湿性关节炎诊断标准具备下述七项中的四项，14项须持续6周以上。1、晨僵1小时；2、关节炎3个关节区；3、手关节（腕关节、掌指关节、近侧指间关节）受累；4、对称关节受累；5、类风湿结节；6、类风湿因子存在；7、X线手部照片骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。必须提供相关病史资料，结合资料综合判断。（三）多发性大动脉炎1990年美国风湿病协会制定的大动脉炎分类标准：1、发病年龄40岁以下；2、间歇跛行；3、臂动脉搏动减弱；4、两上肢收缩压差大于20mmHg(2.67Kpa)；5、锁骨下动脉与主动脉连接区有血管杂音；6、动脉造影异常。必须提供相关病史资料证明具备上述六项中其中三项综合判断。（四）多肌炎（PM）和皮肌炎（DM）诊断标准Bohan和Peter(1975)1、对称性近端肌无力，或伴有吞咽困难和呼吸肌无力。2、血清肌酶升高，特别是CK升高。3、肌电图异常。4、肌活检异常。5、特征性的皮肤损害。必须提供相关病史资料证明具备上述1、2、3、4可确诊多肌炎（PM）；具备第5条及第3项或4项可确诊皮肌炎（DM）。（五）系统硬化病诊断标准：目前以1980年美国风湿病学会（ARA）提出的系统硬化病（硬皮病）分类标准作为诊断标准。ARA系统硬化病（硬皮病）分类标准1、主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。2、次要条件：（1）指硬化：上述皮肤改变仅限手指。（2）指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失。（3）双肺基底部纤维化：在立位片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。必须提供相关病史资料证明具备主要条件或两个以上次要条件综合判断。（六）白塞病国际白塞病研究组1989年制定的诊断标准：1、反复口腔溃疡：1年内反复发作3次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。2、反复外阴溃疡：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或瘢痕。3、眼病变：前和/后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由医生观察到视网膜血管炎。4、皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红色的非青春期患者出现唑疮样结节。5、针刺试验阳性。必须提供相关病史资料证明具备第1项及其他四项中两项以上综合判断。（七）强直性脊柱炎诊断标准多采用1984年修订的纽约标准。临床标准：1、下腰背痛病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，休息不减轻；2、腰椎前后和侧屈方向活动受限；3、胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值。放射学诊断标准：双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎3-4级。必须提供相关病史资料证明符合放射学标准和一项以上临床标准综合判断。（八）骨关节炎（限手、膝、髋关节炎）诊断标准：国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准：1、手骨关节炎诊断标准：（1）年龄大于60岁；（2）近半年大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵；（3）10个指间关节中，骨性膨大关节2个；（4）掌指关节肿胀2个；（5）远端指间关节骨性膨大2个；（6）10个指间关节中，畸形关节1个。必须提供相关病史资料证明具备（1）、（2）、（3）三条结合（4）、（5）条综合判断。注：10个指间关节为双侧第2、3远端及近端指间关节，双侧第1腕掌关节。且必须具备功能障碍临床症状。2、膝骨关节炎诊断标准：（1）近半年大多数时间有膝关节疼痛；（2）年龄55岁；（3）晨僵30分；（4）X线片示骨赘形成；（5）关节液检查符合骨关节炎；（6）有骨摩擦音或骨性膨大。必须提供相关病史资料证明具备第（1）、（2）、（3）三条结合第（4）、（5）、（6）条综合判断。且必须具备功能障碍临床症状。3、髋骨关节炎诊断标准（1）年龄55岁；（2）近1个月大多数时间髋痛；（3）X线片示骨赘形成；（4）X线片示髋关节间隙狭窄。必须提供相关病史资料证明具备第（1）条结合第（2）、（3）条综合判断。且必须具备功能障碍临床症状。七、内分泌：（一）糖尿病（长期服药，慢性感染，有心、肾、眼、神经并发症者）符合97年ADA糖尿病的诊断标准；1、 有糖尿病史半年以上，有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、乏力等症群，并有完整的病历记载，长期服用降糖药物维持的记录及临床检验报告。2、多次临床检验：空腹血糖7.0mmol/L,餐后2小时血糖11.1mmol/L,糖化血红蛋白升高。（为中度患者）。必须提供相关病史资料证明具备上述两项者按糖尿病办理。3、符合上述条件，且具备下列条件之一者，按糖尿病并发症办理。（1）慢性感染：目前有慢性感染，有肢体慢性溃疡或坏疽迁延三月以上或伴活动性结核病。（2）糖尿病视网膜病变。（3）糖尿病肾病：具备肾炎综合征或肾病综合征或慢性肾功能不全的临床特点，尿蛋白定性（+）以上，且能排除其它原因所致肾脏损害或尿液检查异常。（4）周围神经并发症：有周围神经炎的症状，同时近一年内肌电图检查证实周围神经传导速度低于45m/s。（二）甲状腺功能亢进症1、发病前有诱因：精神刺激、感染、妊娠、手术等。表现怕热、多汗、易倦、烦燥、心悸、无力、手抖、食欲亢进，体重减轻，便次增多，月经紊乱，可有其它自身免疫疾病史。2、心动过速、脉压增大、可有早搏、房颤。3、甲状腺弥慢性或结节性肿大，少数可无甲状腺肿大。4、可伴有或不伴有突眼症及甲亢眼征，伸舌，手指细震颤。5、基础代谢率升高，甲状腺摄碘率升高。甲状腺片或T3抑制试验阴性（不能抑制）。6、半年内血清TT4，TT3，FT4升高，TSH水平降低。7、免疫学检查：TSab可阳性，甲状腺球蛋白抗体，甲状腺微粒体抗体的阳性率和滴度可升高，胃壁细胞抗体,心肌抗体,平滑肌抗体等也可阳性。8、甲状腺扫描：甲状腺弥漫性肿大，热结节或冷热结节交错，异位甲状腺肿。必须提供相关病史资料证明具备第1、2、6三项结合第3、4、5、7、8项综合判断。八、神经系统：（一）帕金森病1、多以双侧肢体颜面及咽喉部肌肉的动作减少，始动困难和肌肉强直为主征，并伴有肢体静止性震颤，睡眠时消失，激动时加重。2、查体：四肢肌张力增高，面具脸，慌张步态。3、已排除其它有关脑部病变，如脑炎，脑动脉硬化，一氧化碳中毒，脑外伤，酚噻嗪类药物过量等。4、目前尚服药治疗。必须提供相关病史资料证明具备上述三项综合判断。（二）重症肌无力1、以受累横纹肌无力为主征，晨轻晚重，休息后减轻，多次活动后加重，常侵犯眼外肌咀嚼肌吞咽肌和呼吸肌，少数累及四肢肌肉，严重者可出现球麻痹和呼吸肌麻痹。2、新斯的明试验阳性。3、肌电图（包括单纤维检查）重复频率剌激时可呈现肌肉疲劳现象。4、胸部X线检查可能有胸腺肿大或肿瘤，心电图可异常，血清胆碱酯酶，免疫球蛋白和乙酰胆碱受体抗体效价测定多有增高。（作为参考条件）必须提供相关病史资料证明具备上述三项综合判断。（三）肝豆状核变性1、以肌强直、肢体动作笨拙、粗大震颤、共济失调、语言不清和吞咽困难为主征，并伴有精神症状。2、多见少年和中青年人，发病及进展缓慢。3、可有角膜铜色素环及肝病的临床表现。（肝功异常）4、血清铜及血浆铜等蛋白减少。必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第3、4项综合判断。（四）癫痫1、反复发作性抽搐、意识障碍、感觉、精神或植物神经功能异常为主征，发作间隙期无何不适，不能回忆发作经过。2、常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波型，（棘波、尖波、慢波或棘慢波综合）。（作为参考条件）3、抗癫痫药物尚在治疗。必须提供相关病史资料证明具备上述三项综合判断。（五）脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出