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文档简介

问卷调查表尊敬的居民：您好！我们是莆田学院医学院的学生，为了做好高血压的预防控制工作，保护大家的身体健康，减少高血压的发病率和并发症的发生，我们需要了解您关于高血压相关的情况，您的回答对我们很重要，希望您能根据实际情况进行回答。您的回答将给予保密。谢谢！填表说明1问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。一、基本情况1、您的年龄 2、您的性别： 男 女3、文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专 大专及以上4、身高： cm 体重： kg5、您所居住的地方： 城镇 农村6、您目前血压是: / mmHg7、你是否患有高血压 是 否（选的话继续下面的提问）8、您何时被医院诊断患有高血压： 年 月二、相关的行为危险因素1、您的家人有高血压病史吗？ 家 人有无高血压情况 a、祖父/外祖父 有 没有 不知道 b、祖母/外祖母 有 没有 不知道 c、父亲 有 没有 不知道 d、母亲 有 没有 不知道 e、兄弟/姐妹 有 没有 不知道2、您吸烟吗？从不吸烟 吸烟，现在仍在吸 过去吸烟，现已戒烟3、您的饮食习惯是偏咸 偏淡 不咸不淡 不清楚4、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）。经常 有时 没有 过去过量饮酒，现已戒5、过去一年中，您进行过户外锻炼吗？ 没有 有 6、每次户外锻炼的形式有哪些？ 7、每次户外锻炼的时间有多长？8、过去一年中，您会感到精神紧张吗？经常 有时 没有 不知道9、过去一年中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的打“”） 增加锻炼 服用减肥药 控制饮食 其他 没有采取任何措施10、过去一年中，您认为自己的健康状况如何？很好 较好 一般 较差 差 不知道三、临床表现1、您目前有哪些症状？（可多选，在选中的答案前面的打“”）头晕 视力模糊 烦躁 面色苍白或潮红 头痛 其他 没有症状 不知道3、您出现过高血压的这些并发症吗？（可多选，在选中的答案前面的打“”）缺血性卒中 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑出血 心肌梗死心绞痛 充血性心力衰竭 糖尿病肾病 肾功能衰竭出血性渗出 视乳头水肿 没有 不知道四、高血压治疗1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选 则直接跳到第3题)非药物治疗 药物治 两者都采用 没有治疗 2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的打“”） 合理饮食 体育锻炼 戒烟 限酒 控制体重 其他 不知道3、您服用降血压药物情况如何？ a. 您是否有忘记服药的经历？ 有 没有 b.您是否有时不注意服药？ 是 不是 c.自觉症状改善时，您是否曾停药？ 是 不是 d.服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？ 是 不是5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？ 不能 可以 不
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