国家艾滋病抗病毒药品供应管理技术指南 试 -.xls

附表1 儿童抗病毒治疗用药体重剂量表 体重范 围 kg 阿巴卡韦 ABC 去羟基苷 DDI 拉米夫定 3TC 司他夫定 d4T 齐多夫定 AZT 依非韦伦 EFV 奈韦拉平 NVP 8 mg kg 次 每日两次 90 120 mg m2 次 每日两次 120 mg m2 次 每日两次 180 240 mg m2 次 每日 一次 4 mg kg 次 每日两次 1 mg kg dose 每日两次 180 240 mg m2 次 每日两次 每日一次 3 岁 导入剂量 160 200 mg m2 次 每日一次 20 mg ml 口服液 300mg 片剂 10 mg ml 口服液 25 100mg 咀嚼片 125 200 2 50 400 mg EC 10 mg ml 口服液 150 mg 片剂 1 mg ml 口服液 15 20 mg 胶 囊 10 mg ml 口服液 100 mg 胶囊 300 mg 片剂 50 200 mg 胶囊 600 mg 片剂 10 mg ml 口服液 200 mg 片 剂 5 5 92 ml4 ml25 mg 25 mg tabs3 ml6 ml6 ml6 ml 6 6 93 ml5 ml25 mg 25 mg tabs3 ml7 ml7 ml7 ml 7 7 94 ml6 ml50 mg tabs4 ml8 ml8 ml8 ml 8 8 94 ml6 ml50 mg tabs4 ml9 ml9 ml1 cap9 ml 9 9 94 ml6 ml50 mg tabs4 ml10 ml10 ml1 cap9 ml0 5 tab 10 10 95 ml6 ml 75 mg tabs in am 50 mg tabs in pm 125 mg EC cap 5 ml15 mg cap10 ml1 cap200 mg cap10 ml0 5 tab 11 11 95 ml0 5 tab7 ml75 mg tabs 125 mg EC cap 5 ml15 mg cap10 ml1 cap200 mg cap10 ml0 5 tab 12 13 96 ml0 5 tab7 ml75 mg tabs 125 mg EC cap 6 ml0 5 tab15 mg cap11 ml1 cap200 mg cap11 ml0 5 tab 14 16 90 5 tab8 ml 100 mg tabs in am 75 mg tabs in pm 200 mg EC cap 0 5 tab20 mg cap 2 caps in am 1 cap in pm 0 5 tab 200 mg 50 mg caps 0 5 tab 17 19 90 5 tab9 ml100 mg tabs 200 mg EC cap 0 5 tab 20 mg cap 2 caps in am 1 cap in pm 0 5 tab 200 mg 50 mg caps 1 tab 20 24 9 1 tab in am 0 5 tab in pm 100 mg 25 mg tabs 250 mg EC cap 1 tab in am 0 5 tab in pm 20 mg cap2 caps0 5 tab 200 mg 50 2 mg caps 1 tab 25 29 91 tab 100 mg 25 mg tabs 250 mg EC cap 1 tab30 mg cap2 caps 1 tab in am 0 5 tab in pm 200 mg 50 mg 3 caps 1 tab 30 34 91 tab 100 mg 25 mg tabs 250 mg EC cap 1 tab30 mg cap3 caps1 tab200 mg cap 2 1 tab 35 39 91 tab 100 mg 25 mg tabs 250 mg EC cap 1 tab30 mg cap3 caps1 tab200 mg cap 2 1 tab 儿童体表面积计算公式 体重30kg 体表面积 m 体重 30 0 02 1 05 克力芝 LPV r 复方新诺明 TMP SMX 体重范围 kg 维持剂量 160 200 mg m2 次 每日两次 10 16 mg kg 次 每日两次 4 5 mg kgTM P 20 mg kgSM X 每日一 次 80 mg kgTMP 400 mg kgSMX 每日一次 10 mg ml 口服液 200 mg 片剂 80 mg 洛 匹那韦 20 mg 利托 那韦 ml 口服液 133 mg 洛 匹那韦 33 mg 利托那 韦 胶囊 200 mg 洛 匹那韦 50 mg 利托那 韦 片剂 8mg mlT MP 40mg mlS MX 80mg mlT MP 400m g mlSMX 6 ml 1 ml3ml5 5 9 7 ml1 5 ml4ml6 6 9 8 ml1 5 ml1 cap4ml7 7 9 9 ml2 ml1 cap5ml8 8 9 9 ml0 5 tab2 ml1 cap5ml9 9 9 10 ml0 5 tab2 ml1 cap6ml10 10 9 10 ml0 5 tab2 ml1 cap6ml11 11 9 11 ml0 5 tab2 ml 2 caps in am 1 cap in pm 1 tab 7ml12 13 9 1 tab in am 0 5 tab in pm 2 ml 2 caps in am 1 cap in pm 1 tab 1 tab14 16 9 1 tab in am 0 5 tab in pm 2 5 ml 2 caps in am 1 cap in pm 1 tab 1 tab 17 19 9 1 tab in am 0 5 tab in pm 3 ml2 caps1 tab 1 tab 20 24 9 1 tab3 5 ml2 caps 2 tabs in am 1 tab in pm 1 tab 25 29 9 1 tab4 ml3 caps2 tabs2 tab30 34 9 1 tab5 ml3 caps2 tabs2 tab 35 39 9 中国疾病预防控制中心 性病艾滋病预防控制中心 2 1 附表1 儿童抗病毒治疗用药体重剂量表 奈韦拉平 NVP 附表2 1 省 自治区 直辖市 成人艾滋病抗病毒治疗药品年度需求计划表 齐多夫定 AZT 司他夫定 D4T 奈韦拉平 NVP 拉米夫定 3TC 依非韦仑 EFV 克力芝 LPV r 替诺福韦 TDF 其他 300mg 片剂 15mg 胶囊 200mg 片剂 300mg 片剂 600mg 片剂 200 50mg 片剂 300mg 片剂 规格60粒 盒60粒 盒60粒 盒30粒 盒30粒 盒120片 盒30片 盒 预计使用人数 合计 盒 瓶 合计 片 粒 ml 预计下一年度治疗估计人份数 预计第三年度治疗估计人份数 药品管理员签字 药品管理部门负责人 签字 填表日期 注 1 县 区 级报地 市 级卫生行政部门 地 市 级报省级卫生行政部门 省级卫生行政部门上报中国疾病预防控制 中心性艾中心 中国疾病预防控制中心性艾中心协助卫生部审核 汇总各省药品使用计划 制订出全国年度药品招标 采购计划 并报卫生部 2 请各省根据目前实际治疗人数 用药方案并结合病人增长趋势等信息制定药品需求计划 附表2 2 省 自治区 直辖市 儿童艾滋病抗病毒治疗药品年度需求计划表 司他夫定齐多夫定拉米夫定依非韦仑奈韦拉平复方新诺明克力芝阿巴卡韦其他 15mg 胶囊 20mg 胶囊 1mg ml 口服液 100mg 胶囊 10mg ml 口服液 150mg 片剂 10mg ml 口服液 50mg 胶囊 200mg 胶囊 10mg ml 口服液 200mg 片剂 40 8mg ml 口服液 80 20mg ml 口服液 200 50mg 片剂 20mg ml 口服液 300mg 片剂 60粒 瓶 60粒 瓶 200ml 瓶 60粒 盒 240ml 瓶 60粒 盒 240ml 瓶 30粒 盒 90粒 盒 240ml 瓶 60粒 盒 60ml 瓶60ml 瓶120粒 盒 240ml 瓶 30粒 盒 预计使用 人数 合计 盒 瓶 合计 片 粒 ml 预计下一年度治疗估计人份数 预计第三年度治疗估计人份数 药品管理员签字 药品管理部门负责人签字 省级卫生行政部门负责 人签字盖章 填表日期 附表2 3 年年度度 省省 自自治治区区 直直辖辖市市 预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播孕孕产产妇妇抗抗艾艾滋滋病病病病毒毒药药品品使使用用计计划划表表 临临床床情情况况用用药药方方案案参参考考比比例例用用药药人人数数 每每人人全全程程用用药药药药物物需需要要量量 片片或或粒粒 AZT3TC 人工喂养 孕14 周开始用药 AZT 3TC LPV r60 378189 AZT 3TC EFV10 378189 母乳喂养 孕14 周开始用药 AZT 3TC LPV r3 730365 AZT 3TC EFV2 730365 母乳喂养 临产 开始用药 AZT 3TC LPV r3 378189 AZT 3TC EFV2 378189 临产开始用药 无论喂养方式 单剂量NVP AZT 3TC20 2010 抗抗病病毒毒用用药药合合计计需需要要量量100 n1 提提供供助助产产服服务务医医疗疗保保健健机机构构备备用用药药量量 总总计计 药品管理员签字 主管负责人签字 说说明明 1 表中应用抗病毒药物的孕产妇人数只填写发现艾滋病病毒感染 继续妊娠且没有抗病毒治疗指征 预防性应用抗病毒药物的孕产妇人数 如果感染孕产 妇具有抗病毒治疗指征 需纳入当地抗病毒治疗体系 所需药品由抗病毒治疗药品使用计划提供 全省估计的预防性应用抗病毒药物的孕产妇人数即为表 中的合计人数 2 请根据省内实际孕产妇预防性应用抗病毒药物情况 估计各种不同方案的应用比例 如果缺乏相关数据 可参考表中所列比例 3 不同方案各种药品的实际需要总量 为每个孕产妇全程用药药物需要量与用药人数相乘 各省可根据实际情况 调整各种药品的实际需要量 4 孕产妇抗病毒药品按整包装招标采购 故各省实际药品需要量应按整包装盒或瓶估算 估算时 应考虑本省开展工作地区分布 感染孕产妇的地区分布 药品保存 分发 运送及损耗等因素 实实际际需需要要总总量量 片片或或粒粒 LPV rEFVNVPAZT3TCLPV rEFVNVP 756 189 1460 365 756 189 1 卫生行政部门盖章 填报日期 年年度度 省省 自自治治区区 直直辖辖市市 预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播孕孕产产妇妇抗抗艾艾滋滋病病病病毒毒药药品品使使用用计计划划表表 每每人人全全程程用用药药药药物物需需要要量量 片片或或粒粒 1 表中应用抗病毒药物的孕产妇人数只填写发现艾滋病病毒感染 继续妊娠且没有抗病毒治疗指征 预防性应用抗病毒药物的孕产妇人数 如果感染孕产 妇具有抗病毒治疗指征 需纳入当地抗病毒治疗体系 所需药品由抗病毒治疗药品使用计划提供 全省估计的预防性应用抗病毒药物的孕产妇人数即为表 中的合计人数 2 请根据省内实际孕产妇预防性应用抗病毒药物情况 估计各种不同方案的应用比例 如果缺乏相关数据 可参考表中所列比例 3 不同方案各种药品的实际需要总量 为每个孕产妇全程用药药物需要量与用药人数相乘 各省可根据实际情况 调整各种药品的实际需要量 4 孕产妇抗病毒药品按整包装招标采购 故各省实际药品需要量应按整包装盒或瓶估算 估算时 应考虑本省开展工作地区分布 感染孕产妇的地区分布 药品保存 分发 运送及损耗等因素 附表2 4 年年度度 省省 自自治治区区 直直辖辖市市 预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播婴婴儿儿抗抗艾艾滋滋病病病病毒毒药药品品使使用用计计划划表表 药品名称及规格 估计全省艾滋病病毒感染孕产妇所生婴儿人数 估计预防艾滋病母婴传播婴儿抗病毒药品需要量 毫升 估计预防艾滋病母婴传播抗病毒药品需要量 整包装 瓶 提供助产服务的医疗保健机构备用药品需要量 整包装 瓶 预计下一年度全省艾滋病病毒感染孕产妇所生婴儿人数 药品管理员签字 主管负责人签字 注 预防艾滋病母婴传播婴儿抗病毒药品按整包装招标采购 捐赠 故各省实际药品需要量应按整包装测算 测算时 应考 虑本省开展工作地区分布 艾滋病疫情的地区分布 提供助产服务的医疗保健机构备用药品 药品保存 开封后失效损耗 分发 运送及使用损耗等因素 AZT 瓶 NVP 瓶 备注 10mg ml10mg ml 100ml 瓶 或240ml 瓶 25ml 瓶 或240ml 瓶 卫生行政部门盖章 年年度度 省省 自自治治区区 直直辖辖市市 预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播婴婴儿儿抗抗艾艾滋滋病病病病毒毒药药品品使使用用计计划划表表 预防艾滋病母婴传播婴儿抗病毒药品按整包装招标采购 捐赠 故各省实际药品需要量应按整包装测算 测算时 应考 虑本省开展工作地区分布 艾滋病疫情的地区分布 提供助产服务的医疗保健机构备用药品 药品保存 开封后失效损耗 分发 运送及使用损耗等因素 附附表表3 1 3 1 成成人人艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品季季度度需需求求申申请请表表 省省 自自治治区区 直直辖辖市市 药药品品 剂剂型型 正正在在使使用用人人数数 前前三三个个月月药药品品发发放放数数量量 瓶瓶 3 3月月1 1日日12月月1日日 2月月29日日 6 6月月1 1日日3 3月月1 1日日 5 5月月3131日日 9 9月月1 1日日6 6月月1 1日日 8 8月月3131日日 1212月月1 1日日9 9月月1 1日日 11 11月月3030日日 申申请请单单位位填填写写 根根据据药药品品使使用用情情况况月月统统计计表表 中中的的实实际际发发放放量量计计算算 申申 请请单单位位填填写写 拉拉米米夫夫定定3TC 300mg片片剂剂 替替诺诺福福韦韦TDF 300mg片片剂剂 克克力力芝芝LPV r 200 50mg片片剂剂 依依非非韦韦伦伦EFV 600mg片片剂剂 目目前前治治疗疗人人数数 药药品品管管理理负负责责人人签签字字盖盖章章 联联系系电电话话 填填表表日日期期 省省份份及及单单位位联联系系人人电电话话 批批准准单单位位 药药品品管管理理人人员员 备备注注 各各级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门根根据据下下级级上上报报的的下下一一季季度度药药品品计计划划和和本本季季度度使使用用情情况况 确确定定本本地地区区下下季季度度所所需需药药品品的的品品种种和和数数量量 及及时时上上报报 省省级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门每每季季度度第第三三个个 月月1 10号号上上报报国国家家统统配配药药品品的的省省级级需需求求至至国国家家性性艾艾中中心心治治疗疗室室 年年度度 年年 第第 季季度度 每每季季度度末末月月1日日辖辖区区 内内实实际际累累计计库库存存 瓶瓶 每每季季度度本本级级末末 月月1日日库库存存量量 瓶瓶 预预计计下下季季度度使使 用用人人数数 下下季季度度申申请请量量 瓶瓶 批批准准发发药药量量 瓶瓶 3月月1日日晨晨3月月1日日晨晨2 2季季度度2 2季季度度申申请请量量2 2季季度度批批准准量量 6 6月月1 1日日晨晨6 6月月1 1日日晨晨3 3季季度度3 3季季度度申申请请量量3 3季季度度批批准准量量 9 9月月1 1日日晨晨9 9月月1 1日日晨晨4 4季季度度4 4季季度度申申请请量量4 4季季度度批批准准量量 1212月月1 1日日晨晨1212月月1 1日日晨晨1 1季季度度1 1季季度度申申请请量量1 1季季度度批批准准量量 根根据据药药品品使使用用情情况况 月月统统计计表表中中数数据据由由 申申请请单单位位填填写写 申申请请单单位位填填写写申申请请单单位位填填写写申申请请单单位位填填写写批批准准单单位位填填写写 预预计计下下季季度度治治疗疗人人数数 单单位位盖盖章章 传传真真地地址址邮邮编编 药药品品管管理理领领导导 批批准准日日期期 附附表表3 1 3 1 成成人人艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品季季度度需需求求申申请请表表 备备注注 各各级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门根根据据下下级级上上报报的的下下一一季季度度药药品品计计划划和和本本季季度度使使用用情情况况 确确定定本本地地区区下下季季度度所所需需药药品品的的品品种种和和数数量量 及及时时上上报报 省省级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门每每季季度度第第三三个个 月月1 10号号上上报报国国家家统统配配药药品品的的省省级级需需求求至至国国家家性性艾艾中中心心治治疗疗室室 附附表表3 2 3 2 儿儿童童艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药物物季季度度需需求求申申请请表表 省省 市市 县县 年年度度 年年 第第 季季度度 药药品品剂剂型型剂剂量量包包装装规规格格 司司他他夫夫定定 D4T 口口服服液液1mg ml100ml 瓶瓶 司司他他夫夫定定 D4T 胶胶囊囊15mg60粒粒 盒盒 司司他他夫夫定定 D4T 胶胶囊囊20mg60粒粒 盒盒 齐齐多多夫夫定定 AZT 口口服服液液10mg ml240ml 瓶瓶 齐齐多多夫夫定定 AZT 胶胶囊囊100 mg60粒粒 盒盒 拉拉米米夫夫定定 3TC 口口服服液液10 mg ml240ml 瓶瓶 拉拉米米夫夫定定 3TC 片片剂剂150 mg60片片 盒盒 依依非非韦韦伦伦 EFV 胶胶囊囊200 mg90粒粒 盒盒 依依非非韦韦伦伦 EFV 胶胶囊囊50 mg30粒粒 盒盒 奈奈韦韦拉拉平平 NVP 口口服服液液10 mg240ml 瓶瓶 复复方方新新诺诺明明口口服服液液 200 40 mg 5ml60ml 瓶瓶 阿阿巴巴卡卡韦韦 ABC 片片剂剂300mg60片片 盒盒 阿阿巴巴卡卡韦韦 ABC 口口服服液液20mg ml240ml 瓶瓶 克克力力芝芝 LPV r 口口服服液液80 20mg ml160ml 瓶瓶 克克力力芝芝 LPV r 片片剂剂 100 25 mg60片片 盒盒 克克力力芝芝 LPV r 片片剂剂 200 50 mg120片片 盒盒 其其他他 目目前前治治疗疗病病人人数数 药药品品管管理理负负责责人人签签字字或或盖盖章章 联联系系电电话话 填填表表日日期期 单单位位盖盖章章 省省份份及及单单位位联联系系人人电电话话传传真真 批批准准单单位位 药药品品管管理理人人员员 备备注注 各各级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门根根据据下下级级上上报报的的下下一一季季度度药药品品计计划划和和本本季季度度使使用用情情况况 确确定定本本地地区区下下季季度度所所需需药药品品的的品品种种和和数数量量 及及时时上上报报 省省级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门每每季季度度第第三三个个月月1 10号号上上报报国国 家家统统配配药药品品的的省省级级需需求求至至国国家家性性艾艾中中心心治治疗疗室室 正正在在使使用用人人数数 前前三三个个月月药药品品发发放放数数 量量 瓶瓶 每每季季度度末末月月1日日辖辖区区内内实实 际际累累计计库库存存 瓶瓶 每每季季度度本本级级末末月月1日日 库库存存量量 瓶瓶 3 3月月1 1日日12月月1日日 2月月29日日3月月1日日晨晨3月月1日日晨晨 6 6月月1 1日日3 3月月1 1日日 5 5月月3131日日6 6月月1 1日日晨晨6 6月月1 1日日晨晨 9 9月月1 1日日6 6月月1 1日日 8 8月月3131日日9 9月月1 1日日晨晨9 9月月1 1日日晨晨 1212月月1 1日日9 9月月1 1日日 11 11月月3030日日1212月月1 1日日晨晨1212月月1 1日日晨晨 申申请请单单位位填填写写 根根据据药药品品使使用用情情况况月月 统统计计表表中中的的实实际际发发放放 量量计计算算 申申请请 单单位位填填写写 根根据据药药品品使使用用情情况况月月统统计计 表表中中数数据据由由申申请请单单位位填填写写 申申请请单单位位填填写写 预预计计下下一一季季度度治治疗疗病病人人数数 附附表表3 2 3 2 儿儿童童艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药物物季季度度需需求求申申请请表表 省省 市市 县县 年年度度 年年 第第 季季度度 药药品品管管理理负负责责人人签签字字或或盖盖章章 联联系系电电话话 填填表表日日期期 单单位位盖盖章章 地地址址 药药品品管管理理领领导导 批批准准日日期期 传传真真 备备注注 各各级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门根根据据下下级级上上报报的的下下一一季季度度药药品品计计划划和和本本季季度度使使用用情情况况 确确定定本本地地区区下下季季度度所所需需药药品品的的品品种种和和数数量量 及及时时上上报报 省省级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门每每季季度度第第三三个个月月1 10号号上上报报国国 家家统统配配药药品品的的省省级级需需求求至至国国家家性性艾艾中中心心治治疗疗室室 预预计计下下季季度度使使 用用人人数数 下下季季度度申申请请量量 瓶瓶 批批准准发发药药量量 瓶瓶 2 2季季度度2 2季季度度申申请请量量2 2季季度度批批准准量量 3 3季季度度3 3季季度度申申请请量量3 3季季度度批批准准量量 4 4季季度度4 4季季度度申申请请量量4 4季季度度批批准准量量 1 1季季度度1 1季季度度申申请请量量1 1季季度度批批准准量量 申申请请单单位位填填写写申申请请单单位位填填写写批批准准单单位位填填写写 附附表表3 2 3 2 儿儿童童艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药物物季季度度需需求求申申请请表表 省省 市市 县县 年年度度 年年 第第 季季度度 药药品品管管理理负负责责人人签签字字或或盖盖章章 联联系系电电话话 填填表表日日期期 单单位位盖盖章章 预预计计下下一一季季度度治治疗疗病病人人数数 邮邮编编 备备注注 各各级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门根根据据下下级级上上报报的的下下一一季季度度药药品品计计划划和和本本季季度度使使用用情情况况 确确定定本本地地区区下下季季度度所所需需药药品品的的品品种种和和数数量量 及及时时上上报报 省省级级药药品品管管理理机机构构或或部部门门每每季季度度第第三三个个月月1 10号号上上报报国国 家家统统配配药药品品的的省省级级需需求求至至国国家家性性艾艾中中心心治治疗疗室室 地地址址 附附表表3 3 3 3 成成人人艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品临临时时申申请请表表 省省 自自治治区区 直直辖辖市市 年年 第第 季季度度第第 次次补补充充申申请请 药药品品 剂剂型型 本本季季度度原原预预计计 使使用用人人数数 本本季季度度现现预预计计使使 用用人人数数 目目前前正正在在使使用用人人 数数 申申请请单单位位填填写写申申请请单单位位填填写写申申请请单单位位填填写写 拉拉米米夫夫定定3TC 300mg片片剂剂 替替诺诺福福韦韦TDF 300mg片片剂剂 克克力力芝芝LPV r 200 50mg片片剂剂 依依非非韦韦伦伦EFV 600mg片片剂剂 药药品品管管理理负负责责人人签签字字盖盖章章 联联系系电电话话 填填表表日日期期 省省份份单单位位联联系系人人电电话话及及传传真真地地址址 批批准准单单位位 药药品品管管理理人人员员 药药品品管管理理领领导导 补补充充申申请请量量 补补充充批批准准发发药药 量量 瓶瓶 申申请请单单位位填填写写批批准准单单位位填填写写 邮邮编编 批批准准日日期期 附附表表3 3 3 3 成成人人艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品临临时时申申请请表表 年年 第第 季季度度第第 次次补补充充申申请请 地地址址 附附表表3 4 3 4 儿儿童童艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药物物临临时时申申请请表表 省省 市市 县县 年年 第第 季季度度第第 次次补补充充申申请请 药药品品剂剂型型剂剂量量包包装装规规格格 司司他他夫夫定定 D4T 口口服服液液1mg ml100ml 瓶瓶 司司他他夫夫定定 D4T 胶胶囊囊15mg60粒粒 盒盒 司司他他夫夫定定 D4T 胶胶囊囊20mg60粒粒 盒盒 齐齐多多夫夫定定 AZT 口口服服液液10mg ml240ml 瓶瓶 齐齐多多夫夫定定 AZT 胶胶囊囊100 mg60粒粒 盒盒 拉拉米米夫夫定定 3TC 口口服服液液10 mg ml240ml 瓶瓶 拉拉米米夫夫定定 3TC 片片剂剂150 mg60片片 盒盒 依依非非韦韦伦伦 EFV 胶胶囊囊200 mg90粒粒 盒盒 依依非非韦韦伦伦 EFV 胶胶囊囊50 mg30粒粒 盒盒 奈奈韦韦拉拉平平 NVP 口口服服液液10 mg240ml 瓶瓶 复复方方新新诺诺明明口口服服液液 200 40 mg 5ml60ml 瓶瓶 阿阿巴巴卡卡韦韦 ABC 片片剂剂300mg60片片 盒盒 阿阿巴巴卡卡韦韦 ABC 口口服服液液20mg ml240ml 瓶瓶 克克力力芝芝 LPV r 口口服服液液80 20mg ml160ml 瓶瓶 克克力力芝芝 LPV r 片片剂剂 100 25 mg60片片 盒盒 克克力力芝芝 LPV r 片片剂剂 200 50 mg120片片 盒盒 其其他他 药药品品管管理理负负责责人人签签字字或或盖盖章章 联联系系电电话话 填填表表日日期期 单单位位盖盖章章 省省份份及及单单位位联联系系人人电电话话传传真真 备备注注 补补充充批批准准发发药药量量由由批批准准单单位位填填写写 批批准准单单位位 药药品品管管理理人人员员 本本季季度度原原预预计计使使 用用人人数数 本本季季度度现现预预计计使使用用人人 数数 目目前前正正在在使使用用 人人数数 补补充充申申请请量量 瓶瓶 补补充充批批准准发发药药量量 瓶瓶 地地址址邮邮编编 药药品品管管理理领领导导 批批准准日日期期 附附表表3 4 3 4 儿儿童童艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药物物临临时时申申请请表表 省省 市市 县县 年年 第第 季季度度第第 次次补补充充申申请请 药药品品管管理理负负责责人人签签字字或或盖盖章章 联联系系电电话话 填填表表日日期期 单单位位盖盖章章 传传真真 备备注注 补补充充批批准准发发药药量量由由批批准准单单位位填填写写 附附表表4 14 1 预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播孕孕产产妇妇免免费费抗抗病病毒毒药药品品 国国家家统统配配药药品品 半半年年需需求求申申请请表表 省 自治区 直辖市 机构 药品 剂型 本半年度使 用人数 本半年度药品使 用情况 瓶 本半年度末库存量 瓶 预计下一个半 年使用人数 拉米夫定3TC 300mg片剂 药品管理负责人签字盖章 联系电话 填表日期 备注 各级药品管理机构或部门根据下级上报的下一个半年药品计划和本半年度使用情况 确定本地区下一个半年所需药品的数量 及时上报 省 级药品管理机构或部门每半年上报国家统配药品的省级需求至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 年度 年 上 下 半年 下一个半年申 请量 瓶 实际发药量 瓶 单位盖章 附附表表4 14 1 预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播孕孕产产妇妇免免费费抗抗病病毒毒药药品品 国国家家统统配配药药品品 半半年年需需求求申申请请表表 备注 各级药品管理机构或部门根据下级上报的下一个半年药品计划和本半年度使用情况 确定本地区下一个半年所需药品的数量 及时上报 省 级药品管理机构或部门每半年上报国家统配药品的省级需求至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 附附表表4 24 2 预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播婴婴儿儿免免费费抗抗病病毒毒药药品品 国国家家统统配配药药品品 半半年年需需求求申申请请表表 省 市 县 机构 年度 年 上 下 半年 药品剂型剂量包装规格 本半年度使用量 瓶 齐多夫定 AZT 口服液10mg ml 100ml 瓶 或240ml 瓶 奈韦拉平 NVP 口服液10 mg ml 25ml 瓶 或240ml 瓶 预计下一个半年HIV感染孕产妇所生婴儿人数 药品管理负责人签字或盖章 联系电话 填表日期 单位盖章 备注 各级药品管理机构或部门根据下级上报的下一个半年药品计划和本半年度使用情况 确定本地区下一个半年所需药品的数量 及时上报 省级药品管理 机构或部门每半年上报国家统配药品的省级需求至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 本半年度末库存量 瓶 下一个半年申请量 瓶 实际发药量 瓶 附附表表4 24 2 预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播婴婴儿儿免免费费抗抗病病毒毒药药品品 国国家家统统配配药药品品 半半年年需需求求申申请请表表 省 市 县 机构 年度 年 上 下 半年 药品管理负责人签字或盖章 联系电话 填表日期 单位盖章 备注 各级药品管理机构或部门根据下级上报的下一个半年药品计划和本半年度使用情况 确定本地区下一个半年所需药品的数量 及时上报 省级药品管理 机构或部门每半年上报国家统配药品的省级需求至中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 附附表表5 省省艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒药药品品发发货货单单 药药厂厂 根根据据采采购购合合同同 我我省省本本次次从从贵贵单单位位订订购购以以下下药药品品 药品名称规 格盒 瓶数效期到货时间 收货单位名称 收货单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 传 真 备注 药品管理员签字 药品管理部门负责人签字 填表日期 药品管理单位盖章 附附表表6 6 艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒药药品品出出库库验验收收及及入入库库单单 发货单位 发货时间 发货号 第 一 联 出 库 单 药品名称生产厂家 代理商批号规 格单价数量 盒 瓶 总价效 期经费来源 如果直接由药品厂家进 货有可能为空 药品管理员 签字 财务人员 药品管理部门负责人 签字 单位 盖章 收货单位 到货验收时间 第 二 联 验 收 入 库 单 药品名称生产厂家 代理商批号规 格单价数量 盒 瓶 总价包装情况效 期经费来源 第 三 联 不 合 格 药 品 单 不合格药品 药品名称生产厂家 代理商批号规 格单价数量总价原因 药品管理员 签字 财务人员 药品管理部门负责人 签字 单位 盖章 填表说明 本表一式三份 首先由发药单位填写出库单部分 保留其中一份作为出库单 另外两份随箱发出 收货单位收到药品验收时填写验收入库单 收到货物应立即验收 即到货时间 经费来源 1 转移支付 2 省级经费 注明项目经费名称 3 捐赠 注明捐赠单位 4 其他 包装情况 包装是否完好 对于不合格药品应注明原因 验收后一份反馈给发货单位 一份保留于收货单位作为验收单和入库单 第 三 联 不 合 格 药 品 单 如果直接由药品厂家进 货有可能为空 附附表表7 1 7 1 成成人人药药品品出出入入库库 月月盘盘存存表表 日期 领用单位 或患者 齐多夫定AZT 300mg片剂司他夫定D4T 15mg药品名称 批号 效期 期初库存n1 期间入库总量n2 入库流水帐 期间发放总量n3 发放流水帐 暴露后预防性用药 期间报损总量n4 报损流水帐 期末库存n5 第 页 填表说明 n5 n1 n2 n3 n4 如果由治疗点填写 则发放对象为患者个人 如果由药品管理机构填写 则发放对象为下级药品管理机构或治疗点 期初库存为每月 1 日零时的库存量 期末库存为每月最后一日 24 时的库存量 每个月最后一日进行结算 并与库存 实物进行帐物对照 上表可按照实际药品品种横向添加药品名称或者每个药物一张盘存表 药品名称药品名称药品名称 第 页 附附表表7 27 2 儿儿童童药药品品出出入入库库 月月盘盘存存表表 发放给日期 领用单位 或患者 药品名称药品名称药品名称药品名称药品名称药品名称 批号 效期 期初库存n1 期间入库总量n2 入库流水帐 期间发放总量n3 发放流水帐 期间报损总量n4 报损流水帐 期末库存n5 填表说明 n5 n1 n2 n3 n4 如果由治疗点填写 则发放对象为患者个人 如果由药品管理机构填写 则发放对象为下级药品管理机构或治疗点 期初库存为每月 1 日零时的库存量 期末库存为每月最后一日 24 时的库存量 每个月最后一日进行结算 并与库存 实物进行帐物对照 上表可按照实际药品品种横向添加药品名称或者每个药物一张盘存表 填表说明 n5 n1 n2 n3 n4 如果由治疗点填写 则发放对象为患者个人 如果由药品管理机构填写 则发放对象为下级药品管理机构或治疗点 期初库存为每月 1 日零时的库存量 期末库存为每月最后一日 24 时的库存量 每个月最后一日进行结算 并与库存 实物进行帐物对照 上表可按照实际药品品种横向添加药品名称或者每个药物一张盘存表 药品名称其他 第 页 附附表表7 27 2 儿儿童童药药品品出出入入库库 月月盘盘存存表表 附表8 注意保密 艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品使使用用证证 式式样样 No 治治疗疗方方案案 照 片 时间治疗方案医生签名 骑骑缝缝盖盖章章 姓 名 性 别 身份证号 住 址 电 话 说明 1 进行抗病毒治疗的艾滋病病人每人一证 可由病人自己保存 2 采用硬皮装 治疗方案分若干页 附表9 1 成成人人艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品使使用用登登记记卡卡 病人姓名性别出生日期治疗编号 详细地址始治时间联系电话 身份证号码 发放日期 发放药品数量 齐多夫定 AZT 司他夫定 D4T 奈韦拉平 NVP 拉米夫定 3TC 依非韦仑 EFV 克力芝 LPV r 替诺福韦 TDF 其他 300mg 片剂 15mg 胶囊 200mg 片剂 300mg 片剂 600mg 片剂 200 50mg 片剂 300mg 片剂 说明 进行抗病毒治疗的艾滋病病人每人一卡 由治疗点保存 涉及个人隐私 请注意保管 附表9 2 儿儿童童艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品使使用用登登记记卡卡 病人姓名性别出生日期 详细地址始治时间 身份证号码 领药人 签字 发药人 签字 发放日期 发放药品数量 司他夫定齐多夫定拉米夫定 15mg 胶囊 20mg 胶囊 1mg ml 口服液 100mg 胶囊 10mg ml 口服液 150mg 片剂 10mg ml 口服液 说明 进行抗病毒治疗的艾滋病病人每人一卡 由治疗点保存 涉及个人隐私 请注意保管 附表9 1 成成人人艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品使使用用登登记记卡卡 身份证号码 说明 进行抗病毒治疗的艾滋病病人每人一卡 由治疗点保存 涉及个人隐私 请注意保管 治疗编号 联系电话 领药人 签字 依非韦仑奈韦拉平 复方新诺 明 克力芝阿巴卡韦 50mg 胶囊 200mg 胶囊 10mg ml 口服液 200mg 片剂 40 8mg ml 口服液 80 20mg ml 口服液 200 50mg 片剂 20mg ml 口服液 300mg 片剂 附表9 2 儿儿童童艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品使使用用登登记记卡卡 身份证号码 发放药品数量 说明 进行抗病毒治疗的艾滋病病人每人一卡 由治疗点保存 涉及个人隐私 请注意保管 发药人 签字 附表9 2 儿儿童童艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒治治疗疗药药品品使使用用登登记记卡卡 身份证号码 说明 进行抗病毒治疗的艾滋病病人每人一卡 由治疗点保存 涉及个人隐私 请注意保管 附附表表10 10 年年 月月 治治疗疗点点艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒毒药药品品使使用用情情况况统统计计表表 单单位位 瓶瓶 盒盒 治治疗疗点点 药品名称批号效期规格 上月末累计 剩余数量 本月新到数量 本月数据库显 示药品总使用 量 本月药品实际 总使用量 损耗数量损耗原因 n1n2n3n4n5 药品保管员 药品管理员 治疗点 填表日期 填表说明 本表一式两份 一份治疗点留存 另一份在每个月 3 号之前上报给上级药品管理机构 治疗点的实际总发放量 n4 应能够与该治疗点的药品出入库月盘存表中的发放总量相一致 n6 n1 n2 n4 n5 n3 与 n4 的差异不应该很大 否则说明抗病毒治疗数据库上报不及时不准确 本月末累计剩余 数量 n6 附附表表10 10 年年 月月 治治疗疗点点艾艾滋滋病病免免费费抗抗病病毒