中国全球基金艾滋病项目社区组织项目实施机构情况调查.docx

中国全球基金艾滋病项目社区组织项目实施机构情况调查问卷 您好，感谢贵机构支持配合我们的调查，请您认真、准确、及时地填写相关信息，请您在接到此问卷后10个工作日内完成填写工作，后将电子版或者打印版，通过邮件或者传真发送给我们，并请注明“社区组织调查问卷”。您所填写的问卷内容仅仅用于艾滋病防治工作，保证不会外传他用。填表时，请在“ ”上填写相应的文字，在相应的“”画“”。如有任何疑问，请您及时与项目管理办公室联系咨询。 A、 机构的基本情况 A1 机构名称 _ A2 成立时间 _ A3 是否注册 1是 2否（如填写否，请直接回答第A6题） A4 注册类别 1 工商注册 2 民政部注册 3 省及市级民政部门注册 4 地区及以下民政部门注册 5 其他 A41 其他（请注明）_ A5 注册时间 _ 年_ 月 A6a 主要负责人姓名 _ A6b 联系电话 _ A6c 电子邮件 _ A6d 主要联系人姓名 _ A7a 联系电话 _ A7b 电子邮件 _ A8 机构详细地址 _ A8a 邮编 _ A9 机构网址 _A9a 机构微博/微信 _ B、近5年内，您所在的机构所开展的艾滋病防治相关服务内容 B1 大众人群宣传和健康教育（注：大众人群指三类高危人群以外的其他群体） B1a 是否开展过大众人群宣传和健康教育活动 1 是 2 否 （如“否”，请跳到B2） B1b 针对哪些人群开展的活动（可多选） B1b1 一般人群 1 是 2 否 B1b2 校外青少年 1 是 2 否 B1b3 流动人群 1 是 2 否 B1b4 老年人 1 是 2 否 B1b5 其他（请注明）_ B1c 活动的主要类型（可多选） B1c1 现场宣传活动 1 是 2 否 B1c2 新媒体（如互联网）宣传 1 是 2 否 B1c4 传统媒体（如电视、广播） 1 是 2 否 B1c5 其他（请注明）_ B1d 宣传和健康教育内容（可多选） B1d1 四免一关怀 1 是 2 否 B1d2 性病艾滋病基本知识 1 是 2 否 B1d3 倡导HIV检测 1 是 2 否 B1d4 妇女生殖健康知识 1 是 2 否 B1d5 倡导安全性行为 1 是 2 否 B1d6 反歧视 1 是 2 否 B1d7 其他（请注明） _B2 高危人群干预 B2a 您所在的组织是否开展过高危人群干预 1 是 2 否 （如“否”，请跳到B3） B2b 提供预防和干预服务所覆盖的人群（可多选） B2b1 男男性行为人群 1 是 2 否 B2b2 暗娼人群 1 是 2 否 B2b3 嫖客 1 是 2 否 B2b4 吸毒人群 1 是 2 否 B2b5 其他（请注明）_ B2c 主要活动类型 1外展活动 2群体宣传活动 3互联网干预 4其他（请注明） B2c4 其他（请注明）_ B2d 主要服务内容（可多选） B2d1 安全性行为促进 1 是 2 否 B2d2 性病服务转介 1 是 2 否 B2d3 美沙酮维持治疗 1 是 2 否 B2d4 针具交换 1 是 2 否 B2d5 艾滋病检测咨询 1 是 2 否 B2d6 其他（请注明）_ B3 促进HIV检测 B3a 是否开展过促进HIV检测服务 1 是 2 否（如否，请跳到B4） B3b 促进HIV检测服务主要覆盖人群（可多选） B3b1 一般人群 1 是 2 否 B3b2 校外青少年 1 是 2 否 B3b3 流动人群 1 是 2 否 B3b4 嫖客 1 是 2 否 B3b5 男男性行为人群 1 是 2 否 B3b6 暗娼人群 1 是 2 否 B3b7 吸毒人群 1 是 2 否 B3b8 其他（请注明）_ B3c 所能提供的HIV检测服务（可多选） B3c1 现场快速检测（血检） 1 是 2 否 B3c2 现场快速检测（唾液） 1 是 2 否 B3c3 现场静脉采血送检 1 是 2 否 B3c4 检测转介 1 是 2 否 B3c5 其他（请注明） _ B4 艾滋病病毒感染者和病人（PLWH）关怀与支持 B4a 您所在的组织是否开展过PLWH关怀与支持 1 是 2 否 （如否，请跳到B5） B4b 主要活动类型（可多选） B4b1 一对一咨询/关怀 1 是 2 否 B4b2 群体关怀活动 1 是 2 否 B4b3 基于互联网的关怀与随访 1 是 2 否 B4b4 其他（请注明） _ B4c 主要服务内容（可多选） B4c1 心理支持与关怀 1 是 2 否 B4c2 促进CD4检测 1 是 2 否 B4c3 单阳家庭预防 1 是 2 否 B4c4 转介服务 1 是 2 否 B4c5 生活救助及关怀 1 是 2 否 B4c6 服药依从性教育 1 是 2 否 B4c7 预防母婴传播 1 是B4c8 机会性感染的预防和治疗转介 B4c9 其他（请注明） _ B5 能力建设服务 （注:能力建设服务是指本机构对外提供的能力建设、培训等） B5a 您所在的组织是否提供能力建设培训服务 1 是 2 否（如否，请跳到B6） B5b 培训对象（可多选） B5b1 师资（TOT培训） 1 是 2 否 B5b2 社区组织工作人员 1 是 2 否 B5b3 疾控中心工作人员 1 是 2 否 B5b4 医疗机构工作人员 1 是 2 否 B5b5 其他（请注明） _ B5c 培训内容（可多选） B5c1 组织机构管理 1 是 2 否 B5c2 项目管理 1 是 2 否 B5c3 组织机构发展 1 是 2 否 B5c4 干预技能 1 是 2 否 B5c5 关怀技能 1 是 2 否 B5c6 其他（请注明）_ B5d 培训方式（可多选） B5d1 培训 1 是 2 否 B5d2 考察与交流 1 是 2 否 B5d3 现场实习 1 是 2 否 B5d4 网络教学 1 是 2 否 B5d5 其他（请注明） _ B6 其他艾滋病防治的相关工作 B6a 您所在的组织承担其他艾滋病相关工作包括（可多选） B6a1 应用性研究 1 是 2 否 B6a2 课件开发 1 是 2 否 B6a3 专项调查 1 是 2 否 B6a4 无 1 是 2 否 B6a5 其他（请注明） _ B7 请填写所开展活动覆盖的地区数量B7a 省/直辖市/自治区_个（如只在本省开展，填写1）B7b 地/市级_个（如只在本市开展，填写1）B7c 区县级_个B7c1 具体为_ （如北京市西城区和延庆县） B7c2 _B7c3 _B7c4 _ C 机构自身能力状况调查 C1 组织与人力资源管理 C1a 是否有机构的长期规划（3年或以上） 1 是 2 否 C1b 机构内部沟通交流机制（可多选） Cb1 例会 1 是 2 否 C1b2 公共邮箱 1 是 2 否 C1b3 请示报告制度 1 是 2 否 C1b4 其他（请注明） _C1c 机构工作人员数量（限于问卷填写的时点，其中全职人员为除本机构的工作外无其他长期固定工作） C1c1 全职人员_名 C1c2 兼职人员_名 C1c3 志 愿 者_名 C1c4 其他（请注明） _C1d 工作人员选择机制（可多选） C1d1 公开招募 1 是 2 否 C1d2 志愿者中选拔 1 是 2 否 C1d3 熟人推荐 1 是 2 否 C1d4 其他（请注明） _ C1e 工作人员是否有明确的职责分工 1 是 2 否 C1e 是否与工作人员签署固定劳动合同或者工作委托协议书 1 是 2 否 C1e 专兼职工作人员计酬方法（可多选） C1e1 固定工资或补贴 1 是 2 否 C1e2 按工作任务计酬 1 是 2 否 C1e3 按工时计酬 1 是 2 否 C1e4 其他（请注明） _ C1f 是否足额发放专兼职工作人员工资或补贴 1 是 2 否 C1f1 如果选择“否”主要原因是_C1f1a _C1g 工作人员工资或补贴的主要来源（可多选）C1g1 国际合作项目 1 是 2 否 C1g2 当地政府部门 1 是 2 否 C1g3 私人捐赠 1 是 2 否 C1g4 从其他机构借调，不提供人员费用 1 是 2 否 C1g5 无 1 是 2 否 C1g6 其他（请注明） _C1h 工作人员的教育背景（可多选）C1h1 公共卫生 1 是 2 否 C1h2 社会工作 1 是 2 否 C1h3 临床 1 是 2 否 C1h4 管理 1 是 2 否 C1h5 法律 1 是 2 否 C1h6 媒体人员 1 是 2 否 C1h7 计算机 1 是 2 否 C1h8 社会学 1 是 2 否 C1h9 其他（请注明）_C1i1 机构是否向员工提供能力提升活动机会 1 是 2 否（如选择否，跳转到C1p）C1i 人员能力提升计划的方法包括（可多选） C1i1 入职培训 1 是 2 否 C1i2 机构内部培训 1 是 2 否 C1i3 支持参与外部培训 1 是 2 否 C1i4 无任何培训 1 是 2 否 C1i5 其他（请注明）_C1j 机构人员曾经接受过的培训的内容（可多选） C1j1 组织机构管理 1 是 2 否 C1j2 项目管理 1 是 2 否 C1j4 组织机构发展 1 是 2 否 C1j5 干预技能 1 是 2 否 C1j6 关怀技能 1 是 2 否 C1j7 其他（请注明）_C1k 工作人员考核机制 C1k1 绩效考核 1 是 2 否 C1k2 集体讨论 1 是 2 否 C1k3 合同评估 1 是 2 否 C1k4 无考核 1 是 2 否 C1k5 其他 1 是 2 否 C1k5a 请注明_ C1l 自机构成立以来已经开展的艾滋病防治主要工作情况 C1l1 近五年来，执行的项目数_C1l2 项目最长的执行期为_月，最短为_月C1l3 近五年来，接受资助的总数_C1l4 近五年来，资助方包括C1l4a 国际机构/基金会 1 是 2 否 C1l4b 国内机构/基金会 1 是 2 否 C1l4c 政府部门/CDC 1 是 2 否 C1l4d 其他 1 是 2 否 C1l4d1 请注明 _C2 财务和审计管理 C2a 财务管理方式 1委托公司管理 2托管机构管理 3自行管理 （如1,2，请直接跳到 C2c） C2b财务人员数量和资质 C2b1 专职_人C2b12 其中具备会计证_人 C2b2 兼职_人C2b21 其中具备会计证_人 C2b3 志愿者_人C2b31 其中具备会计证_人 C2c 是否制定了财务管理制度 1 是 2 否 C2d 最近一年接受过外部审计的频次_次 C3 项目管理与技术能力 C3a 项目设计有专家的参与 1 是 2 否 C3b 项目设计有目标人群的参与 1 是 2 否 C3c 项目计划是否带有详细预算 1 是 2 否 C3d 是否制定了督导与评估计划 1 是 2 否 C3e 是否制定了主要服务的质量标准 1 是 2 否 C3f 是否建立了问题处理结果的跟踪机制 1 是 2 否 C3g 是否定期追踪项目活动的经费使用情况 1 是 2 否 C3h 机构长期发展面临的主要风险（可多选）C3h1 资金链中断 1 是 2 否 C3h2 服务对象隐私暴露 1 是 2 否 C3h3 工作人员和志愿者流失 1 是 2 否 C3h4 工作人员能力不足 1 是 2 否 C3h5 服务对象失访 1 是 2 否 C3h6 其他_ C4 沟通与协调管理 C4a 与当地哪些相关部门进行过合作（可多选）C4a1 政府部门 1 是 2 否 C4a2 卫生行政部门 1 是 2 否 C4a3 疾控中心 1 是 2 否 C4a4 医院 1 是 2 否 C4a5 社会团体 1 是 2 否 C4a6 人民团体（红会和共青妇等） 1 是 2 否 C4a7 其他社区小组 1 是 2 否 C4a8 公安和司法部门 1 是 2 否 C4a8 其他_ C4b 与政府和卫生行政部门合作包括哪些方面（可多选）C4b1 资金支持 1 是 2 否 C4b2 设备、供应品（如宣传材料和安全套等）和试剂支持 1 是 2 否 C4b3 帮助协调 1 是 2 否 C4b4 技术支持 1 是 2 否 C4b5 办公地点 1 是 2 否 C4b6 参加活动 1 是 2 否 C4b7 其他（请注明）_C4c 与医疗卫生机构合作包括哪些方面（可多选） C4c1 资金支持 1 是 2 否 C4c2 设备、供应品和试剂支持 1 是 2 否 C4c3 帮助协调 1 是 2 否 C4c4 技术支持 1 是 2 否 C4c5 办公地点 1 是 2 否 C4c6 参加活动 1 是 2 否 C4c7 其他（请注明）_C4d 本机构中是否有现任省级社会组织咨询小组成员 1 是 2 否 C5 信息与档案管理 C5a 是否有专门的人员负责信息和档案的管理 1 是 2 否 C5b 数据信息收集的目的（可多选） C5b1 资金资助方要求 1 是 2 否 C5b2 机构日常管理的要求 1 是 2 否 C5b3 作为是否开展工作的证明 1 是 2 否 C5b4 作为下一步开展活动的依据 1 是 2 否 C5b5 其他（请注明） _C5c 数据信息的收集 1有计算机数据信息收集系统 2有纸质版的数据信息收集系统 3没有系统地收集数据信息 4其他C5c4 请注明_C6 固定资产和供应品管理 C6a 是否需要固定办公场所（即供固定工作人员办公和目标人群来访的场所） 1 是 2 否 C6b 是否有固定办公场所 1 是 2 否（如否，请直接跳到 C6f） C6c 本机构拥有固定办公场所的时间_年 C6d 办公场所地点 1商业用房 2民居 3商住两用房 4其他机构办公用房 5其他C6d5 请注明_C6e 办公场所经费来源（可多选）C6e1 国际合作项目 1 是 2 否 C6e2 机构/项目负责人自筹 1 是 2 否 C6e3 私人捐赠 1 是 2 否 C6e4 疾控中