术后病人处理.doc

术后病人送至病房的危急事件与非危急事件处理大多数病人术后生命征平稳和安全，有的病人可能突发危急生命的事件，这类事件需要高度警觉，及时发现与处理，防治造成对病人的伤害。 一、术后护理 1、手术结束后，有送病人指征，由手术室巡迴护士电话告知病房，病人即将到达，需准备维持生命的设备和药品。 2、病人由麻醉医生、外科医生、巡迴护士、护工用平车把病人送至病房。 3、送病人期间麻醉医生严密观察病人，给于吸氧、SPO2监测、保持呼吸道及静脉通畅等。 4、由手术室到病房，把病人搬运到病床期间，病房护士应唤醒病人、观察定向力恢复、有无低氧血症表现及呕吐、误吸发生。 5、病人平卧后护理 首先吸氧 安置监护仪 专科护理 去枕平卧 脊麻、硬脊膜穿破的病人平卧6-8h、全麻苏醒延迟病人至清醒。 垫枕平卧 神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉及全麻清醒病人。 6、病情交接 麻醉医生应给病房护士一分完整的麻醉病历 告知麻醉方法 术中出现的问题 输血输液量、失血量、尿量 记录BP、HR、R、SPO2 二、术后病人的危急事件 （一）案例回顾 例1：男，43岁，45kg。胃癌晚期，一般情况差。在全麻下行胃癌根治术4小时，术后病人呼吸无力，带管送回病房，呼吸机辅助呼吸30min，病人突然出现呼吸困难，面部青紫，极度烦躁，心率由快转慢，最终心跳骤停，复苏无效死亡。后来拔出气管导管见2cm长的痰栓堵塞导管腔，造成患者严重缺氧。 例2：男，58岁，69kg，因慢性硬膜下血肿在全麻下行血肿清除术，既往高血压病史10年。术中经过平稳，术毕自主呼吸不规律，意识未恢复，带管回病房。气管内吸痰时病人呛咳严重，心率加快，血压急剧升高，半小时后病人心率和血压急剧下降，即静注多巴胺、阿托品无效，两侧瞳孔散大，继之呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，诊断为颅内急性出血。 例3：女，44岁，在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤手术，硬膜外阻滞平面T4，术中静注哌替啶100mg，氟哌利多5mg，术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。经抢救8天无效死亡。 例4：男，69岁，60kg，在硬膜外联合全麻下行肾癌根治术。手术历时4h，术毕自主呼吸恢复，循环稳定，拔除气管导管呼吸平稳，睁眼，应答，血压105/84mmHg，心率84次/分，SPO296%，送往病房。搬至病床，观察无呼吸，颈动脉搏动消失，立即心肺复苏。约10min呼吸心跳恢复，急查血钾为2.5mmol/L，血气分析为：PH7.16，PaCO254mmHg，PaO240mmHg，BE-19，经纠酸、补钾综合处理，病人第12天康复出院。该病例可能与低血钾和搬动时体位迅速改变有关。 例5：女，14岁，在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中因麻醉阻滞不全，静脉分次注入氯胺酮100mg完成手术，术毕意识未恢复，送至病房，病人搬到床上，呕吐误吸，呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。 例6：女，43岁，在全麻下行腹腔镜子宫切除术，术毕拔管后送病人、搬上病床、呼之睁眼应答，10min心电监护出现异常、护士忙去检查插座，结果病人心跳骤停复苏无效死亡。 （二）危急事件的原因及处理 1、低氧血症 临床上以PaO260mmHg、SPO290%为低氧血症 （1）原因 麻醉因素 全麻患者术毕镇静、镇痛、肌松药的残余作用 神经阻滞麻醉平面过高或阻滞了膈神经 非全麻患者术中使用过多的镇静、镇痛药 麻醉操作导致口腔或气道损伤、颈部血肿、气胸、血气胸或液胸等。 吸入氧浓度过低 术后肺不张 分泌物堵塞支气管，造成肺内右向左分流增加，（部分静脉血未经肺泡进行交换而直接汇入动脉中），使CO2得不到排出 气胸、肺不张，肺内分流导致术后低氧血症 小气道弥散性萎陷，术后病人放射胸片无异常，但一些小气道弥散萎陷，造成肺内闭合容量增加，肺内右向左分流增加。 术后肺水肿50%的病人术前存在心血管疾病，好发于术后60min内，发生肺水肿之前常出现一段时间高血压，双肺听诊有哮鸣音，气道阻力增加，不出现颈静脉扩张和中心静压增加。 术后低通气 肺误吸 上呼吸道解剖结构异常 病人肥胖或过度肥胖 心血管疾病，右向左分流增加 神经系统疾病、颅内高压、颅脑损伤 手术部位、头颈部或腹部伤口包扎过紧，使功能残气量下降20% （2）临床表现 呼吸运动改变 发绀 SPO2低下 最初心率加快，随着缺氧时间延长心率减慢，最终衰竭死亡 （3）处理 如何合理吸氧 非插管病人的不同氧疗模式 氧流量（L/min） 吸入氧浓度鼻导管 1-6 0.25-0.55普通面罩 6-12 0.35-0.65面罩/联合鼻导管 6-12/6 0.44-0.85储氧面罩 8-10 0.60-0.80吸氧浓度取于氧流量（L/min）和病人的每分钟通气量 过度通气病人吸入的气流速超过了氧流速，这样病人除吸氧还吸入空气，因此吸入氧浓度低 低通气病人的吸入氧浓度较高 鼻导管吸氧6L/min，则氧浓度不再增加 保持湿化：雾化或直接滴水10ml/h 普通面罩吸氧，PaO2持续60%，应立刻开放气道、清除分泌物，加压面罩高浓度氧辅助呼吸 注意事项 老年人PaO2随年龄增加而下降，PaO2=100-年龄1/4mmHg 慢阻肺患者PaO255-60mmHg、SPO2在85-90%可正常活动，不必吸太高浓度氧，也不宜间断吸氧应持续低流量吸氧 Fio228%长时间无不良反应 Fio2为50%不应超过1周 Fio2为60%不应超过1d 纯氧不超过6h 有自主呼吸时气道管理的4个措施 头后仰 托起下颌 张口吸除口腔和喉部分泌物、血液和异物 同时经鼻吸氧 放置口咽或鼻咽通气管 放置喉罩或气管插管 呼吸兴奋剂，可临时性应用，不宜持久应用 2、术后低血压 定义为收缩压较术前降低20%以上并持续15min以上，或一次读数术前值50%。心率120次/分持续15min以上和心动过缓、心率50次/分持续15min以上。 （1）原因 绝对性低血容量 围术期补液不足 术中出血和蒸发及出汗 术后进行性出血 相对性低血容量 容量血管扩张或静脉回流减少 椎管内阻滞后交感神经张力丧失致容量血管扩张 应用血管扩张药 药物过敏 级：皮疹、荨麻疹 级：呼吸困难 级：休克 级：循环骤停 （2）临床表现 低血压、心动过速、脉压差小 血压降低引起心率加快这一反射是颈动脉窦压力感受器的介导 而麻醉能抑制颈动窦压力感受器、低血压时不会产生心动过速 低血容量引起交感神经兴奋的症状如出汗、四肢湿冷、苍白等 尿量减少 神志改变 （3）处理 术后对出血的观察和早期发现最为重，以下几点可供再手术的参考 引流袋血量：术后1h10ml/kg 任何1h500ml h内达400ml 快速输液输血 根据心率血压适当用血管收缩药物如麻黄素、苯肾上腺素维持血压 可抬高下肢或置头低位 吸氧 留置尿管 解除病因外科止血 3、心肌缺血 （1）病因 心肌缺血是因心肌氧供和氧耗失衡所致，治疗不及时可造成心肌梗死 （2）术后心肌缺血的危险因素预测 术前即有心肌缺血史 高血压、心动过速 低氧血症 心血管手术后 老年人 糖尿病 （3）术后心肌缺血常发时段 术后2h 麻醉药残余作用 水电解质紊乱 疼痛 低温 次日晨（6-7AM） 血液浓缩（一夜未输液） 交感神经兴奋、心率快、出汗 术后12h内和术后三天都是心肌缺血的高峰而且大多数无心肌缺症状 （4）临床表现 症状及体征 清醒患者表现为胸痛、呼吸困难、头晕、呕吐、出汗、肩或颌骨痛 糖尿病无缺血症状十分常见 全麻药残余作用心肌缺血可出现血流动力学不稳定和心电图改变 心电图改变 如ST段下移超过1mm或急性T波倒置提示心内膜下缺血 ST升高可见于透壁性心肌缺血 T波改变还可见电解质紊乱 V5导联对监测心肌缺血最为敏感 其他表现 低血压 中心充盈压或心排量改变 心律失常 RPP=心率收缩压： 12000心绞痛 15000心肌缺血 （5）救治 护理 术后重点护理，严密观察临床表现 一旦病情严重，立即呼救，请救帮助救治 纠正低氧血症和贫血 受体阻滞药 美托洛尔1-3mg-1静注 或艾司洛尔5-10mg-1静注 降低心率和收缩力，以降低氧耗 硝酸甘油 以25-50ugkg-1min-1开始静滴 或舌下含服0.15mg 通过扩张静脉减少心室舒张压和容量 硝酸甘油还间接增加冠脉血流提供氧的输送 纠正低血压 去氧肾上腺素10-40ugmin-1静注 或去甲肾上腺素2-20ugmin-1静注 以提高心肌灌注压 维持血流量 改善心功能 当心肌缺血导致明显的心排量降低和低血压（心源性休克）时，应用正性肌力药如下： 多巴胺5-20ugkg-1min-1静注 或多巴酚丁胺5-20 ugkg-1min-1静注 米力农负荷量50 ugkg-1之后，以0.375-0.75ugkg-1min-1维持 或去甲肾上腺素2-20ugkg-1min-1静注 主动脉内囊反搏为救命的措施 其他治疗 阿司匹林、肝素治疗、溶栓疗法、冠血管再通术在某些患者可用4、术后低体温 低体温分为三级：32-36为轻度，28-32为中度，28以下为重度 患者术后4h体温在35以上死亡率为4%，35以下死亡率可达24% 热量丢失的途径辐射（60%）、蒸发（20%）、热量对流（15%）、传导（5%） 术后体温监测能预防低体温和进行性热量丢失 吸入麻醉药与区域麻醉能损害人体的体温调节功能，易发生低体温 大量输入室温下的液体或低温库血，起到了冷稀释作用 手术因素 手术野长时间暴露 反复的胸腹腔冲洗 手术室及病房温度过低致患者辐射散热增多 术前禁食热量减少，基础代谢下降、使患者在入手术前体温有所下降 低体温将加重心血管负担，增加外周血管阻力和心肌做功 寒战将使氧耗增加100%-200% 低体温还减缓某些药物的代谢、降低组织的灌注而发生乳酸中毒 低体温对患者神志的影响 34-37会感到寒冷及发生寒战 34左右时记忆力减退 32-33时开始嗜睡 31-32有麻醉作用 27不能说话和随意运动 25-26时，瞳孔对光反射、腱及呕吐反射均消失 18-20时意识完全消失 低体温的预防重于治疗 注意给病人保暖 麻醉中人工鼻的应用能减少热量丧失有效地维持体温 在病房吸氧气道加湿器可减少蒸发导致的热量丢失 发生寒战静注哌替啶25-50mg有效 5、意识恢复延迟 （1）全麻停止超过2h意识未恢复，可认为意识恢复延迟 （2）需仔细评估、查找原因、针对处理 （3）维持呼吸道通畅和血流动力学平稳，是处理各种原因所致意识恢复延迟的基本原则 （4）术后昏睡的常见原因 麻醉药、镇静药、肌松药的残余作用 低氧血症 肺泡通气不足 低体温 高血糖或低血糖 低钠、低钾、高钾、低镁、低磷 术中是否发生卒中 （5）有效的拮抗 若是吸入麻醉过深，停止给药并保持充分通气，可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药 若疑为麻醉镇痛药和肌松药的联合残余作用，一般先拮抗麻醉镇痛药的效应，随后拮抗肌松药的残留作用 抗胆碱能药东莨菪碱引起的意识丧失，给于东莨菪碱相等剂量的毒扁豆碱有时能产生惊人的催醒作用或拮抗吸入麻醉药 氟马西尼能特异拮抗苯二氮卓类引起的镇静和催眠作用 三、术后病人的非危急事件 1、术后疼痛 （1）对机体的影响 造成精神上的打击和机体痛苦 患者难以深呼吸和咳嗽，易引起低氧、高碳酸血症，分泌物潴留、肺不张 产生心动过速、破坏心肌氧供需平衡、增加了心肌缺血和心肌梗死的发生 使交感神经兴奋亢进引起胃肠道反射性抑制、出现肠麻痹、恶心、呕吐等 交感兴奋尿道括约肌兴奋增高、引起尿潴留 对神经内分泌和代谢也有影响 影响病房的护理和治疗 （2）这些影响通过有效镇痛，可以减轻或消除 2、病人烦躁 （1）因素 疼痛 药物：东莨菪碱、异氟烷或异丙嗪和巴比妥类药而未用阿片类药者 低氧血症、高碳酸血症 胃扩张 尿潴留、留置尿管 老年和小儿病人 （2）治疗 确保生命征平稳 气体交换正常 除胃扩张及尿潴留外，可静注小剂量阿片类药或少量丙泊酚镇静 专人看护防止损伤 3、术后恶心呕吐 （1）因素 阿片类药物常诱发 外科手术、腹腔镜、中耳手术、斜视手术、妇产科手术、可增加恶心、呕吐的发生率 抗生素、化疗药 患者有晕车船史 （2）