加油站站三同时验收申请表.doc

编号： 年 号大港区企业建设项目劳动安全“三同时”验收表 项目名称：石化加油站改造工程 建设单位：（盖章）石化加油站有限公司 法定代表人：（签字） 填报日期： 大港区安全生产监督管理局印制 说 明一、根据中华人民共和国安全生产法及天津市安全生产管理规定制定本审查表。此表是建设项目通过安全生产监察部门审查的正式依据。二、表由项目建设单位按要求填写。建设单位应在建设项目正式收入生产前，向安全生产监察部门提出劳动安全专项验收申请，并填报大港区企业建设项目劳动安全“三同时”验收表，同时提供与本建设项目有关的材料： 1、建设项目劳动安全专项验收评价及验收评价存在问题整改情况报告；2、环保、消防、职业卫生管理部门对该项目审批及验收合格的相关材料。3、安全生产规章制度及安全技术操作规程；4、职工安全教育、培训记录；特种作业人员操作证；5、锅炉、压力容器、电梯、起重机械等危险性较大设备及电气安全和静电防雷漏电保护等经技术监督等相关部门检测合格后颁发的使用证书及劳动安全有关的检测报告；6、火灾爆炸危险性场所电气设备情况、职工职业安全、卫生防护设备设施情况；安全生产监察部门要求的其它有关材料。 三、未经安全生产监察部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产使用。擅自投产使用的，安全生产监察部门将根据天津市安全生产管理规定的规定，对项目建设单位处以10000元以上50000万元以下罚款。四、表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗漏。此表一式五份，安全生产监察部门、项目建设单位及其有关主管部门分别存档。企业名称石化加油站有限公司性质民营企业法定代表人军电话通讯地址天津市大港区邮政编码300270企业基本情况：石化加油站是大港区民营企业，主要从事成品油、润滑油、燃料油的零售、直销、批发业务及其他非油品业务项目名称石化加油站改造项目负责人电话9建设地址石化加油站有限公司建筑面积199项目开工日期2010-08-01竣工日期2011-04-23项目批准文号完成投资45万项目主要内容：新建加油罩棚、站房并进行简单装修项目设计情况项目设计单位、设计内容、负责人（所有设计单位均包括在内）单位：天津中德工程设计有限公司、内容：对加油罩棚、站房装修进行设计、负责人：张晓煜项目施工情况项目施工单位、施工内容、负责人（所有施工单位均包括在内）单位：天津市靖凯建筑有限公司内容：对加油罩棚进行施工、对站房进行装修负责人：邓重格安全设施投资情况项目安全设施投资（万元）：10具体说明：主要用于购置报警器、灭火器、和其他消防器材安全设施投资占项目总投资的比例（%）：22%主要设备清单：（名称、数量、型号、生产厂家）加油机 4台 正星牌 河南正星科技有限公司油罐 5个 津南机电设备公司潜油泵 5台 维德路特安全管理措施落实情况填写内容：1、单位重大危险源确定情况及定期检查分析记录和管理制度；2、电气安全：电气安全设备的竣工使用前的检查检测情况（有资质单位出具的检测报告）等；3、机械安全：防护装置、安全装置；4、防火防爆：爆炸和火灾危险场所的类别等级、防爆电气的选择、安全距离、泄压、可燃气体检测报警检验检测情况；5、防雷、防静电：建筑类别、防雷措施、防静电措施落实情况；6、安全防护用品：设计个体防护的岗位、防护用品的使用情况；7、安全生产管理：安全机构、人员、管理制度、安全培训、教育的落实情况；8、其它：与安全生产有关的其它技术、管理措施落实情况。1、 确定加油区和卸油区为重大危险源，由加油站定期进行检查并由相关的卸油和付油管理制度2、 电气安全由专业机构已经进行检查合格3、 已加装加油站防护装置和安全装置4、 加油站的电器设备均使用防爆电器，安全距离按标准施工5、 防雷、防静电已由专业机构进行检查合格6、 加油站已配置灭火器和灭火枪7、 相关制度和培训已落实8、 其他相关规范、制度已落实安 全 管 理 情 况安全机构名称安全设备科负责人薛兴海电话安全管理人员安全生产规章管理制度名称：加油站未遂事件上报分析制度、加油站员工岗前承诺制度、加油站夜间安全防范管理规定、加油站定期进行应急预案推演的有关规定等安全教育、培训情况：（时间、内容、考核情况2009年9月对加油站5名员工进行了危险化学品安全资格证培训，均取证2011年5月对加油站14名员工进行了岗前教育，均合格企业内部安全验收情况验收组成员姓名所 在 部 门职务、职称验 收 内 容验收意见验收人签字验收时间设备安全电气安全防雷设施防火防爆 设施全生产责任制各项安全管理制度各项安全操作规程安全培训、教育特种作业人员培训特种设备职业危害验收组组长意见： 主管安全领导意见： 签字： 签字： 年 月 日 年 月 日企业安全机构验收意见： （单位章） 签字： 年 月 日企业上级安全主管