小儿液体疗法PPT课件.ppt

小儿液体疗法 主讲 彭梦组员 胡齐 李思璐 赵秘密 谢永勤 1 小儿液体疗法 概念 通过补充不同量及不同性质的液体纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 目的 补缺 纠偏 去余 供需 原则 据证定液 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾 察情调整具体方法 补充 三个部分 即积累损失 继续损失 生理需要 作好 三定 即定量 定性 定时 2 概述 体液是细胞的内在环境 对维持机体的代谢功能有极为重要的作用 液体疗法的目的在于纠正水和电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分的稳定 以恢复机体的正常生理功能 3 体液的组成 年龄越小 体液相对越多 80 70 65 60 脂肪不含水份 相同情况下 肥胖儿脱水较重 体液分布为三区 血浆区 间质区 细胞外液 细胞区 细胞内液 血浆及细胞内液相对恒定 间质液具有较大的伸缩能力 作用如一水库 4 体液的调节 渗透压 张力 的平衡 渗透压与电解质浓度成正比 电解质溶液的渗透压等于阴阳两种离子浓度的总和 280 320mmol L 为等渗性 而钠离子浓度是左右细胞外液的主要因素 神经 内分泌 抗利尿激素和醛固酮 肾 肺的调节作用 5 体液的交换 血浆区与间质区的体液交换 水静压与胶体渗透压平衡学说细胞内区与细胞外区的体液交换 细胞膜 渗透膜 及钠泵学说 ATP酶 6 电解质 可补充丢失的液体 纠正体液的低渗状态 纠正酸中毒 供应需要的电解质 等张液体常用的有生理盐水 1 4 碳酸氢钠 另有3 NaCl 5 NaHCO3等 非电解质 补充必需的水份 常用的是5 10 GS 目的在于供给水分 热能 纠正酮中毒和减少机体蛋白的消耗 常用溶液的成分和性质 7 电解质溶液 0 9 氯化钠 NS 为等渗液 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 5 碳酸氢钠 SB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释3 6倍的1 4 溶液为等渗液 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 8 张力的类型 为了适应临床不同需求 张力配制比较灵活 儿科医生常会配制2 1溶液 等张液 1 2张 2 3张 1 3张 1 5张等含钠量不同的溶液 9 2 1液2份生理盐水和1份1 4 SB 等张3 2 1液上液再加等量的GS液 1 2张3 4 2液3份GS 4份NS 2份1 4 SB 2 36 2 1液6份GS 2份NS 1份1 4 SB 1 3张4 1液4份GS 1份NS1 5张生理维持液4 1液加KCl15ml L 几种常用溶液的配置 10 三定三补 二先二后 定量 定性 定速 三定 定量包括如下三方面 1 累积损失量 2 继续损失量 3 生理需要量先快后慢 先盐后糖 二先二后 见尿补钾 见抽补钙 无效补镁 三补 补液的原则 11 水的需要量 年龄愈小需水愈多50 150ml kg 日 成人30 40ml 钠需要量 1 2mmol kg 日 生理盐水8 15ml kg 日 钾需要量 1 1 5mmol kg 日 10 KCl0 8 1 2ml kg 日 生理需要量 12 对无脱水 无电解质及酸碱失衡者 在禁食情况下按生理需要量补充 1岁左右给水量为60 80ml kg 日 7岁左右给水量50 60ml kg 日 生理需要量能口服尽量口服 需静脉补充者用1 4 1 5张含钠液 生理需要量 13 主要从脱水占体重的比例 皮肤弹性 口干程度 眼泪有无 前囟及眼窝凹陷程度 尿量多少 血液循环状态来判断脱水的轻重 脱水占体重及体液的比例分别如下 轻度 10 100 120ml kg 脱水程度的判断 14 皮肤弹性 口干眼泪眼窝凹陷尿量循环 精神轻度 正常轻有稍有略少好好中度 较差明显少较明显较少较差差重度 极差明显无明显无极差休克脱水判断 患儿有两个或两个以上上述体征 其中至少包括一个 所示的体征 脱水程度的临床分度 15 按水与电解质丢失的比例不同 根据血清钠的浓度定脱水性质等渗脱水Na 130 150mmol L低渗脱水Na 150mmol L 脱水性质的判断 16 等渗脱水 细胞外液量减少 内液量无变 口渴明显 皮肤弹性差 重则循环衰竭 多见于急性腹泻病 低渗脱水 细胞外液明显减少 内液增加 口渴不明显 皮肤弹性极差 循环衰竭明显 见于长期禁盐 或输水过多 营养不良伴慢性腹泻 高渗脱水 内液明显减少 口渴严重 皮肤弹性尚可 多见于饮水不足 大量出汗 尿崩等 脱水性质的判断 17 等渗脱水 用1 2张液 如3 2 1液 低渗脱水 用2 3张液 如3 4 1液 高渗脱水 用1 3 1 4张 如6 2 1液 补液的种类 18 累积损失量 先补 8h 补液总量继续损失量后补 16h 生理需要量轻度脱水50ml kg累积损失量中度脱水50 100m kg重度脱水100 120ml kg 生理需要量 60 80ml kg d 1 4 1 5张液体对于学龄前或学龄儿童 总量应减少1 3 1 4 脱水的补液方法 19 代谢性酸中毒吐泻等碱性物质丢失感染休克酸性产物过多代谢性酸中毒缺氧肾排泄酸性产物受阻 酸碱平衡紊乱 20 代谢性酸中毒 HCO3 mmol LCO2CP症状正常22 2740 60轻度13 1830 40不明显中度9 1320 30呼吸快 唇樱红 精神萎糜 重度 9 20上症更重 嗜睡 昏迷 惊厥 唇绀等 21 轻度酸中毒如已用2 1或3 2 1液者不必再用碱性溶液 按公式计算补碱量 需补5 SB ml 40 测CO2CPmmol L x0 5x体重 kg 或按BE计 需补5 SB ml BEx0 5x体重 kg 一般不用乳酸钠 因需经肝氧化后才起纠酸作用 没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重 给予5 SB3 5ml kg 这种方法现已淘汰了 只是不得已而为之 代谢性酸中毒的纠正 22 2020 2 6 23 钠 一般血钠 130mmol L时补钠 用3 NaCl12ml kg静脉滴注可提高血钠10mmol L 按公式计算 应补Nammol 130 测得血钠 体重 kg 0 61gNaCl 17mmolNa 1000mlNS含9gNaCl 电解质的补充 24 钾 血钾 3 5mmol L为低血钾 见尿补钾 尽量口服 静脉补钾注意浓度为0 1 0 3 要慢滴 禁止静注 按公式计算 需补钾量 mmol 4 测得血钾 0 6 kg体重 1mmol钾 0 8ml10 Kcl注谢液 电解质的补充 25 血清钙 1 75mmol L低钙用葡萄糖酸钙1ml 2ml kg 次 用钙后仍抽搐则补镁 用25 硫酸镁0 1 0 2ml kg 深部肌肉注射 或2 5 硫酸镁2 4ml kg静脉点滴 注意血压及呼吸情况 注意 心率低于80次每分 停用 不要漏到血管外与洋地黄间隔使用补钙不能皮下或肌肉注射 电解质的补充 26 急性腹泻多为等渗性脱水中度或以上的脱水多伴有不同程度的代谢性酸中毒 中度或以上的脱水多伴有不同程度的低钾血症 腹泻病的液体疗法 27 腹泻病的液体疗法 静脉补液 用于中度或吐泻重者及腹胀者 总液量 包括累积损失量 继续损失量 生理需要量 第一天总液量 轻度90 120ml kg 中度120 150ml kg 重度150 180ml kg 累积损失量 多用3 2 1液 因多为等渗脱水 1 2张 包括继续损失量 10 40ml kg d 1 3 1 2张液体生理需要量 60 80ml kg d 1 4 1 5张液体 28 速度 取决于脱水程度和继续损失的量和速度 重度脱水须先快速扩容 最初1 2 1小时用2 1液20ml kg推注或快速滴入 继续补充累积损失量 扣除扩容量后继续静脉滴注 以8 10ml kg h的速度滴入 于8 10小时内滴入生理和继续损失量 于14 16小时内滴入 速度约5ml kg h 酸碱平衡及电解质的补充 腹泻病的液体疗法 29 因呼吸快 不显性失水增多重症肺炎时 因通气 换气功能障碍引起呼吸性酸中毒伴代酸 合并心衰时 往往伴有水钠滞留 婴幼儿肺炎的体液特点 30 婴幼儿肺炎多数不发生明显的体液紊乱 重症肺炎多有不同程度的水电解质紊乱 无明显脱水者可按生理需要量补液 合并腹泻时按腹泻病处理 但总量减少1 3 1 4 钠量相应减少 速度宜减慢 纠正酸中毒 呼吸性酸中毒主要改善通气功能 合并代酸可补SB 但量不宜过多 婴幼儿肺炎的液体疗法 31 不能进食或进食少者 按补充生理需要量 1 5张 60 80ml kg d 速度要慢 有心衰者 补液量应减少 40 50ml kg d 慢 6 8滴每分钟仅为了给药而补液者 可用10 GS 按10 30ml kg 次 慢 纠正酸中毒用1 4 SB 公式计算 先给半量 通气改善之前 注 使用NaHCO3可加重CO2潴留 故保证通气和氧含量是应用NaHCO3的前提 婴幼儿肺炎的补液特点 32 感染性休克的液体疗法 体液代谢特点 有效循环量不足 即使无明显体液丢失及脱水 也需要立即扩容 患儿有效循环量不足是病理性转移所致 补液不宜过快 过多及分子量较大的液体 以免增加心脏负担 都可发生酸中毒 与休克程度平行 扩容与纠酸常同时进行 33 补液方法 补充血容量分三阶段进行1 快速输液 用2 1等张含钠液20ml kg静脉推注或快速滴注扩容 2 继续补液 液量为30 50ml kg 多选用2 3 1 2张含钠液6 8ml kg h3 维持补液 休克纠正后的24小时内 按50 80ml kg选择1 4 1 5张含钠液 纠正酸中毒 紧急情况下用5 SB5ml kg 34 总结 1 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度 脱水性质依靠的是血钠 2 儿科查看脱水 精神 囟门 眼眶 眼泪 口干程度 口腔津液 尿量 皮肤粘膜情况 呼吸心率 这些是重点对象 3 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻 也不要把营养不良的病儿估计过重 4 低渗脱水 血钠 120mmol L 不论原因 均要迅速提高血钠水平 常用3 氯化钠 12ml kg可提高血钠10mmol L 35 5高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的 对此的补液 不能急于求成而直接使用低渗溶液 这样做反而会使细胞内水肿 正确的做法是仍给于等张的2 1溶液扩容 而后再渐渐下降张力 使其过程有个梯度 6扩容一定要及时足量 特别是伴有休克的小儿 扩容是液体治疗的关键 第一步不成功 那补液方案全盘皆输 2 1溶液是经典扩容液 10 20ml kg是标准量 20ml kg h是速度 0 5 1小时扩容成功是生命关键 36 达到扩容化的指标是面部转红 呼吸平稳 心率较前下降或至正常 皮肤弹性上升干燥度减轻 哭声有力 出现小便 血压上升 对于一次扩容不成功的 不要拘于20ml kg的量 再次评估后再次扩容 所有这一切都是为了一个目标 扩容成功7补液计划要制定 做到定量 定性 定速 一般情况下可以先制定计划的前半部 就是扩容和补充累积损失量 因为这前半部补充成功 后面的补钾才能进行 补液计划不是定下来就不变的 随时要根据病情发展情况进行修改 累积损失量 轻度脱水30 50ml kg中度50 100ml kg重度100 120ml kg 可以先给2 3的量 37 液体性质 低渗脱水2 3张 等张 等渗脱水1 2 2 3张 高渗1 3 1 5张 暂难明确性质的 先按等渗脱水处理 速度 在8 12小时内给予 先快后慢 开始半小时20ml kg h 以后8 10ml kg h 低渗脱水可稍快 高渗脱水要稍慢 8 及时补充钾和钙 见尿补钾谁也不能违反 不要忽视了补钙 特别是原来就有缺钙指征的小儿 在扩容纠酸后 低钙就会明显表现出来 所以要早期补充 并不一定要见尿补钙 38 9 纠酸 脱水肯定伴有酸中毒 轻度脱水有轻度酸中毒 重度脱水就有重度酸中毒 轻度酸中毒通过以上混合液的补充 脱水纠正 机体可自行调节 不必另补碱 如为重度酸中毒 在补充累积失水量时 可增加碱性溶液10 第二天及以后补液 如脱水已纠正 可酌情补充继续损失和生理需要 并供给足够热量 11 不要忽视口服补液的重要性 能口服就口服 口服补液是最安全的 39 12 婴儿腹泻伴营养不良时 低渗性失水多 处于低代谢水平 补液总量比一般要少1 3 用2 3张 24小时滴入 补钾 镁 钙 蛋白质和能量 40 附 腹泻病的口服补液 口服补液 适用于腹泻病时脱水的预防以及轻度和中度脱水而无明显呕吐者 ORS成分 NaCL3 5gNaHCO32 5g枸椽酸钾1 5gGS20g加水1000ml配成 为2 3张液 可适当补水 特别在维持补液阶级 41 腹泻病的液体疗法 口服补液治疗方案一 适用于有腹泻而无脱水的患者 可在家庭治疗 腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水 建议选用已下液体任何一种 1 米汤加盐溶液 米汤500ml 细盐1 75克 半啤酒瓶盖 随时口服 能喝多少喝多少 42 腹泻病的液体疗法 口服补液治疗方案二 适用于轻 中度脱水的患儿 此类脱水约占90 完全可用ORS纠正脱水 既