肺部炎症影像学诊断

第四章呼吸系统第七节肺部炎症 一 南华大学附属南华医院影像学教研室文建荣Tel8358103Email wen jian rong 学习要点 本节应了解 熟悉和掌握的知识点 掌握大叶性肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支气管肺炎的临床病理与影像学表现 掌握间质性肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支原体肺炎的临床病理与影像学表现 掌握肺脓肿的临床病理与影像学表现 学习难点 本节学习中的难点 1 支气管肺炎 支原体肺炎 间质性肺炎的影像学表现2 肺脓肿的临床病理与影像学表现 肺炎的分类 引起肺部急性炎症的病原有细菌 病毒 真菌 原虫 寄生虫 其它原因有过敏 理化因素及放射线等 根据X线以及病理大体形态 肺炎分为大叶性肺炎 支气管肺炎 小叶性肺炎 和间质性肺炎 由于各种肺炎有时有其特征性表现 因此需要了解不同原因肺炎的影像表现 影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值 X线平片是诊断肺炎的主要方法 其价值为 可确定肺部有无病变可确定病变部位可了解病变的动态变化了解有无合并症观察治疗效果和判断预后 影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值 肺炎主要采用X线平片检查 CT检查主要用于肺炎合并症的诊断以及X线诊断困难的病例 肺炎的病原诊断需根据临床以及病原学检查 影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围 数字化的影像技术具有较高的应用价值 CR DR 可提高图像的质量 可防止交叉感染 一 大叶性肺炎 1 lobarpneumonia 是细菌性急性肺部炎症 致病菌多为肺炎双球菌 冬春季发病较多 多见于青壮年 一 大叶性肺炎 2 lobarpneumonia 病理为不同形态及范围的渗出与实变分为四期 一 充血期 肺泡壁毛细血管扩张 充血 肺泡内浆液性渗出 二 红色肝变期 肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出 肺组织实变 切面呈红色肝样 三 灰色肝变期 肺泡渗出物中红细胞减少 大量白细胞代之 切面呈灰色 四 消散期 肺泡内渗出物逐渐吸收 肺泡重新充气 病灶多在2周内吸收 少数可延迟到1 2月 偶尔可机化 由于抗菌素广泛应用 这种典型的病理分期已不多见 以轻症或或不典型病例多见 大叶性肺炎大体标本 一 大叶性肺炎 3 lobarpneumonia 临床表现 急 高热寒战 胸痛 铁锈色痰 血白细胞总数和中性白细胞明显增高 影像表现晚于临床症状 一 大叶性肺炎 2 X线表现 X线征象较临床症状出现晚3 12小时充血期纹理增多 透过度略低实变期1 呈肺叶或肺段性实变阴影 累及不同肺叶或肺段其形态各不相同 2 密度均匀 肺纹不能显示 内可见支气管气象3 靠叶间胸膜面边缘清晰 其余边缘模糊 4 实变部位肺体积略大或正常 无明显缩小 5 下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高 消散期密度逐渐减低 不均匀 斑片状 索条影 吸收不全者可残留纤维索条瘢痕状偶演变为机化性肺炎 大叶性肺炎线图 右中上肺野范围致密影 密度不均下缘清楚 锐利横裂 气管无移位可见支气管气象 右上叶大叶性肺炎实变期 右中叶大叶性肺炎 实变期 右中叶范围三角形密影尖端指向外上上缘清晰 锐利 外下缘不清右下心缘不清支气管气象 右中肺大叶性肺炎并右侧包裹性积液 右中叶大叶性肺炎并部分肺不张 左上肺大叶性肺炎 实变期 右下叶大叶性肺炎 实变期 右侧中下肺野可见大片致密影中外带部分密度较高上缘不清右下心缘清晰外1 2右膈面不清 左下叶大叶性肺炎 实变期 右上肺大叶性肺炎 消散期 右上肺病变消散不均 表现为大小不等 分布不规则的斑片状阴影 右上肺大叶性肺炎 消散期 大叶性肺炎 图 右下叶 右下肺密度增高影 水平叶间裂显示清楚 右上叶大叶性肺炎 图 右上叶尖后段大叶性肺炎 图 诊断与鉴别诊断实变期和消散期病变应与肿瘤的阻塞性肺炎鉴别 M73Y阻塞性肺炎 二 支气管肺炎 1 bronchopneumonia 又称小叶性肺炎 lobularpneumonia 常见致病菌为肺炎双球菌 链球菌 葡萄球菌 多见于幼儿 老年人或慢性病长期卧床者 二 支气管肺炎 2 bronchopneumonia 临床与病理 急 高热寒战 咳嗽 泡沫粘液脓性痰 胸痛 重者可出现呼吸困难或紫绀病理 以细支气管为中心的化脓性炎症 细支气管壁充血 水肿 肺间质内炎性浸润 肺小叶渗出和实变的混杂病变 两肺散在分布 可融合成大片 可有细支气管阻塞性气肿或肺不张 小叶性肺气肿或不张 小叶性肺炎大体标本 二 支气管肺炎 3 bronchopneumonia X线表现一 两肺纹理增粗 模糊 二 两下肺内 中带见沿着肺纹理分布的颗粒状 小斑片或斑点状阴影 可融合成大片状 整个病变密度不甚均匀 边缘模糊不清 单个病灶中央部密度较高 可有小空洞 但较少见 三 可有小叶性肺不张 但影像上与小叶性炎变难以区别 亦可有小叶性肺气肿 四 部分病例可有肺门模糊 淋巴结肿大或少量胸腔积液 支气管肺炎 两下肺内 中带见沿着肺纹理分布的颗粒状 小斑片或斑点状阴影 整个病变密度不甚均匀 边缘模糊不清 支气管肺炎表现 常见 双肺中下野内中带肺纹理增强模糊沿肺纹理分布小片状模糊影 支气管肺炎表现 特殊 小儿肺门影增大模糊局限性肺气肿 症状重而肺部体征较轻 支气管肺炎 双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影 部分融合成大片状 两下肺野弥漫斑片状模糊阴影 支气管肺炎 右侧中下肺野斑片状模糊阴影 融合成大片状 支气管肺炎 三 间质性肺炎 1 interstitialpneumonia 是肺间质性炎症 由细菌或病毒感染所引起 小儿较成人多见 往往继发于麻疹 百日咳或流行性感冒等急性传染病 成人多为肺间质纤维化 炎症主要累及细小支气管壁 周围组织及肺泡壁 为浆液性渗出及炎细胞浸润 引起细小支气管的不同程度狭窄或梗阻 出现肺不张或肺气肿 临床症状比较轻 主要有发热 咳嗽 气急 鼻翼煽动等 但呼吸系统体征较少 三 间质性肺炎 2 interstitialpneumonia 病理 小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润淋巴管 淋巴结炎症肺泡也可轻度炎性浸润 小支气管部分或完全阻塞 肺气肿肺不张 急性间质性肺炎大体病理标本 三 间质性肺炎 3 interstitialpneumonia X线表现 一 病变较广泛 常累及两肺门区及中下肺野 二 肺纹理增粗 模糊 并交织呈网状 可伴有小点状阴影 三 肺门结构模糊 密度增高 轻度增大 四 细小支气管梗阻引起弥蔓性肺气肿或肺不张表现 五 消散较实变性炎症慢 慢性病例可导致肺间质纤维化 间质性肺炎 X线表现 肺纹理增粗模糊肺纹理交织成网肺纹理间小点状影肺门增大模糊弥漫性肺气肿 小儿间质性肺炎肺气肿 间质性肺炎 间质性肺炎 双肺纹理增多 模糊 以双下肺野为主 部分呈网状 间质性肺炎 间质性肺炎 CT表现 支气管血管束增粗模糊磨玻璃样阴影小片状模糊炎症肺门淋巴结增大 两肺广泛间质性肺炎CT 肺间质纤维化并肺气肿 间质性肺炎CT 两肺纹理多乱 并间有小点状或毛玻璃状病灶 四 支原体肺炎 1 mycoplasmalpneumonia 是由肺炎支原体引起的呼吸道感染 散发或小流行 占各种原因引起的肺炎的10 占非细菌性肺炎的1 3以上 常于秋季发病 儿童和青年人居多 病理及临床表现以间质性炎症为主 支气管 细支气管粘膜及其周围肺泡间隔充血 水肿 多核炎细胞浸润 侵及肺泡时引起浆液性渗出 临床症状多较轻 可有低热 疲乏 胸闷 头痛 病后2 3周血冷凝集试验比值较高 1 64 四 支原体肺炎 2 mycoplasmalpneumonia X线表现一 肺纹理增粗 模糊 同时与网状阴影并存 提示有间质性炎症 二 可有单或多灶性密度较淡斑片状阴影 呈肺段性分布 多见于下肺 有的表现为自肺门向肺野外围伸展的扇形阴影 外缘逐渐变淡 占一个肺叶的支原体肺炎少见 三 一般在2 3周内吸收 长者可达4周左右 四 本病需与细菌性肺炎 病毒性肺炎 过敏性肺炎及浸润型结核相鉴别 四 支原体肺炎 3 mycoplasmalpneumonia 支原体肺炎 支原体肺炎 图 五 病毒性肺炎 1 viralpneumonia 由腺病毒 合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒等引起 除流感病毒肺炎见于成人外 其余病毒肺炎多见于小儿 病理 变化常不一致 部分为间质性肺炎 部分为肺泡性肺炎 细支气管 小叶间隔 肺泡壁充血 水肿 以单核细胞和淋巴细胞为主的炎性浸润 肺泡内含少量浆液 严重病例可出现非化脓性渗出物 透明膜形成和出血 引起肺泡实变 甚至出现坏死性支气管炎或坏死性支气管肺炎 临床 表现为发热 咳嗽 嗜睡 可有实变体征 血白细胞无明显增高 X线表现一 肺纹理增粗 模糊 为支气管炎及其周围炎的表现 以腺病毒肺炎表现最明显 二 小结节阴影 多分布于两中下肺野内中带 病灶大小约4 8mm 病灶边缘模糊 常为腺病毒 合胞病毒 巨细胞病毒及麻诊病毒肺炎的表现 三 斑片状影 为小叶性肺泡炎表现 多数病灶相互重迭表现为密度不均匀斑片状模糊阴影 多分布于两肺中下野中内带 五 病毒性肺炎 2 viralpneumonia 四 大叶状阴影 由小叶性肺泡炎融合而成 至大片状模糊阴影 病变占据一个肺段或次肺段多见 大叶者少见 多位于两肺中下野 五 肺气肿 病变相邻肺野可见明显的肺气肿 以腺病毒肺炎多见 六 叶间胸膜反应性增厚及少量胸腔积液 五 病毒性肺炎 3 viralpneumonia 六 过敏性肺炎 1 allergicpneumonia 机体对某种物质过敏所引起的肺部炎症 又称吕弗留综合征 LofflerSyndrome 过敏源可为花粉 寄生虫毒素 霉菌孢子 鸽子粪及某些药物 基本病理改变为渗出性肺泡炎和间质性肺炎 嗜酸细胞浸润及神经血管性水肿 症状多数较轻微 可有轻咳 低热 全身不适 不经治疗可自行消退 以肺游走性阴影及周外血内嗜酸细胞增高为其特征 X线表现一 肺纹理增粗 模糊 伴有线状 网状阴影及颗粒状病灶 位于两下肺野或者中下肺野 二 两肺广泛性粟粒状阴影 边缘不清楚 以两种中下肺野较密集 肺尖区可无病灶 三 云雾状 边缘模糊 密度稍高的阴影 常多发 呈游走性 数日内一处病灶吸收 另一处出现新发病灶 四 本病需与支气管炎 间质性肺炎 肺结核相鉴别 六 过敏性肺炎 2 allergicpneumonia 过敏性肺炎 游走性 七 放射性肺炎 1 radiationpneumonia 大剂量放射治疗胸部恶性肿瘤后引起肺组织损伤 是胸部放射治疗的常见并发症 病理 为非化脓性炎症 1 肺泡壁和细支气管粘膜水肿 增厚 上皮脱落 2 肺泡内浆液纤维性渗出物 间质水肿 增宽 晚期出现肺萎缩 纤维结缔组织增生 七 放射性肺炎 2 radiationpneumonia 临床表现 与病变范围有关 咳嗽 胸痛 气短 有的无明显症状 七 放射性肺炎 3 radiationpneumonia X线表现 1 片状密度较高阴影 与放疗部位相一致 边缘相对比较清楚 可见支气管气象 2 时间长 病变密度逐渐增高 不均匀 内可见网状及纤维索条状阴影 周边有较粗索条状影 七 放射性肺炎 4 radiationpneumonia 3 病变体积逐渐缩小 相邻肺野可有肺气肿 4 横膈升高 纵膈向病侧移位 5 胸膜增厚及粘连 七 放射性肺炎 5 radiationpneumonia 放射性肺炎 左侧乳腺CA术后多次放射治疗 左侧乳腺CA术后多次放射治疗 45岁 右乳腺癌术后 行放疗3个月 以咳嗽来诊 放射性肺炎 八 肺脓肿 1 lungabscess 化脓性细菌所引起的破坏性疾病 早期肺实质呈化脓性炎变 继而发生液化坏死形成脓肿 病理发展 急性期 亚急性期 慢性期 八 肺脓肿 2 lungabscess 临床与病理 感染途径 吸入性 血源性 直接蔓延病理 渗出 实变肺组织坏死 液化 咳出形成脓腔 空洞周围有较厚的炎性浸润 急性肺脓肿 破入胸腔形成脓气胸 支气管胸膜瘘周围大量肉芽组织和纤维增生 慢性肺脓肿 八 肺脓肿 3 lungabscess 临床表现 急性期 发病急剧 高热 寒战 体温呈弛张型 胸痛 发病后一周左右可有大量脓痰咳出 有腥臭味 放置后可分3层 有时咯血 WBC明显升高 慢性期 以间歇性发热及持续性咳嗽 咳脓痰或脓血痰 胸痛 消瘦为主 可出现杵状指 趾 白细胞总数可无明显变化 八 肺脓肿 4 lungabscess X线表现 急性期 3月 一段或多段浓密团状阴影 边缘模糊 中心透亮空洞 壁厚 内壁较光整 可见气液平 慢性期 3月 密度不均 边缘清晰 内有空洞 壁变薄 腔变小 少或无液平 可多房相连 多支相通继发于膈下脓肿的肺脓肿并有膈肌表现 八 肺脓肿 5 lungabscess 诊断与鉴别诊断 结核空洞 上叶尖后 下叶背段 常较小 壁薄 常见卫星灶 播散灶癌性空洞 壁厚 偏心 内缘不平 壁结节 外缘分叶 毛刺 肺脓肿 急性表现 肺脓肿 急性表现 密度较高 边界模糊的致密影中出现有液平的空洞 肺脓肿 慢性表现 紊乱毛糙的实变影中不规则厚壁空洞 多叶受侵 多房相通 多支相连 肺脓肿 血源性表现 两肺外围多发类圆形致密影 部分阴影内有液平 肺脓肿 图 左中下肺野类圆形密度增高影 边界稍模糊 其内见气液平面 肺脓肿 图 右中叶急性肺脓疡多个空洞 右下肺野大片状密实影 边缘模糊 其内可见多个空洞及液平面 左下叶背段肺脓疡 左下密影 边缘略模糊 期内见一空洞及液平面 洞内壁光滑 治疗后完全吸收 右上急性肺脓疡 右上肺大片密实影 边缘模糊 其内可见多个空洞及液气平面 右中上慢性肺脓疡 右上叶见一空洞及液气平面 空洞内外壁光滑 左下叶背段慢性肺脓疡 左侧慢性肺脓疡 治疗后吸收 双肺多发肺脓疡 双肺多发类圆形密实影 部分内可见空洞形成 多发性肺脓疡 肺