心脏 术后液体管理.doc

2006中华医学会危重分会危重病人营养支持指导意见（草案）指出“ 对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 ”。正如斑竹说得那样何时应该干一些，何时应该湿一些，在工作中的确很难掌握，同时不同科室、不同疾病、同一疾病的不同阶段都是不一样的。另外湿和干的标准又是怎么样的呢？希望园子里的高手指点，洗耳恭听。谈谈对危重脑出血的一点认识：以往很多指南要求在发病早期应该适当减少液体的入量，以防止脑水肿的发生。但在实际临床中发现很多患者经过大量的脱水、限制液体治疗后，患者心率快、血压不稳定忽高忽低，痰液粘稠不易吸出肺部感染，逐渐出现脏器功能障碍，最常见的是肾功能异常。所以很多医生开始增加入液量，增加入液量带来的好处还有坏处，加重本来已经出现的肺水肿（已经存在了神经源性肺水肿）使肺部感染的机会增加，胃肠道淤血、肾脏的负担增加，加重脑水肿。到底湿和干的分界线是什么呢？中心静脉压能完全评价湿和干吗，我想不能。迷茫ing液体管理,在我们监护室比较常用和重要,我说点个人的看法和体会:1)首先,明确各种液体成分特点和区别,根据细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%,细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过,血管壁对蛋白和大分子的代血浆阻隔作用而对电解质的自由通过;基于这些生理基础作出定量估计:静脉使用生理盐水500毫升,在血管内约1/4-125毫升;输入代血浆如贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升;输入5%GS或10%GS,过一定的时间后在血管内为1/12;输入白蛋白10克,在正常的血浆蛋白水平下,相当于200毫升血管内容量;在低血浆蛋白的情况下血管内容量增加的更多;输入红细胞200毫升,就相当于血管内增加200毫升,因为RBC不产生血浆渗透压,就象是在水里投入石头;2)5%GS的葡糖糖浓度为277MMOL/L,这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一;3)颅内高压治疗中,常用甘露醇和速尿交替联合使用,但是有时候病人的尿量比较的多,负量较大血压也开始下降需要增加补液-大进大出是目前脑外科病人脱水常见的现象;-而事实上,甘露醇脱的是脑组织里的水,根据降颅压的要求使用;而速尿脱的是循环里的水,因根据出入量和循环的情况调节,速尿可以不用或少用;4)各种原因的休克,基本上多是需要及时补液的指正,感染性休克的早期液体达标已经很被重视,以前认为感染性休克的暖休克和冷休克是因为感染的病原菌的不同所造成,现在已经发现是因为发生休克前的容量状态不同造成的,冷休克是因为发生前容量不足更为明显;很多心源性休克并不是补液扩容的禁忌,心功能曲线告诉我们,心衰病人同样也有最佳的容量状态,在此点以前就是容量不足;循环支持手段里包括容量支持,加强心肌收缩力以及血管活性药物;而扩容很多时候是简单方便而容易很快看到效果的措施;5)除了心源性肺水肿,非心源性肺水肿,典型的是ARDS,特别注意要使肺处于相对干的状态很为重要;对改善氧合呼吸困难减轻肺水肿效果明显,对这点个人体会很深,当然前提是在循环基本上稳定的情况下;6)对于补液中CVP的参考价值不大,特别是绝对值,要根据具体情况分析,而动态的CVP价值更大些;因为CVP用于反应左室前负荷是一个经过多个间接过程的:上腔V右房(CVP直接反映的部位)-三尖瓣-右心室-肺动静脉-左房-二尖瓣-左室;在其中的任何一个环节出现问题均可以影响CVP,如COPD肺动脉高压病人的CVP较高,不是左心衰发作,相反可能还需要补液;液体管理,在我们监护室比较常用和重要,我说点个人的看法和体会:1)首先,明确各种液体成分特点和区别,根据细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%,细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过,血管壁对蛋白和大分子的代血浆阻隔作用而对电解质的自由通过;基于这些生理基础作出定量估计:静脉使用生理盐水500毫升,在血管内约1/4-125毫升;输入代血浆如贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升;输入5%GS或10%GS,过一定的时间后在血管内为1/12;输入白蛋白10克,在正常的血浆蛋白水平下,相当于200毫升血管内容量;在低血浆蛋白的情况下血管内容量增加的更多;输入红细胞200毫升,就相当于血管内增加200毫升,因为RBC不产生血浆渗透压,就象是在水里投入石头;2)5%GS的葡糖糖浓度为277MMOL/L,这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一;3)颅内高压治疗中,常用甘露醇和速尿交替联合使用,但是有时候病人的尿量比较的多,负量较大血压也开始下降需要增加补液-大进大出是目前脑外科病人脱水常见的现象;-而事实上,甘露醇脱的是脑组织里的水,根据降颅压的要求使用;而速尿脱的是循环里的水,因根据出入量和循环的情况调节,速尿可以不用或少用;4)各种原因的休克,基本上多是需要及时补液的指正,感染性休克的早期液体达标已经很被重视,以前认为感染性休克的暖休克和冷休克是因为感染的病原菌的不同所造成,现在已经发现是因为发生休克前的容量状态不同造成的,冷休克是因为发生前容量不足更为明显;很多心源性休克并不是补液扩容的禁忌,心功能曲线告诉我们,心衰病人同样也有最佳的容量状态,在此点以前就是容量不足;循环支持手段里包括容量支持,加强心肌收缩力以及血管活性药物;而扩容很多时候是简单方便而容易很快看到效果的措施;5)除了心源性肺水肿,非心源性肺水肿,典型的是ARDS,特别注意要使肺处于相对干的状态很为重要;对改善氧合呼吸困难减轻肺水肿效果明显,对这点个人体会很深,当然前提是在循环基本上稳定的情况下;6)对于补液中CVP的参考价值不大,特别是绝对值,要根据具体情况分析,而动态的CVP价值更大些;因为CVP用于反应左室前负荷是一个经过多个间接过程的:上腔V右房(CVP直接反映的部位)-三尖瓣-右心室-肺动静脉-左房-二尖瓣-左室;在其中的任何一个环节出现问题均可以影响CVP,如COPD肺动脉高压病人的CVP较高,不是左心衰发作,相反可能还需要补液;在ICU液体管理一直是一个有争议，又另人迷茫的复杂问题。实际上对缺水大家的都有很大的认识，也能找到很多的相关资料，应该说问题不是很大，而我们在临床上常遇到的迷惑是液体过多的问题，我们常见的有两种类型：1， 高水平的液体平衡，每日病人的液体出入量在四五千毫升，甚至更多的水平上的平衡，我就在考虑，病人是不是需要这么多的水分？病人每天有四五千毫升尿量是不是说明液体多了？高水平液体平衡对病人有没有坏处？高水平液体平衡往往是通过量出而入的原则造成的，那么如何合理的应用量出而入这个原则？能否通过限制液体入量的方法来打断这种高水平液体平衡？量出而入原则是指导临床上确定补液量的一个很使用的方法，然而并不是在任何情况下都很好用，在少尿的病人，缺水的病人相对参考价值较大，在疾病的早期价值也较好，但是由于出量准确估计的困难性，在疾病后期，如果病人补液已经满足的情况下，每日根据尿量来确定入量，一旦入量超过需要量，则必然会通过肾脏排除，可导致尿量的增多，而再根据此尿量来确定下一天的入量有会导致入量的进一步增加，导致高出入量的循环。因此量出而入原则还要结合对患者液体状态的评判，以及液体总量控制原则来合理应用。2， 顽固性低钠，我们在不少的颅脑疾病病人身上出现了每日尿量达七八千，于是增加补液，尿量更多，再看电解质是低钠，于是大量补钠，结果也陷入多补多丢，多丢再多补的怪圈。有时考虑是尿崩，有时考虑是肾上腺皮质功能不全，予以垂体后叶素，弥凝，皮质激素等治疗，但是效果也不满意，不禁让我怀疑哪有这么多尿崩，皮质功能不全？我怀疑这是一种医源性因素所致。尿崩是因为ADH缺少或不敏感导致，ADH的减少使肾脏水重吸收减少，尿量增多，尿液为低钠和低渗，而血液则为高钠和高渗，但是我们的病人正相反，尿钠增高，血钠降低，而且大量补钠纠正低钠效果不佳，说明大量的钠从尿液中丢失了。为什么机体会这么大量的排钠？醛固酮不足或者肾脏对醛固酮不敏感时会这样，有人还考虑肾上腺皮质功能不全，但是测定血皮质醇却是正常的，所以我们考虑还是醛固酮不足，可能性大，但是为什么会醛固酮不足？再看看醛固酮主要是由容量不足时，通过肾素-血管紧张素系统来增加产量的，因此我们怀疑这种病人实际上容量是超过需要量的，所以治疗还是应该从源头上开始-限水！以上是我个人对近期我们遇到的液体管理问题的一点不成熟思考，希望大家批评指正。中液体管理:干乎?湿乎? 四川大学华西医院麻醉科 叶菱 邓硕曾术中补液,是“干”点儿好,还是“湿”点儿好,这一术中液体管理的争论一直没有得出明确结论。 由于缺乏有关术中液体管理的大量科学证据,在我们的日常工作中尚没有术中液体管理的相关规范。20世纪50年代末到60年代初,人们开始制订液体管理原则。Moore率先提出了“限制性输液”的概念,他认为,由于创伤,内分泌代谢反应链会发生异常,并造成水钠潴留,所以应该限制输液。相反,Shires认为术后细胞外容量会降低,由于液体在体内的再分布和第三间隙的体液丢失,因此他提倡通过液体的输入来补充这些丢失的体液。 Shires的理论大大影响了我们的临床工作,在通常情况下,我们给择期手术病人大量补液,尤其是在大动脉和大型腹部手术中,通常要给予病人46 L或者更多的液体(除血液丢失量外)。有文献报告,胆囊切除术中要给病人补充多达4 L的晶体液。作者之所以在术中给予病人过量液体,主要是考虑到以下几个问题: 1. 术前病人体液的丢失(脱水、长时间禁食和肠道准备); 2. 全麻和局部麻醉后支持循环和心脏功能; 3. 控制术后循环血容量; 4. 给予晶体或胶体液以减少输血量; 5. 维持足够的尿量和相对较高的中心静脉压。 对小型(如门诊)手术的研究表明,旨在纠正术前脱水的液体治疗可以改善一些恢复指征(困倦和眩晕)。Holter最近进行了一项随机双盲研究,把48例心肺功能较好(ASA III)的接受经腹腔镜胆囊切除术的病人分为两组,分别给予40 ml/kg(约3 L),或15 ml/kg(约1 L)乳酸林格液,结果发现,前者能显著降低病人心血管手术的应激反应,改善器官功能(肺功能、运动能力和平衡功能),促进病人康复,缩短住院时间。因此研究者们认为,术中应大量补液。 人们对于液体治疗的探索从未停止。Nisanevich等在最近的一项研究中把152例心肺功能尚可(ASA I)的接受择期腹部手术的病人随机分为两组:一组接受非限制性液体管理(n=75,首先一次性给予10 ml/kg晶体液,随后给予12 m1/kg/h的晶体液);另一组接受限制性液体管理(n=77,术中持续给予4 ml/kg/h晶体液)。结果发现,与限制性液体管理组相比,非限制性液体管理组发生并发症者较多,患者术后排气和排便时间较晚,住院时间更长,体重增加更多,术后最初3天的红细胞压积和血白蛋白水平更低。因此他们认为,对择期腹部手术的患者实施术中限制性液体管理更有好处,因为这样可以减少术后并发症,并缩短住院时间。这一研究结果更是挑起了术中液体管理的“干”、“湿”之争。 过多补液可能会引起下列几个术后问题: 1. Starling心肌工作曲线右移,心功能下降,从而增加了术后心脏疾病的发病率; 2. 肺中的体液积聚可诱发肺炎并导致呼吸衰竭; 3. 肾脏的排泄负担增加,即使应用利尿剂,也会由于麻醉药和镇痛药对膀胱的抑制效应而导致尿潴留; 4. 过多的液体可能会降低组织氧合作用,影响伤口的愈合; 5. 晶体液可能会激活凝血系统,导致术后血栓形成。 那么术中液体管理,究竟应该“干”一点儿,还是“湿”一点儿?人们术中补液的目的不外乎是保持术中患者麻醉平稳,减少术后并发症,缩短住院时间,降低医疗费用。 现有的术中液体管理的研究样本量和手术种类都不够多,且仅限于腹部手术。目前赞成“湿”一点儿的学者仍占多数,因为大家都担心病人体液不足,但已有越来越多的麻醉医师在思索是不是该“干”一点儿?也许“干”、“湿”结合是更合理的补液方案。术前患者因禁食、水和肠道准备,导致组织轻度脱水;麻醉诱导期,急性血管扩张