尺桡骨骨折手术原则

尺桡骨骨折 认识到整个前臂是一个关节尺桡骨骨折的治疗原则尺桡骨骨折固定的手术入路手术治疗的要点并发症以及治疗 学习目标 六个关节 肱尺关节肱桡关节上尺桡关节下尺桡关节桡腕关节骨间膜 尺桡骨参与的关节 解剖 尺桡骨构成一个特殊的关节 骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨 中1 3增厚称中央束 其宽度3 5cm 骨间膜于轻度旋后位 旋后20 时最紧张 旋前位时松弛 骨间膜增厚的中央束是重要的稳定结构 在桡骨头损伤需切除时 对保持桡骨长轴方向上的稳定起重要作用 切断中央束 前臂稳定性减71 解剖 尺桡骨构成一个特殊的关节 尺骨相对固定 桡骨围绕尺骨旋转 旋转轴自桡骨头至尺骨茎突基底 当前臂由旋后位向旋前位旋转时 尺骨也向背侧 桡侧作弧线摆动 当桡骨旋转时 尺骨的摆动 运动轴有移动 桡骨的旋转弓分为旋后弓和旋前弓旋后弓和旋前弓并不在同一平面内 在桡骨的正侧面都看到这两个弯曲 解剖 尺桡骨构成一个特殊的关节 旋后肌supinator 旋前圆肌pronatort 旋前方肌pronatortquadratus 解剖 旋转肌肉 旋前肌组 旋前方肌和旋前圆肌 旋后肌组 旋后肌和肱二头肌 解剖 辅助旋转肌肉 起于前臂尺侧而止于腕关节及手桡侧的肌肉 如桡侧腕屈肌 产生使前臂旋前的力量 起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉 外展拇长肌 外展拇短肌和拇长伸肌 则产生旋后的力量 解剖 肌肉张力和骨折移位的关系 主要指作用在桡骨上的肌肉对桡骨远折端及近折端产生的牵拉而造成骨折移位理解这些对复位有帮助 短缩成角桡骨弓消失 失去正常对线活动范围丧失功能丧失 前臂骨折畸形产生的结果 受伤机制 轴向挤压暴力折弯暴力旋转暴力直接暴力 骨折的评估 X线检查 正侧位 一定要包括上下的腕肘关节CT检查 通常不必要MRI 对骨间膜及下尺桡关节软骨损伤的判断有意义血管造影 对涉及血管损伤时很有帮助 X线检查 在一张X线片上近端要包括肘关节远端要包括腕关节拍摄体位前臂的正位是肘关节的侧位前臂的侧位是肘关节的正位 尺桡骨骨折的分型 通常可能合并全身其它部位损伤注意肘关节检查注意腕关节检查神经血管损伤 肿胀情况筋膜间室综合征 伤情评估 骨折特点 软组织损伤骨折移位程度骨折粉碎程度是否涉及关节损伤骨质疏松情况神经 血管损伤情况 筋膜间室综合征 疼痛苍白感觉异常麻痹瘫痪脉搏消失判定筋膜间室综合征最有价值的是检查手指被动伸直活动 桡动脉搏动存在不能排除筋膜间室综合征的可能 1814年Monteggia首先提出1967年Bado进一步描述 并进行分型根据桡骨头脱位的方向分为四型 尺骨骨折向掌侧成角 桡骨头前脱位 尺骨骨折向背侧成角 桡骨头后外侧脱位 尺骨干骺端骨折 桡骨头前或前外侧脱位 尺桡骨近1 3骨折 桡骨头前脱位 孟氏骨折Monteggiafractures 判断桡骨头脱位的标准 在任何体位的X线片上 通过桡骨干和桡骨头中心连线的延长线应该通过肱骨小头的中心 孟氏骨折Monteggiafractures 1934年Galeazzi首先提出1957年Hughston作了完整描述 盖氏骨折Galeazzifractures 盖氏骨折Galeazzifractures 虽有石膏固定 手的重力仍会引起下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角位于掌侧的旋前圆肌 使桡骨向尺侧靠拢 并牵拉其向近侧及掌侧移位肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺侧靠拢及近侧移位 保守治疗不佳的因素 解剖复位恢复尺骨和桡骨的长度复位并稳定关节恢复前臂的旋转对线修复软组织损伤恢复前臂的功能 治疗目标 复位原则 按关节内骨折要求 解剖复位固定原则 骨干骨折的原则术后康复 早期功能锻炼 治疗目标 尺桡骨双骨折有移位的尺骨 桡骨骨折Monteggia Galeazzi骨折开放骨折 手术适应症 手术入路 Henry 掌侧 ThompsondorsolateralBoyd proximalulnar 先桡骨还是先尺骨 内固定 外固定 髓内针 是否需要植骨 术前计划 尺骨 沿尺骨轴线直接切开 切口沿尺骨嵴偏前或偏后接骨板放在尺侧或背侧 Approach 桡骨 Thompson入路 很少使用容易损伤桡神经深支 Approach 桡骨 Henry入路 桡骨近1 3及远1 3 接骨板放在掌侧中1 3接骨板放在桡侧这样可维持桡骨弓 LC DCP3 5 有限接触动力加压接骨板 解剖复位LCP3 5 锁定加压接骨板 恢复长度 以及获得良好的对位和对线骨折的每侧主骨上至少应有3枚螺丝钉 内固定物 对前臂骨干骨折采用接骨板固定被认为是 金标准 它可使骨折获得解剖 稳定 牢固的固定 愈合率 95 接骨板固定 保护软组织尽可能不切断肌肉尽可能减少对骨膜的剥离尽可能不损伤骨间膜 交叉愈合 不游离骨折块 缺血坏死 保护神经血管 手术要点 手术要点 Henry切口 切开旋前圆肌止点时应将前臂旋前 因旋前圆肌止于桡骨背侧 这样可避免切断肌肉组织 减少了出血 切开旋后肌止点时应将前臂旋后 因旋后肌止于桡骨掌侧 手术要点 先复位固定相对简单的骨折术中注意检查腕肘关节注意桡骨的旋转固定完成后检查前臂的功能 手术要点 双骨折时 尤其是陈旧或粉碎重叠的骨折 常常需将两处骨折同时暴露 确保两处骨折均复位后再分别进行接骨板固定 如先固定一处而复位另一处骨折时可能会遇到困难 甚至先行的固定和复位有可能失效 手术要点 对于斜形骨折 要在另一个方向单独应用拉力螺丝钉或通过钢板应用折块间拉力螺钉 手术要点 尽可能地将粉碎的骨折块保留并与主要骨折块间用拉力螺钉固定以达到折块间加压 如碎块太小 尽量保护其血运 不作特殊处理 对于闭合的没有并发症的可以择期手术有下列情况者则要考虑急诊手术 开放骨折骨筋膜室综合征伴有脱位难以复位的骨折越早手术 复位越容易 手术时机 一定放置引流有脱位时 孟氏 盖氏 石膏固定2 4周早期功能锻炼定期拍片复查 术后处理 钢板治疗的结果 愈合98 优良92 感染2 3 再骨折2 3 ChapmanMW GordonJE ZissimosAG 1989 JBJS 不愈合 迟延 2 7 Anderson 感染 Stern Drury2 9 3 1 血管神经损伤交叉愈合 2 6 6 6 骨筋膜室综合征再骨折 并发症 适应症合并严重软组织开放伤合并骨缺损或粉碎需维持肢体长度某些不稳定的桡骨远端骨折感染性不愈合 外固定架 适应症广泛多段粉碎骨折软组织潜在开放 不宜切开复位儿童病理性骨折 髓内钉 总结 尺桡骨构成一个特殊关节对骨折特点及