一般状态检查.docx

一般状态评估n 主要方法：视诊、触诊n 评估内容：年龄、性别、体温、呼吸、脉搏、血压、面容与表情、发育、营养、体型、体位、姿势、步态、意识状态、淋巴结一、年龄n 评估年龄的标准：皮肤的光泽与弹性、肌肉的丰满度与张力、毛发的颜色与分布、面部有无皱纹及其深浅、颈部皮肤有无松弛下垂、牙齿的状态等。n 年龄与疾病的发生和预后的关系：n 随着年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系 n 年龄大小通过问诊即可得知n 但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断 二、性别1.疾病所致性征改变 （1）肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可使女性患者发生男性化。 （2）肾上腺皮质肿瘤可使男性乳房女性化以及其他第二性征的改变。 2.性染色体异常所致性征改变3.性别与某些疾病的发病率有关 （1）甲亢、SLE系统性红斑狼疮 女性多发。 （2）胃癌、食管癌男性多发。 （3）血友病多见男性，偶发女性。三、生命征体温 生理情况下体温有一定的波动. 早晨体温略低，下午略高 在24h内波动幅度一般不超过1 运动或进食后体温略高 老年人体温略低 经期前或妊娠期妇女体温略高 体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等 发热的分度见发热一章 体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下| 体温的记录方法： 体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。 多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型| 体温测量误差的常见原因 ：（1）测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致使测量结果高于实际体温。（2）采用腋测法时，体温计未夹紧，消瘦、病情危重或意识障碍的患者不能将体温表夹紧，致使测量结果低于实际体温。（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口或以湿毛巾擦拭腋窝、局部放置冰袋或热水袋等。三、生命征呼吸正常成人安静状态下，呼吸节律规整，深浅适度；频率1620次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。婴幼儿较成人稍快。三、生命征脉搏n 记录每分钟脉搏的次数和节律。n 正常成人安静状态下脉率为60100次/min，平均72次/min；儿童平均约90次/min，婴幼儿可达130次/min。n 老年人偏慢，女性较男性快；n 日间较快，夜间睡眠时较慢；n 餐后、活动后或情绪激动时增快。 脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。检查方法：示指、中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。 1脉率 60100次/min；婴幼儿可达130次/min，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。 病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、-阻滞剂等药时，脉率减慢。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。 2节律 某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时，脉搏绝对不齐。度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。 3强弱 心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉或丝脉，见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。 4紧张度 与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。 5动脉壁的弹性 正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无论如何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有迂曲或呈结节状。6.异常脉搏1）水冲脉 脉搏骤起骤降，急促有力。见于脉压差增大2 ）交替脉 节律正常而强弱交替。见于心肌受损3 ）重搏脉 脉波降支上的重搏波增高被触及。见于周围血管松弛、周围阻力降低4 ）奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心 包填塞5 ）无脉 脉搏消失。见于严重休克及多发性大动脉炎。三、生命征血压n 血压的测量 血压的记录方法：以mmHg或kPa为单位，1.33kPa10mmHg，1.0kPa7.52mmHg。动脉血压简称血压（Blood Pressure,BP）直接测量法：将心导管经穿刺周围动脉送入主动脉，导管末端经传感器与压力监测仪相连，可显示血压数据。直接测量法测得的血压数值准确，不受外周动脉收缩的影响。缺点是需有专用设备，技术要求较高，属创伤性检查，故仅用于危重和大手术患者。间接测量法：汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。测量方法（P118119）。间接方法上臂肱动脉部位测。记录方法：收缩压/舒张压，如120/70mmHg。正常人两上肢血压可有510mmHg的差别，下肢血压较上肢高2040mmHg。血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手擘过于粗大或测大腿血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。 基本原理 袖带加压法测量血压的基本原理：充气的血压计袖带从身体外部压迫动脉，以阻断动脉的血流。当施加的压力完全阻断了动脉血流时，即超过了心脏收缩期动脉内的压力，被压迫动脉的远端就听不到声音。然后放气以降低袖带带内的压力，使血流刚刚能通过，即心脏收缩期动脉内压力刚超过外加的压力而使血流得以通过时，被压动脉的远端即可听到声音，亦可触到脉搏，此时压力计上所指示的读数即代表动脉的收缩压。当袖带内的空气压力继续下降，搏动的声音从出现到消失。按Korotkoff（柯氏）音分期法可分为五期。 第一次出现的声音（收缩压）清脆并逐渐加强，为第一期。随袖带内压力继续下降，清脆的声音转变为柔和，如同心脏杂音的声音，为第二期。压力再度下降，声音又转变为与第一期相似的加强的声音，为第三期。当压力下降至声音突然减弱而低沉（变音），即为第四期（柯氏音第四期）。当压力再下降至声音消失（消失音），为第五期（柯氏音第五期）。临床上对舒张压究竟是柯氏音第四期的变调音还是柯氏音第五期声音消失时的数值一直有争议。专家推荐一般情况下，声音消失时的血压计读数（柯氏音第五期）为舒张压 间接测量方法及步骤1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按Korotkoff分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。7、记录：收缩压/舒张压 mmHg 如126/88mmHg。8、脉压差：收缩压-舒张压9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。动态血压监测：一般监测24小时。 推荐参考标准：24小时平均压130/80mmHg，白昼平均压135/85mmHg，夜间平均压125/75mmHg。白昼血压有两个高峰，上午8A.M.10A.M.和下午4P.M.6P.M.；半夜23时处于最低谷。所以ABPM曲线常呈“双峰一谷”。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%15%，夜间血压较白昼血压下降10%，病人的动态血压曲线呈“杓型”。 临床意义：诊断评价“白大衣高血压” 、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；诊断发作性高血压和低血压；判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效血压正常标准 WHO/ISH指南（1999）类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高限 130139 85891级高血压（轻度） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 90942级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单純收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140149 90血压变动的临床意义1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压140mmHg和（或）舒张压90 mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。2、低血压： 血压低于90/6050mmHg时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心包填塞等。也可有体质的原因。3、两上肢血压不对称：相差10mmHg.见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓塞等。5、脉压改变：脉压40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。若脉压30mmHg为脉压减少，见于主动脉瓣狭窄，心衰，低血压，心包积液，缩窄性心包炎等。四、发育与体型：病态发育：与内分泌的关系尤为密切。 发育成熟前脑垂体前叶功能亢进时，体格异常高大，称为巨人症；反之，脑垂体性侏儒症。 小儿患甲状腺功能减低，则体格矮小、智力低下，为呆小症。 性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。 性腺分泌功能异常，男性患者出现“阉人”征：上、下肢过长，骨盆宽大，无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。 幼年时营养不良可影响正常发育，如维生素缺乏时可致佝偻病。 异常 临床分型 (1)矮小体型-成年男性身高低于145cm，女性低于135cm。 见于发育成熟前腺垂体功能低下所致垂体性侏儒，小儿甲状腺功能减退所致呆小症和性早熟。(2)高大体型 见于发育成熟前腺垂体功能亢进所致巨人症和肢端肥大症。 五、营养状态 评估方法 1.综合判断 依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断。2.体重测量 测量一定时间内体重的增减。受检者应于清晨、空腹、排便排尿后，着单衣裤立于体重计中心进行测量。 （1）理想体重(kg)=身高(cm)-105。 （2）正常：为理想体重10%。 （3）异常 -超重：超过理想体重的10%20%。 -肥胖：超过理想体重的20%以上。 -消瘦：低于理想体重的10%20%，低于理想体重的20%以上为明显消瘦，极度消瘦称恶液质。营养状态的评估了解相关因素测量身高、体重 理想体重身高（cm）1000.9（男性）或身高（cm）1000.85（女性），在标准体重10范围内为正常。测量皮下脂肪厚度 常用测量部位：前臂的屈侧或上臂的背侧下1/3处。 标准厚度：男性12.5mm，女性16.5mm 体质指数（BMI）=体重（kg）身高2（m）常见的营养异常 1营养不良 摄食障碍：多见于食管、胃肠道的病变，神经系统及肝、肾等内脏病变引起严重的恶心、呕吐等。消化障碍：由胃、肠、胰腺、肝、胆疾患，引起消化液或酶的生成减少，影响消化和吸收所致。消耗增多：由于精神神经因素的影响，或活动性结核、恶性肿瘤、代谢疾病（如糖尿病）和某些内分泌疾病（如甲状腺机能亢进症、产后垂体功能减退症）等所致的热量、脂肪和蛋白质消耗过多。 长期消耗增多、体重减轻到不足标准体重的90%时，称为消瘦。极度消瘦者称恶病质。 2肥胖 脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，超过理想体重的20%。内分泌、家族遗传、生活方式与运动、精神因素等皆有影响。 理想体重（kg）身高（cm）105，或理想体重身高（cm）1000.90（男性）或0.85（女性）。体重指数体重（kg）/身高2（m2）。如体重指数23，称为超重；体重指数25，作为肥胖的标准。正常成人腰臀比（WHR）男性0.90，女性0.85，超过此值为中央性（又称腹内型或内脏型）肥胖。 （1）单纯性肥胖（外源性） （2）继发性肥胖（内源性）：一般由内分泌疾病引起。如肥胖性生殖无能综合征；肾上腺皮质功能亢进症，表现为向心性肥胖；甲状腺功能低下（粘液性水肿）则有毛发稀疏、皮肤干燥、月经异常、智能障碍；2型糖尿病、胰岛细胞瘤、功能性低血糖症等，亦可出现继发性肥胖。六、意识状态（consciousness） 检查意识状态，主要检查患者对周围环境和对自身所处状况的认识能力。检查者可通过与患者交谈来了解其思维、反应、情感活动、计算、记忆力、注意力、定向力等方面的情况。对较为严重者应同时作痛觉试验、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等，以判断有无意识障碍及其程度。对