癫痫的诊断和治疗

神经中心三病区 徐磊 癫痫的诊断和治疗 概述 概念 诊断 治疗 CONTENTS 概述 概述 神经科第二大类疾病全球大约有五千万癫痫患者患病率4 7 活动性癫痫 患病率为4 6 年发病率在30 10万左右 约有600万左右的活动性癫痫患者死亡危险性为一般人群的2 3倍严重的社会负担 背景 癫痫合理规范的治疗70 80 患者的发作是可以控制的其中60 70 的病人经2 5年的治疗可以停药 概述 诊断不明确 治疗不规范患者或家属对癫痫缺乏必要的科学知识过于担心抗癫痫西药的副作用患者服药依从性差 随意停药 减量或换药国内医疗资源配置欠合理 神经科医师特别是癫痫专业医师数量不足有些地区游医 庸医误导患者的治疗 概述 癫痫现状 基本概念 概述 基本概念 癫痫发作 癫痫 癫痫综合征 癫痫发作 epilepticseizure 癫痫发作是指脑神经元异常过度 同步化放电活动所造成的一过性临床表现 临床表现起始和终止的形式脑部异常过度同步化放电 基本概念 概述 基本概念 癫痫发作 诱发性发作 provokedseizure 非诱发性发作 unprovokedseizure 急性症状性发作 常见于中枢神经系统疾病 感染 中风等 或全身系统性疾病 血糖异常 电解质紊乱 中毒 发热等 的急性期 找不到明确的急性诱因 脑卒中后分为 早发型和迟发型 早发型 脑出血多见 迟发型 脑梗塞多见 癫痫 epilepsy 是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病 理论 癫痫的临床实用性定义 ILAE2014 基本概念 癫痫是一种脑部疾病 符合如下任何一种情况可确定为癫痫 1 至少两次间隔 24小时的非诱发性 或反射性 发作 2 一次非诱发性 或反射性 发作 并且在未来10年内 再次发作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时 至少60 3 诊断某种癫痫综合征 符合如下任何一种情况 可认为癫痫诊断可以解除 resolvedepilepsy 1 已经超过了某种年龄依赖癫痫综合征的患病年龄 2 已经10年无发作 并且近5年已停用抗癫痫药物 概述 再发风险 首次发作再发风险40 52 2次发作再发风险60 90 癫痫综合征 epilepticsyndrome 指由一组特定的临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾患 即脑电临床综合征 反射性发作 reflexseizures 发作具有特殊的外源性或内源性促发因素 即每次发作均为某种特定感觉刺激所促发 并且发作与促发因素之间有密切的锁时关系 促发因素包括视觉 思考 音乐 阅读 进食 操作等非病理性因素 可以是简单的感觉刺激 如闪光 也可以是复杂的智能活动 如阅读 下棋 发热 酒精或药物戒断等病理性情况下诱发的发作 则不属于反射性发作 基本概念 诊断 概述 诊断原则和方法 是否癫痫发作 癫痫发作类型 癫痫综合征类型 确定病因 确定残障和共患病 癫痫诊断原则 诊断原则和方法 癫痫的病因 遗传性 结构性 代谢性 免疫性 感染性 病因不明 成人期海马硬化 头颅外伤 脑肿瘤 中枢神经系统感染性疾病等老年期脑血管意外 脑肿瘤 代谢性疾病 变性病等 概述 诊断原则和方法 病史采集 体格检查 辅助检查 脑电图如果有条建议常规进行头颅MR检查 癫痫诊断方法 血液检查尿液检查脑脊液检查心电图基因检测 概述 诊断原则和方法 癫痫发作分类1981年ILAE 部分性发作 全面性发作 不能分类的发作 单纯部分性发作复杂部分性发作部分发作继发全面发作 运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神症状性发作 单纯部分后继发意识障碍开始即有意识障碍 失神发作强直性发作阵挛性发作强直阵挛性发作肌阵挛性发作失张力发作 诊断原则和方法 癫痫发作分类2010年ILAE 局灶性发作 全面性发作 发作类型不明 建议取消对局灶性发作的进一步分类 失神发作强直性发作阵挛性发作强直阵挛性发作肌阵挛性发作失张力发作 治疗 癫痫治疗 药物治疗 外科治疗 生酮饮食 切除性手术 致痫灶切除 姑息性手术 胼胝体切开等 诊断癫痫是否一定治疗 不诊断是否可以治疗 癫痫治疗 1种抗癫痫药物 70 控制良好 30 难以控制 5 控制良好 25 难以控制 2种抗癫痫药物 5 控制良好 20 难以控制 3种抗癫痫药物 癫痫患者 癫痫治疗 癫痫药物发展史 1937年 1857年 1857溴化物 1912巴比妥类 1974年 1987年 1938苯妥英钠 1938 扑米酮1960 乙琥胺1963 卡马西平 1974丙戊酸 广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻 新型AEDs1989 唑尼沙胺1989 氨己烯酸1991 拉莫三嗪1993 加巴喷丁1993 非氨酯1994 司替戊醇1995 托吡酯1997 噻加宾1999 奥卡西平2000 左乙拉西坦 癫痫治疗 卡马西平丙戊酸钠苯妥英钠苯巴比妥乙琥胺 托吡酯奥卡西平左乙拉西坦拉莫三嗪唑尼沙胺 传统 老 药VS 新 型药物 普瑞巴林卡巴喷丁非氨酯氨已烯酸塞加宾等 癫痫治疗 理想的抗癫痫药 安全性 Safety 耐受性 Tolerability 疗效 Efficacy 费用 Payment 简便性 Simplicity STEPS 原则 概述 癫痫治疗 治疗原则 选药原则 用药原则 停药原则 是否用药 概述 癫痫治疗 是否用药 初次非诱发性发作一般不推荐AEDs治疗 虽然2次发作 但发作间隔期在1年以上 可以暂时推迟药物治疗 以下情况抗癫痫药治疗在第一次无诱因发作后开始 并与患者或监护人进行商议 患者有脑功能缺陷 脑电图提示明确的痫样放电 患者或监护人认为不能承受再发一次的风险 头颅影像显示脑结构损害 概述 癫痫治疗 选药原则 个体化治疗 费用 发作类型 性别 既往用药 合并症 合并用药 AED疗效耐受性 概述 癫痫治疗 抗癫痫药物作用机制 癫痫治疗 概述 癫痫治疗 用药原则 单药治疗换药治疗 重叠期1周 联合治疗 作用机制不同 副作用没有叠加 药物相互作用 长期用药风险评估皮疹 芳香族结构 卡马西平 奥卡西平 拉莫三嗪 血液系统认知障碍 苯巴比妥 托吡酯 安定类 体重改变 体重增加 丙戊酸 加巴喷丁 体重降低 托吡酯 骨质疏松内分泌生殖系统 丙戊酸 概述 癫痫治疗 停药原则 持续无发作2年以上 即存在减停药的可能性 脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值 单药治疗时减药过程应当不少于6个月 多药治疗时每种抗癫痫药物减停时间不少于3个月 一次只撤停一