体格检查PPT课件.ppt

城乡居民健康档案管理 1 体格检查规范体格检查是医生运用自己的感官 眼 耳 鼻 手 或借助诊断工具 听诊器 叩诊棰 来了解身体状况的一组最基本的检查方法 一 基本内容包括体查注意事项 基本体查方法 一般情况 皮肤 淋巴结及头颈部检查 正常胸部 肺部检查 正常心脏 血管检查 正常腹部检查 四肢脊柱及神经反射检查七个部分 2 二 体格检查的注意事项 以病人为中心 责任感 医德修养避免交叉感染仪表端庄 举止大方 态度诚恳和蔼病人右侧 自我介绍光线适当 室内温暖 环境安静手法规范轻柔 暴露充分避免重复 遗漏 反复翻动病人左右及相邻部位对照检查病情变化 及时复查 全面有序重点规范正确 3 首先测量体温 脉搏 呼吸 血压 同时作一般检查的观察 然后按头 颈 胸 腹 脊柱 四肢和神经系统顺序进行检查 检查颈 腋下 腹股沟等处淋巴结时 分别在相应部位检查时进行 神经系统检查一般只作颈抗力和膝反射 克匿格氏征 巴彬斯基征检查 出现神经疾病及各种原因引起意识障碍时才作详细检查 一般不作肛门 直肠 外生殖器检查 在实际检查时 可根据病情轻重 避免影响检查结果等因素 调整检查顺序 利于及时抢救和处理病人 克氏征 椎体 巴彬斯基征 脑膜刺激 三 基本体查方法视触叩听嗅 先左后右 两侧对照 4 5 一般情况 皮肤 淋巴结及头颈部检查 器械准备 体温表 手电筒 压舌板 酒精棉球 消毒缸 听诊器 一 一般检查包括 生命体征 发育 营养 体型 体位 面容 表情 神志以及皮肤 淋巴结 皮肤 淋巴结及神经系统的检查 分段进行 1 生命体征 1 体温常用腋测法 测量前患者应安静体息30分钟 将水银柱甩到36 以下 擦干腋窝 将体温计的水银头置于患者左腋窝深部 嘱患者上臂紧贴胸壁夹紧体湿计 10分钟后读数 正常值36 37 高于37 称为发热 6 2 血压 手臂与右心房水平同高 袖带的下缘在肘窝上方2 3cm 袖带中央位于肱动脉表面 袖带松紧度以能伸进1 2个手指为宜 将听诊器置于肱动脉上 不能伸入袖带内 然后向袖带内充气 边充气边听诊 当肱动脉搏动声消失后再升高20 30mmHg 然后缓慢放气 使水银柱下降 当听到清晰的第一声时 水银柱所在的刻度即为收缩压 继续放气 声音消失前的血压为舒张压 测量过程中 视线始终与水银柱平衡 同样的方法测2次 中间间歇1分钟左右 取两次血压的低值 利用这1分钟进行脉搏呼吸的计数 7 3 脉搏 触诊桡动脉 计数至少30秒钟 正常成人为60 100次 分 4 呼吸 观察胸部 女性 或腹部 男性 儿童 起伏情况 计数时间至少30秒钟 正常成人为16 18次 分 2 发育 根据年龄 智力 体格状态 包括身高 体重 第二性征 进行综合评价 描述为正常与不正常 3 营养 根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉发育情况进行综合评价 方法是观察前臂曲侧或上臂背侧下1 3处脂肪充实度 描述营养良好 中等 不良 8 4 体型 测腹上角 上腹部中区 胸骨剑突以下 两侧肋弓由上向下 由内向外斜行形成一个两侧肋骨边缘为界 下口开放的三角区 正力型 匀称型 腹上角90 无力型 瘦长型 90 5 体位 自主体位 活动不受限 被动体位 不能自己变动体位 见于极度衰竭或意识丧失者 强迫体位 为减轻痛苦而被迫采取某种特殊的体位 如强迫坐位 端坐呼吸 9 面容 指面部状态 典型的临床改变有急性病容 慢性病容 贫血貌 肝病面容 肾病面容 甲亢面容等 表情 健康人表情自然 患病后可出现表情痛苦 忧虑 惊恐 淡漠等 神志 正常人神志清楚 若大脑功能受到影响可出现意识障碍 根据意识障碍的程度 可分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 轻 中 深 谵妄 10 一 皮肤粘膜 1 颜色 黄疸 苍白 潮红 色素沉着 发绀 2 皮肤及皮下组织状态 粗糙 细腻 弹性 水肿 皮下脂肪分布及厚薄 皮肤弹性检查法 以拇指及食指轻捏起较为松弛之皮肤 如眼睑 前臂背侧 腹壁等部位 并轻轻放下 如所捏皱纹不立即消失 表示弹性差 见于老年人及脱水患者 水肿检查 以右手拇指或食指压迫胫骨部皮肤或浮肿部位 如前额 胫前 踝部 如压后有凹陷即示凹陷性水肿 11 3 温度与出汗 出汗多者皮肤湿润 出汗少者干燥 4 皮疹 注意颜色 充血性或出血性 手压红色消退而放手又出现的皮疹为充血性 压不退者为出血性 皮疹分为 丘疹 高出皮肤 斑疹 不高出皮肤 斑丘疹 稍高出皮肤 仅能用手触及 疱疹 其内为液体 呈水液状 红斑 片状发红 脓疱 内有脓液 上复脓痂 荨麻疹 隆起发痒之团块 如有皮疹还应注意分布 向心性 离心性 有无融合 脱屑 渗出 压痛和大小等 还应观察皮肤有无溃疡 疤痕结节 肿瘤及皮肤划纹等 12 5 皮下出血 出血点 直径 2mm 紫癜 皮下出血直径约3 5mm 瘀斑 直径 5mm 血肿 片状出血伴皮肤显著隆起 6 血管扩张 蜘蛛痣 皮下小动脉末端分枝性扩张形成的血管痣 检查时用针帽头压迫蜘蛛痣的中心 其辐射状的小血管网即褪色 去除压力后出现 7 毛发 注意头发 腋毛 眉毛的颜色及分布 有无脱落 13 二 淋巴结全身浅表淋巴结共13对 正常情况下淋巴结较小 直径约2 5mm 不易触及 如果触及淋巴结肿大 应注意其部位 大小 数目 质地 压痛 活动度 有无粘连 局部皮肤有无红肿 溃疡 瘘管 瘢痕 淋巴结的检查方法 示 中 环三指并扰 指腹平放于检查部位 医生以右手检查病人左侧 左手检查右侧的淋巴结 手指紧贴检查部位 由浅入深进行滑动触诊 触诊时受检部位的皮肤肌肉应放松 14 15 1 3 耳前淋巴结在耳屏前方 耳廓淋巴结在耳廓后方 乳突淋巴结位于乳突表面 4 枕后淋巴结位于枕部皮下 斜方肌超点与胸锁乳突肌12点之间 检查时患者头偏向检查侧 5 颌下淋巴结位于下颌角与额部间 检查时嘱患者头偏向检查侧 6 额下淋巴结位于额下三角内 检查时嘱患者头稍低 7 颈前淋巴结位于胸锁乳突肌表面 检查时翻转手掌于胸锁乳突肌表面滑动触诊 16 8 颈后淋巴结位于胸锁乳突肌后面 斜方肌前缘 9 锁骨上淋巴结位于锁骨与胸锁乳突肌所组成的夹角处 检查时嘱患者头销前屈于锁骨上窗 由浅入深由前向后触诊 10 腋窝淋巴结 腋窝有4壁一顶 各部位均分布有淋巴结 均要检查到位 触诊前壁时 拇指要配合 查外侧壁时 手掌向外翻 17 12 腹股沟淋巴结 由外上向内下顺着腹股沟滑动触诊淋巴结 13 腘窝淋巴结 右手指并拢在腘窝触诊 11 滑车上淋巴结位于上臂内侧 内踝上方3 4cm处 肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内 检查 小指放在内上踝上定位 无名指 中指和环指在肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内触摸 18 三 头部及其器官1 头颅 1 观察头颅外形有无畸形 头发色泽 疏密度 分布 2 触诊头颅有无包块及压痛 2 眼由外向里逐个检查 1 眉毛 有无脱落 双拇指由眉弓内侧适当用力滑向眉弓外侧 2 眼睑 有无水肿 睑内翻 上睑下垂 闭合障碍 3 睫毛 有无倒睫 脱落 19 4 结膜 有无苍白 充血 出血 分泌物 颗粒滤泡 结膜分为睑结膜 穹窿结膜 球结膜三部分 检查上睑结膜需翻转眼睑 动作要领 右手查左眼 左手查右眼 嘱患者眼朝脚看 用示指和拇指捏住上睑中外1 3处 将皮肤及皮下组织向前下方牵拉盖住下眼睑 然后示指向下按压 拇指配合向上翻 整个过程患者眼睛始终朝脚方向看 眼球不能乱动 翻转过程中动作要轻柔 检查完后嘱患者向上看 轻轻将眼睑恢复原位 检查下眼结膜时 用拇指按压下睑 嘱患者向上看 即可暴露下睑结膜 20 5 巩膜 有无黄染 用拇指轻轻向上压位上眼睑 嘱患者向下看 观察上方的巩膜 再用拇指压位下睑 嘱患者向上看 观察下方的巩膜 6 角膜 观察角膜的透明度 注意有无云翳 白斑 溃疡 瘢痕 新生血管 7 虹膜 纹理是否清晰 有无粘连 裂孔 21 8 瞳孔 大小 形状 两侧是否对称 直接对光反射 嘱患者朝上看 手电筒光线从侧方迅速照射左眼 可见左侧瞳孔缩小 同法查右侧 间接对光反射 用左手放在患者鼻梁上档住光线 手电筒光线从侧方迅速照射左眼 观察右眼 可见右侧瞳孔缩小 同法查左侧 调节反射 嘱患者注视正前方 正上方 1m外的手指 将手指迅速移近距眼球5 10cm位置 观察瞳孔是否缩小 辐辏反射 嘱患者注视正前方 正上方 1m外的手指 将手指缓慢移近距眼球5 10cm位置 观察眼球是否内聚 正常 两侧瞳孔等大 等圆 直径3 4mm 对光反射灵敏 调节反射 辐辏反射存在 22 9 眼球 检查眼球外形有无突出 下陷 斜视 及 检查眼球六方运动 嘱患者头部固定 眼球随手指移动 手指位于患者眼前30 40cm处 按左 左上 左下 右 右上 右下6个方向的顺序进行 手指向各方向移动时都应回到中点 检查眼球震颤 嘱患者头部固定 眼球随手指移动 手指位于患者眼前30 40cm处 在水平和垂直方向运动数次 观察眼球是否出现规律的快速往返运动 10 视力 采用通用国际标准视力表进行 23 3 耳 1 耳廓 观察耳廓有无畸形 红肿触诊有无压痛 2 外耳道 有无耳廓牵引痛及耳屏压痛 外耳道皮肤红肿 增厚 皲裂 脱屑 外耳道壁上分泌物积聚 外耳道腔变窄等 方法 患者头偏向右侧 右手示指 中指夹住左耳廓上部并向后上方牵拉 同时右手拇指用力扳开耳屏前弓 左手持手电筒 照射 3 乳突 观察有无红肿 瘘管触诊有无压痛 4 听力 在被检查者耳旁轻声耳语 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外 判断被检查者听力状况 24 正常鼓膜 鼓膜损伤 外耳丹毒 盯聍及盯聍栓塞 25 4 鼻 1 外形 观察有无畸形 色素沉着 酒渣鼻 鼻翼扇动 2 鼻腔 观察鼻腔有无出血 分泌物 鼻腔粘膜有无充血 肿胀 下鼻甲有无肥大 鼻中膈有无偏曲 穿孔 鼻腔是否通畅 食指按压一侧鼻翼 嘱患者吸气 检测另一侧鼻通气 左手拇指放在患者鼻尖 其余4指轻放于额部 拇指将鼻尖向后上方按压 尽可能暴露鼻腔 右手持手电筒查鼻腔 26 3 副鼻窦 检查副鼻窦有无疼痛副鼻窦共有4对 分别为额窦 筛窦 上颌窦 蝶窦 其中蝶窦解剖位置较深 不能在体表进行检查 额窦 位于眉弓内侧深面 手法 双手固定于患者耳后 拇指于眉弓内侧 用力向后 上按压 询问有无压痛 筛窦 位于鼻根部深面 手法 双手于患者耳后 拇指置眼与鼻根部之间 用力向后按压 询问有无压痛 上颌窦 位于上颌骨体内 手法 双手于患者耳后 拇指于颧骨内下方 向后上方按压 询问有无压痛 由外向里逐个检查 27 5 口 1 唇 观察口唇色泽 有无疤痕 口角糜烂 2 口腔粘膜 观察口腔粘膜 有无出血点 溃疡 肿胀 色素沉着 麻疹粘膜斑 早期可在第二磨牙对应的粘膜处见针帽大小白色斑点 注意腮管口有无分泌物 左手持手电筒 右手持牙舌板 嘱患者张口 3 牙龈 检查牙龈时嘱患者上下牙齿咬合 观察牙龈有无红 肿 出血 溃疡 铅线 牙龈游离缘出现在蓝色点线 为铅中毒特征 用压舌板轻轻挤压牙龈观察有无溢液 28 4 牙齿 观察有无龋齿 缺齿 义齿 残根 氟斑牙 5 舌 嘱患者伸舌 观察 舌色 正常为淡红色 注意有无发绀 发黑 舌苔 正常苔薄白 舌体 有无肥大 萎缩 红肿 溃疡 肿瘤 运动 正常活动自如 伸舌居中 29 6 咽部 嘱患者口张大并发啊音 用压舌板按压舌前2 3充分暴露咽部 观察咽部粘膜有无充血 扁桃体有无肿大 悬雍垂是否居中 咽后壁有无滤泡 扁桃体增大分为三度 不超过咽腭弓为I度 超过为II度 达到或超过咽后壁中线为III度 6 面神经的运动功能 嘱患者鼓腮 露齿 30 四 颈部1 皮肤 颜色 皮下出血 皮疹 湿疹 蜘蛛痣 瘢痕等 2 外形 活动度 正常人颈部直立 两侧对称 活动自如 3 血管 1 颈静脉 正常人静坐时颈部血管不显露 去枕平卧时颈静脉充盈 坐位或半卧位时颈静脉塌陷 若坐位或半卧位时颈静脉明显充盈 充盈水平超过了锁骨上缘到下颌角下缘距离的下2 3 则称为颈静脉怒张 若去枕平卧时看不到颈静脉充盈 提示可能低血容量状态 2 颈动脉 正常人颈动脉搏动只有在剧烈活动后方可见微弱搏动 若安静状态下见明显搏动 提示心搏出量增加 31 4 颈抗力 检查方法为患者仰卧 放松颈部 医生左手拇指分开 其余四指并拢置于患者枕下 右手平放在其前胸颈部 然后医生轻抬其头部 如其下颌不能触及医生右手背 表示有抗力 5 气管位置 检查气管是否居中 有无移位 方法 1 右手示指及无名指分别置于两侧胸锁关节上 中指置于气管上 观察中指是否在示指与无名指之间 若两侧距离不等 表示气管移位 2 右手中指及示指置于气管和胸锁乳突肌之间的空隙 如两侧空隙不等大 表示气管移位 32 6 甲状腺检查 1 视诊 观察甲状腺的大小和是否对称 2 触诊 甲状腺峡部及甲状腺侧叶的检查 3 听诊 甲状腺有无血管杂音 触到甲状腺肿大时 甲状腺峡部检查 甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环的前面 站于受检者的前面用拇指或站于受检者的后面用示指从胸骨上切迹向上触摸 可感到气管前软组织 判断有无增厚 嘱受检者吞咽 可感到此软组织在手指下滑动 判断有无长大及肿块 33 甲状腺侧叶检查前面触诊 一手拇指施压于一侧甲状软骨 将气管推向对侧 另一手示 中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶 拇指在胸锁乳突肌前缘触诊 配合吞咽动作 重复检查 可触及被推挤的甲状腺 同法查另侧 后面触诊 一手示 中指施压于一侧的甲状软骨 将气管推向对侧 另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶 示 中指在胸锁乳突肌前缘触诊 配合吞咽动作 重复检查 可触及被推挤的甲状腺 同法查另侧 检查甲状腺时注意大小 质地 对称性 软硬率 表面光滑与否 有无压痛及震颤 甲状腺肿大可分三度 I度 不能看出肿大但能触及者 II度 能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌外缘以内者 III度 超过胸锁乳突肌外缘者 34 正常胸廓肺部检查 器械准备 听诊器 标记笔 一 胸壁1 胸壁的皮肤状态及肌肉发育情况 2 静脉 有无静脉曲张 如有静脉曲张应检查血流方向 检查方法 选择一段没有分支的静脉 检查者以右手示指和中指并拢压紧静脉 食指沿静脉向上移动 挤开血液 然后放松中指静脉如迅速充盈 或放松食指静脉不充盈 表示血液自下向上流动 反之则表示血液自上向下流动 能用以判断静脉梗阻部位 35 3 胸部压痛 用手指轻压胸壁 肋骨 肋软骨 胸骨等处 检查有无压痛 双手掌平放于两侧胸壁的对称部位 从上到下按压胸壁 询问患者有无压痛 用右手拇指按压胸骨 尤其注意胸骨下段有无压痛 4 皮下气肿 用手按压时有捻发感或握雪感 二 胸廓1 观察胸廓外形 正常 桶状 扁平或佝偻病胸 鸡胸 2 观察胸廓是否对称 有无一侧或局部凸起或凹陷 3 观察肋间隙有无增宽 变平或狭窄 胸椎有无前凸 后凸 侧弯或前弯 36 37 三 乳房 观察对称 皮肤溃疡 红肿 色素沉着 触诊时 患者坐或平卧 先左后右 先健侧 后患侧 手指与掌平放乳房上 指腹轻施压力 旋转及滑动触诊 沿内上 外上 及尾部 外下 内下象限顺时针方向进行 最后触诊乳头 乳晕 同法查右侧 乳房触诊时需注意有无压痛及包块 如果触及包块 需注意包块的部位 大小 外形 质地 压痛 活动度 男医生检查女病人时需有二人在场 38 2020 2 6 39 四 肺部检查1 视诊 1 观察胸式及腹式呼吸是否存在 有无增强及减弱 2 观察呼吸频率和节律 呼吸频率正常16 18次 分 节律均匀而整齐 3 观察辅助呼吸肌是否参与呼吸运动 4 观察两侧呼吸运动是否相等 5 有无呼吸困难 如有呼吸困难 应注意是吸气性或呼气性呼吸困难 上呼吸道阻塞 三凹征 40 2 触诊 1 胸廓扩张度 即呼吸时的胸廓动度 方法 前胸廓扩张度 两手置于胸廓下面前侧部 左右拇指分别沿两肋缘指向剑突 拇指尖在前正中线两侧对称部位 手掌和伸展的手指于前侧胸壁 后胸廓扩张度 两手平置患者背部 约于第10肋骨水平 拇指与中线平等 将两侧皮肤向中线轻推 嘱患者作深呼吸运动 观察比较两手的是否一致 41 2 语颤 两手掌或手掌尺侧缘轻贴病人胸壁两侧对称部位 嘱患者重复轻数 1 2 3 可感到胸壁上有轻微震动 称语颤 检查时应自上而下 左右对称 依次检查前胸和后背有无语颤增强 减弱或消失 3 胸膜摩擦感 正常呼吸时无胸膜摩擦感 胸膜有炎症时 触诊有似两片皮革相互摩擦的感觉 42 3 叩诊 1 方法 为直接叩诊法及间接叩诊法 直接叩诊法主要用于范围较广的病变 间接叩诊法则是临床最常用的方法 2 叩诊内容包括 叩诊音的分布 肺部定界 叩诊音分布 取弓形叩诊 正常胸部叩诊为清音 前胸部从第1肋开始 扳指平贴肋间隙与肋骨平行 从外到内 第3 4肋间从腋中线开始 从上到下 两侧对比 叩到清音变音为止 检查背部时病人端坐 肌肉放松 低头 身体稍向前倾 两肩下垂 或两手交叉放膝上或肩上 背部叩诊分肩胛间区和肩胛下区两部分 肩胛间区叩诊扳指和脊柱平行 肩胛下区叩诊扳指平贴肋间隙与肋骨平行 43 肺部定界叩诊肺上界 即肺尖的上界 方法 自斜方肌前缘中央部开始叩诊 逐渐叩向外侧 当由清音变为浊音时用笔作一记号 再由中央部向内叩到清音变为浊音为至 此清音带的长度即可认为是肺尖的宽度 正常约4 6厘米 肺尖有结核浸润时此区叩呈浊音 肺下界 平静呼吸时 沿各垂直线叩至清音转为浊音 连接各点即为下界 两侧肺下界大致相同 平静呼吸时 锁骨中线上位于第六助间隙 腋中线上为第八肋间隙 肩胛下角线上为第十肋间隙 44 肺下界移动范围 方法 平静呼吸时 先在肩胛下角线上 叩出肺下界 嘱患者深吸气后屏住呼吸 重新叩出肺下界 用笔标记 这时肺下界下降到肋隔窦内 再嘱作深呼气屏住呼吸 这时肺下界上升 由下往上 由浊变清时 再以笔标记 此时肺下界比平静呼吸时高 两标记间的距离为肺下界的移动范围 正常人深呼吸时 距平静呼吸的肺下界各向上下移动3 4厘米 共计6 8厘米 45 4 听诊 1 方法 常用间接听诊法 用听诊器 听诊器的胸件有两种类型 一是钟型 适用于听低调声音 一是膜型 适用于听高音调的声音 或病重不宜翻动的病人 听诊宜在安静 温暖 避风的环境中进行 首先检查听诊器有无故障 然后把胸件紧贴胸壁 避免听诊器与衣服等接触产生附加音 嘱病人作深呼吸但不发出任何声音 在锁骨中线 腋前线 腋中线上听诊 从上到下 先左后右两侧对称呈弓形听诊 每条线上各3点 注意两侧对比 46 2 听诊内容 正常呼吸音及其分布 正常在肺部可听到三种呼吸音 根据吸气和呼气音时间的长短 音调高低 音响的强弱加以区别 注意有无异常呼吸音 及呼吸音增强或减弱等改变 啰音 为呼吸音以外的附加音 正常无 如出现啰音 应注意是干性啰音 湿性啰音或捻发音 47 语音共振 患者用平时说话的声音重复发 Yi 长音 听诊时可听到柔和而不清楚的声音 称语音共振 检查时应两侧对称比较两侧语音共振是否一致 有无增强及减弱 胸膜摩擦音 听诊器置于胸廓下面的前侧部 嘱患者深呼吸 正常无 当胸膜发生炎症时 于吸气及呼气时可听到如在耳边用两手背互相摩擦的声音 称胸膜摩擦音 一般在吸气未或呼气初压紧听诊器胸件时 声音可更清楚 48 正常心脏及血管检查 器械准备 听诊器 硬尺 棉毯 血压计 清洁玻璃片 检查时患者取坐位或平卧位 露出胸骨角以便定位 一 心脏检查1 视诊 检查时医生的视线应与病员胸廓同一水平 1 观察心前区是否隆起 2 观察心尖搏动最强的位置 范围 正常心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0 5 1cm处可见 搏动范围直径约2 2 5cm 3 观察心前区其他部位有无搏动 如胸骨左缘第3 4肋间搏动 剑突下搏动 49 2 触诊 1 触诊方法 以右手掌 右手示指和中指指腹并拢或右手掌尺置于心前区 压力应适宜 2 触诊内容 1 触诊心尖搏动最强点位置 以第几肋间 锁骨中线内或外多少厘米表示 正常心尖搏动位于左侧第五肋间 锁骨中线内0 5 1cm处 并注意其强弱 2 震颤 手触到的一种细微震动感 正常无 如有 应辨别是收缩期或舒张期震颤 随心尖搏动撞击手掌前发生者为收缩期 撞击手掌后发生者为舒张期 3 心包摩擦感 在心前区触到连续性震动感 收缩期及舒张期均能触及 收缩期较明显 坐位 深吸气末更易触及 2 触诊内容 1 触诊心尖搏动最强点位置 以第几肋间 锁骨中线内或外多少厘米表示 正常心尖搏动位于左侧第五肋间 锁骨中线内0 5 1cm处 并注意其强弱 2 震颤 手触到的一种细微震动感 正常无 如有 应辨别是收缩期或舒张期震颤 随心尖搏动撞击手掌前发生者为收缩期 撞击手掌后发生者为舒张期 3 心包摩擦感 在心前区触到连续性震动感 收缩期及舒张期均能触及 收缩期较明显 坐位 深吸气末更易触及 50 3 叩诊方法 病人取坐位或平卧位 用间接叩诊法 左手中指为板指 与心脏边缘平行 仰卧时也可也肋间隙平行 沿肋间从外向内 自下而上顺序叩诊 1 叩诊心脏左界 常从心尖搏动所在肋间隙始 在心尖搏动外2 3cm处由外向内叩 确定心界后 按肋间隙顺序向上叩 至第二肋间隙止 2 叩诊心脏右界 先沿左锁中线从第2肋间隙向下叩出肝浊音界 然后从肝上界的上一肋间开始按肋间隙顺序自下而上叩至第2肋间隙为止 也可先叩右界再叩左界 叩诊时用力要均匀 尽可能轻叩 女性病人叩诊时 应推开乳房进行叩诊 51 心界测量 目前简单常用方法是将各肋间隙叩出结果标出 并测量其距前正中线的垂直距离 并标明左锁中线至前正中线的垂直距离 心脏相对浊音界 正常心脏浊音界 左锁骨中线距前正中线8厘米 52 4 听诊1 病人取坐位或仰卧位 必要时可变换体位 左侧卧位听诊心尖部杂音更清楚 坐位身体稍向前倾有利于听主动脉关闭不全杂音 或嘱病人适当运动后再行听诊 2 听诊顺序 常按瓣膜病变好发部位顺序进行 二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区 亦可从二尖瓣区开始 沿逆时针方向 二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 53 听诊内容 1 心音 首先分辨第一及第二心音 将听诊器置于听诊的瓣膜区 同时以手触心尖或颈动脉搏动 与心尖或颈动脉搏动同时发生的心音即第一心音 其后为第二心音 偶而可在第二心音后听到第三心音 在每一瓣膜区听诊时 应比较第一心音和第二心音强弱 注意第一及第二心音何处最强 有否心音增强或减弱 有无额外心音和心音分裂 54 2 心率 正常成人60 100次 分 注意有无增快或减慢 3 心律 正常人心跳的节律规则 听诊有无心律不齐 如有心律不齐应注意心律不齐有无规律性 4 杂音 心音以外出现的一种持续时间较长 强度不等 频率不同的夹杂声音 如有杂音应注意在何瓣膜区 杂音性质是吹风样 隆隆样 叹气样 杂音强度 杂音传导方向 如在心前区两个部位都听到同质和同时的杂音 为判断杂音来自一个瓣膜区或两个瓣膜区 可用 移动听诊法 进行鉴别 5 注意有无心包摩擦音 正常无 心包炎症时可听到 是一种音质粗糙与心脏活动一致的声音 55 二 血管检查 1 视诊 1 观察颈部血管 检查方法与内容见头颈部检查 2 毛细血管搏动征 轻压指甲末端 或用一清洁玻璃片轻压口唇粘膜 使指甲或口唇粘膜被压处中央出现苍白区 若该区见红 白交替与动脉搏动一致的节律性变色 称毛细血管搏动 正常人无 有则常见于脉压增大疾病 2 触诊一般选桡动脉 不能查桡动脉时 可查颈动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉等 常用示 中 无名指指尖 互相靠拢 平放在桡动脉近手腕处 查两侧脉搏是否相同 以及速率 节律 紧张度 强弱 脉波 动脉壁情况等 56 3 听诊动脉听诊 当主动脉关闭不全时 将听诊器的胸件放在肱动脉或股动脉上 可听到 答一 答一 音 称枪击音 如再稍加压力 则可听到收缩期与舒张期双重杂音 称为杜勒氏二重杂音 周围血管征 指毛细血管搏动征 枪击音 杜勒氏二重杂音 水冲脉主要见于主动脉瓣关闭不全 甲亢和严重贫血 脉搏骤起骤落 犹如潮水涨落 故名水冲脉 57 正常腹部检查 器械设备听诊器 硬尺和软尺 热水袋 棉毯 一 腹部的体表标志及区分1 体表标志 常用的有肋弓下缘 胸骨剑突 髂嵴 髂前上棘 脐 腹中线 耻骨联合 背后的有第十二肋骨及肋脊角 股直肌外缘 股肌沟韧带 2 腹部划分 分别从左 右髂前上棘至腹中线连线的中点上各作一垂线 与肋弓和髂前上棘连线相交 将腹部分为九个区域 即右上腹部 上腹部 左上腹部 右腰部 脐部 左腰部 右下腹部 下腹部 左下腹部 58 二 视诊1 观察腹部外形有无隆起凹陷 有腹水时测量腹围 方法 病人排尿后平卧 用软尺经脐绕腹一周 长度即为腹围 以厘米为单位 腹部不对称时应测量脐至两侧肋弓及两侧髂前上棘距离 2 腹壁有无静脉 有则注意部位及血流方向 参见胸廓检查 脐以上腹壁静脉血流向上 脐以下静脉血流向下 3 有无妊娠纹 紫纹 手术疤痕 4 有无脐疝 5 有无蠕动波 胃肠型 6 有无可见的搏动 7 腹式呼吸是否存在 59 三 触诊1 注意事项 1 患者仰卧位 两手平放在躯干两侧 两腿屈起并稍分开 使腹肌松弛 检查肝脏 脾脏可分别取左 右侧卧位 检查肾脏时可用坐位或立位 身稍向前倾 2 医生位于患者右侧 触诊时嘱病员张口作腹式呼吸运动 使腹肌松弛 如病人紧张可用谈话分散其注意力 患者坐位或立位时 医生用左手支持其腰部 右手触诊 3 触诊从健康部位开始 逐渐移向病变区域 从左下腹开始 循腹部各区依次进行 并注意患者有无痛苦表情 60 2 方法 1 浅部触诊法 用于检查有无抵抗 压痛 搏动 包块和脏器肿大等 2 深部触诊法 深部滑动触诊法 用于观察腹腔病变和脏器情况 插入触诊法 用于检查压痛 反跳痛 双手触诊法 常用于触诊肝 脾 肾等 钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者的触诊肝脏 冲击触诊法 腹腔内较多积液时 用于触诊肿大的脏器 61 3 腹部触诊内容 1 腹壁紧张度 2 压痛及反跳痛 3 腹腔内脏器 包括肝脏 脾脏 乙状结肠 盲肠 横结肠 肾脏 有时尚可触及腹主动脉和腰椎椎体 4 触到包块时应注意其部位 大小 硬度 表面情况 压痛 活动度等 62 4 肝脏触诊及测量 可用双手触诊法 钩手触诊法 也可单手作滑动触诊 触诊时均应配合病人呼吸 触到肝脏时应注意其大小 质地 表面是否光滑 边缘有无压痛等 肝脏测量 沿右锁骨中线测量肝上缘相对浊音界至肝下缘的距离 或由肋弓下缘 剑突下至肝下缘的距离 以厘米表示 63 5 脾脏触诊及测量 用双手或单手触诊进行检查 脾脏肿大不明显时 可让患者右侧卧位 两腿屈曲检查 脾脏测量 测量左锁骨中线与肋弓交叉点与脾脏下缘的距离 测量此交叉点与脾脏尖端之间的距离 如脾脏向右肿大 超过正中线 测量脾右缘到正中线间的最大距离 以 表示 如未超过正中线时 则测量脾右缘至正中间的最小距离 表示 64 6 胆囊触诊 方法与肝脏触诊同 注意有无胆囊肿大及压痛点 胆囊触痛点检查 用左手拇指放在右腹直肌外缘交界处 先以拇指按压腹壁 嘱病人作深吸气 如病人痛而突然屏气 称为胆囊触痛征 Murphy s征阳性 7 肾脏及输尿管压痛触诊 双手触诊法 输尿管压痛点用插入触诊法检查 输尿管压痛点有 1 季肋点 第10肋前端 2 上输尿管点 脐水平线上腹直肌外缘 3 中输尿管点 两髂前上棘连线与经耻骨结节所作垂线的相交点 4 肋脊点 脊柱外缘和12肋下缘交角处 又称肋脊角 5 肋腰点 第12肋下缘和腰肌外缘交角处 又称肋腰角 65 四 叩诊 常用间接叩诊法 1 了解胃肠道充气