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护理临床案例分析 经验与教训由素艳 LOGO 主要内容 规章制度 护士工作的行为准则 护理操作 务必精益求精 临床护理教学 承载着培育天使的职责 责任心 为患者撑起医疗安全的保护伞 人际沟通 护理工作的人文艺术 临床经验 重在积累 归于实践 护理不良事件 护理人员应严加防范 鸡西矿业集团总医院 定势思维 fixedthinkingmodes 或思维定势 是指人们在思考问题时 一直按照同一种方式来思考 理解 记忆问题 久而久之 就在思考问题时形成一种习惯 使人只想到一个方面 形成思想上所谓的 偏见 思维定势又称 习惯性思维 是指人们按习惯的 比较固定的思路去考虑问题 分析问题 表现为在解决问题过程中作特定方式的加工准备 它阻碍了思维开放性和灵活性 造成思维的僵化和呆板 这使得人们不能灵活运用知识 创造性思维的发展受到阻碍 鸡西矿业集团总医院 例 一个学生不理解什么是思维定势 于是去请教他的老师 老师沉默了片刻 问 办公室时开冷气 要求室内外温差是5 那么当室外是30 时 室内的冷气应开到多少度 学生 25 老师 正确 如果室外是25 呢 室内的冷气应开到多少度 学生 20 老师 很好 如果室外是15 呢 学生 10 老师 对 如果室外是5 呢 学生 0 老师笑了 室外者这么冷了 还有必要开冷气吗 学生思考了一会 然后也笑了 原来这就是思维定势 鸡西矿业集团总医院 评判性思维定义 指个体在复杂情景中 能灵活地应用已有的知识和经验 对问题的解决方法进行选择 在反思的基础上加以分析 推理 作出合理的判断和正确的取舍的高级思维方式 评判性思维应具备的态度 独立思考 谦虚 勇敢 诚实 公正 坚毅不拔 设身处地去理解他人和努力探索他人的想法及感觉 鸡西矿业集团总医院 护理角度评判性思维概念 评判性思维 对临床复杂护理问题所进行的有目的 有意义的自我调控性的判断 反思 推理及决策过程 包括五部分 护理者的态度 技能 专业知识 经验 标准 鸡西矿业集团总医院 第一部分规章制度 护士工作的行为准则 鸡西矿业集团总医院 规章制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则 制度一经颁布 就对某一岗位上或从事某项工作的人员有约束作用 是他们行动准则和依据 为了保证医疗护理工作的正常进行 保障医疗护理安全 医疗机构也制定了包括查对制度 医嘱执行制度等核心制度在内的各种规章制度 如果制度制定不完善或有制度但执行不力 就会出现各类不良事件 由于制度缺陷或执行不力而发生的案例 这些血的教训 警示着 刺痛着我们 制度是医疗安全的重要保证 鸡西矿业集团总医院 一 执行口头医嘱要审慎 某医院急诊内科值班护士于18 50左右抢救了18床消化道大出血患者后 又于21 16遵医嘱给病情加重的13床患者抽血查血气分析 10分钟后 该护士又接到值班医生口头医嘱 给13床静脉推注咪达唑仑5mg 而实际应该是18床患者用咪达唑仑5mg 护士便不假思索地立即给13床患者静脉推注咪达唑仑5mg 结果13床患者病情加重 经过紧急抢救才转危为安 鸡西矿业集团总医院 一 执行口头医嘱要审慎 评析 一 事件发生的原因1 盲目执行口头医嘱 口头医嘱是在抢救患者时经医生口述 护士重复一遍 核对无误后方可执行 非抢救时不得执行口头医嘱 该案例中护士并未再次核实医嘱的准确性 且违规执行口头医嘱而出错 2 医护沟通过程中 因信息传递障碍 说 听不一致 导致理解错误 3 护士业务素质不高 缺乏评判性思维 该案例中 护士专科知识缺乏 对专科常规不熟 护士并未思考为什么13床要推注咪达唑仑 而是不假思索地直接用药 正是缺乏评判性思维的表现 4 夜班护理工作繁忙 而人体功能正处在反应 应激 正确判断的低谷期 护士执行医嘱的定势思维 也是其中原因之一 鸡西矿业集团总医院 一 执行口头医嘱要审慎 二 如何避免和防范1 严格遵守医嘱执行制度 口头医嘱 必须复述一遍 核对无误后再执行 护士若发现医嘱是错误的 有权拒绝执行 2 加强专科知识学习 护士要掌握专科治疗常规 常用的药物功效 注意事项等 在了解患者病情和现在存在的问题的基础上 判断医嘱合理性 准确性 然后再执行医嘱 3 夜班工作要保持充沛的精力和灵敏的反应 特别要注意避免定势思维的影响 加强核查意识 认真执行查对制度 鸡西矿业集团总医院 一 执行口头医嘱要审慎 三 应该这样做1 非抢救患者状况下 医生下达的口头医嘱 护士有权拒绝执行 2 口头医嘱下达后 应及时与医生进行有效的沟通 并请医生开出书面医嘱 立即执行 3 工作中严格执行规章制度 保持知觉的高度敏感性 鸡西矿业集团总医院 二 一级护理应落到实处 患者 70岁 诊断 冠心病 心绞痛 拟行支架植入术 术前医嘱为 心脏病护理常规 一级护理 病重等 然而 在住院当晚21 00左右 王某因独自上厕所 不小心跌倒 导致心室颤动 昏迷不醒 到23 00左右护士巡视病房 才发现老人意识丧失 倒在厕所里 医院迅速采取急救措施 结果抢救无效死亡 鸡西矿业集团总医院 二 一级护理应落到实处 评析 一 事件发生原因1 护士执行一级护理医嘱有疏漏 护士未按分级护理标准按时巡视 2 对患者安全评估不足 老年患者为跌倒高危人群 应采取相应护理措施加以防范 3 70岁高龄的老人未留陪护 存在安全隐患 鸡西矿业集团总医院 二 一级护理应落到实处 二 如何避免与防范1 严格执行分级护理制度 准确执行医嘱 2 掌握老年人的起居习惯 作好观察的预见性护理 3 对70岁高龄老人留陪护 以助老人之需和确保老人安全 鸡西矿业集团总医院 二 一级护理应落到实处 三 应该这样做1 对患者进行护理风险与安全评估 并制订出相应的安全防范措施 2 严格执行医嘱 密切观察患者病情变化 自理能力 行为及行为趋向 3 训练并教会老人床上使用便器 4 告知患者起床如厕时使用呼叫器 不得独自如厕 5 对70岁以上的高龄心脏病患者留陪护 6 按规定巡视病房 及时发现状况 为后续抢救赢得时间 鸡西矿业集团总医院 三 执行医嘱后的签字须谨慎 患者 男 53岁 诊断 哮喘性支气管炎 神志清醒 面色苍白 口周发绀 呼吸50次 分 血压88 60mmhg 有恐惧心理 医嘱给5 葡萄糖250ml加炎琥宁240mg静脉滴注 1次 日 0 9 氯化钠100ml加头孢唑肟钠1g静脉滴注 每12小时一次 主管护士小魏先为患者建立静脉通道加入炎琥宁这组液体 然后回治疗室准备头孢唑肟钠皮试液 输入液体不到1分钟 家属报告说患者呼吸困难 烦燥 医护人员立即赶到床旁 给予更换液体 平卧 吸氧 静脉注射氨茶碱等处理 并进行心电图等检查 经积极抢救1小时 未能挽回患者生命 其中一位家属马上要求查看患者的病历及各种记录 当看到输液卡时 发现护士小魏签字执行的液体为第一组头孢唑肟钠 认为小魏未行皮试即为患者输入头孢唑肟钠而导致患者过敏死亡 小魏连忙解释原委 承认自己有失误 但只是签字的位置出错 家属对此并不认可 引发医疗纠纷 鸡西矿业集团总医院 三 执行医嘱后的签字须谨慎 评析 一 事件发生的原因1 护士不重视医嘱执行后的签字环节 把签字理解为不重要 无所谓 护士小魏只把输液签字当成了一个必须完成的手续 未认真对待 信手签的字到底签在了哪一组 自己并未考虑 本来输入的5 葡萄糖250ml加炎琥宁240mg 却签字在0 9 氯化钠100ml加头孢唑肟钠1g这组上 2 查对制度落实不力 所有的护士都清楚 为患者执行操作前 操作中 操作后均须查对 但在执行过程中往往会有 打折 现象 本案例中 护士小魏在加药操作后未认真核对 鸡西矿业集团总医院 三 执行医嘱后的签字须谨慎 二 如何避免与防范1 对核心制度常抓不懈 各护理管理层定期组织护士学习核心制度 并结合一些临床案例进行讲解 讨论 让护士们充分认识到严格执行规章制度的重要性 2 规范护理文书书写原则 工作中严格做到 做我所写 写我所做 3 加强护士法律意识和工作责任心 培养护士观察处置能力 护士工作不仅仅是机械地执行医嘱 该患者入院时血压偏低 且面色苍白 应警惕其病情变化 并提醒医生做相应的检查和处理 鸡西矿业集团总医院 三 执行医嘱后的签字须谨慎 三 应该这样做1 为患者输液前 向患者解释清楚所加药物的名称 剂量 药理作用等 让患者及家属心中有数 加药静点后在输液卡正确的位置 签上确切的时间和执行人姓名 并注意核实 2 发现患者病情变化时 积极处理 配合抢救 3 事件发生后 安慰家属 稳定其情绪 4 加强护患沟通 承认护理工作签字环节失误 并表示歉意 取下当组液体 封存送检 5 争取尸体解剖 查明死因 通过司法途径解决 鸡西矿业集团总医院 四 名不副实的查对 患者李某 女 68岁 诊断 胆囊炎 在儿子陪同下来到某医院 儿子的工作单位 住院治疗 办公室护士告诉其儿子 正好6床今天出院 刚去办出院手续了 随后李某便来到6床休息 等儿子为其办理入院手续 在等待期间 治疗护士小赵端着治疗盘来到6床 核对床头卡与治疗单上的床号 姓名后 就呼叫患者 患者李某想都没想更回应一句 哎 打针啊 打哪里 就着便按护士的要求很配合地完成了青霉素的肌内注射 针还没拔出来 李某的儿子办完入院手续回来了 就问其母打的什么针 小赵这才知道自己错将原6床患者的青霉素药物注射到了李某身上 幸好李某对青霉素不过敏 鸡西矿业集团总医院 四 名不副实的查对 评析 一 事件发生的原因1 未严格执行患者出 入院流程 出院患者手续未办理完 便安置新患者 是导致注射错误发生的主要原因 为医院职工亲人 熟人办理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程 本案例办公室护士碍于本院职工的面子 将患者安置在出院手续尚未完成 床单位未行终末处置 注射执行单也未取消的病床上 2 老年患者在未听清楚护士叫谁 说什么时 看见护士端治疗盘便认为是针对自己的 随声应答 3 护士核对患者姓名时未能考虑老年人有听力下降 反应慢等不利因素 认为老年人有应答就是正确的 鸡西矿业集团总医院 四 名不副实的查对 二 如何避免与防范1 医院有完善的患者办理出入院的制度与流程 护士在任何情况下均应遵守规章制度及操作规程 2 医师在下达出院医嘱后 办公室护士应在第一时间内及时停止患者的一切治疗执行单 3 对老年人应采取 反问式 查对法 减少差错发生 鸡西矿业集团总医院 四 名不副实的查对 三 应该这样做1 办公室护士在接到 熟人介绍的患者 后 做好解释工作 安置患者先在办公室休息片刻 请家属去办理入院手续 2 对出院患者 首先停止一切治疗 取出治疗执行单 通知责任护士做好床单位的终末处置 3 新患者入院手续办好后 办公室护士要确定原床位患者出院手续已经办妥 各类治疗单已经取出 床单位准备完毕后 再将新患者交责任护士带至床上休息 鸡西矿业集团总医院 四 名不副实的查对 三 应该这样做4 护士在操作前应认真执行查对制度 尤其是老年患者要求采取 反问式 查对 即 问患者叫什么名字 确认正确后方可实施操作 5 建立住院患者腕带标识 保障在任何地方都能正确辨认患者身份 尤其是危重或语言交流障碍的患者 医护人员在对患者进行检查 治疗 操作前 根据患者的腕带标识进行查对 可大大减少护理差错的发生 6 落实责任制整体护理 责任护士对所负责床位的患者应做到九知道 床号 姓名 诊断 病情 治疗 饮食 心理 护理及检查的阳性体征 鸡西矿业集团总医院 五 象征性查对的后果 患者秦某 男 58岁 诊断 带状疱疹 医嘱 0 9氯化钠200ml加阿昔洛韦0 5g 静脉滴注 1次 日 办公室护士转抄医嘱时朝治疗室门口的小孙喊 某床 盐水200ml加阿昔洛韦1支 护士小孙即为患者执行配药 输液操作 输液前还特意在办公室看了一眼医嘱 输液十多分钟后 患者突然出现胸闷 气促 面色苍白 出冷汗 护士小孙立即赶到床旁关掉液体 并请另一名护士为患者换上生理盐水 同时通知医师 紧接着按过敏性休克进行抢救 此时患者家属发现刚换下来的液体瓶上写着 阿莫西林 克拉维酸钾2 0g 商品名 阿西诺 于是向医师提出质疑 医师表示自己开具的医嘱是 阿昔洛韦 不是 阿莫西林 克拉维酸钾 患者家属进一步得知 阿莫西林 克拉维酸钾 是青霉素类药物 而此患者正好有青霉素过敏史 于是非常不满 虽然经抢救后患者生命得到挽救 但次日及此后的一个月内反复查肾功能均有肌酐 尿素氮增高情况 引发医疗纠纷 鸡西矿业集团总医院 五 象征性查对的后果 评析 一 事件发生的原因1 查对制度流于形式 办公室护士向护士小孙口述医嘱内容时 小孙脑海里接收的信息可能是不准确的 阿昔洛韦1支 听起来可能很像 阿西诺1支 由于小孙未严格发履行查对制度 随手拿起了阿莫西林 克拉维酸钾 而随后在输液前 查看医嘱似乎也成了一个象征性的过程 并未真正做到 七对 直接将错误的药用于患者身上 导致患者过敏 2 护士业务知识水平不够 责任心不强 首先 带关疱疹是由病毒感染引起的 应该用抗病毒药物治疗 其次阿莫西林 克拉维酸钾是青霉素类药物 使用前肯定要询问过敏史 并时行皮试 但护士小孙都没有做到 而是机械地 不假思索地操作 鸡西矿业集团总医院 五 象征性查对的后果 二 如何避免与防范1 不断强化对核心制度的学习 尤其是查对制度 抢救工作制度 医嘱执行制度等 可结合一些典型案例时刻警醒护士 2 加强护理管理 对有药物过敏史的患者 应在其病历上床头做清晰的标识 让所有工作人员在为患者做操作时均得到提示 3 加强护士 尤其是低年资护士 的专科理论知识学习 要求全体护士掌握常见疾病的常规治疗方法和护理措施 鸡西矿业集团总医院 五 象征性查对的后果 三 应该这样做1 严格执行 三查七对 制度 护士小孙为患者输液加药时 应该带上医嘱执行单到患者床旁认真查对无误后再实施 2 办公室护士在处理医嘱时 提醒责任护士查看医嘱 核对无误后执行 切不可直接口头转达医嘱给责任护士 3 发现患者过敏时 立即按过敏性休克抢救措施执行 4 抢救工作结束后 真诚向患者及家属致歉 并做好善后工作 鸡西矿业集团总医院 六 错接了的管道 患者孙某 男 69岁 诊断 食管癌 入住某医嘱胸外病房 术后患者置有中心静脉管以利补充液体 禁食期间遵医嘱每日给予肠内营养乳剂 1000ml胃管内持续缓慢滴入 术后第5天14 00 患者到放射科去做检查 张护士便将患者的所输液体及肠内营养液 取下挂在床旁 并用头皮针接上保护接头 1小时后 患者回到病房 叶护士看见患者回来了 便主动协助安置患者 并接上未输注完的肠内营养液 几分钟后 患者出现心慌 大汗淋漓 极度呼吸困难 血压下降 叶护士及时通知科主任来到病房 主任边抢救边查找原因 揭开患者被服几乎惊叫出来 原来是肠内营养液接到中心静脉置管处 好在抢救及时 挽回患者生命 鸡西矿业集团总医院 六 错接了的管道 评析 一 事件发生的原因1 专业知识与经验不足 接错输液接头的叶护士是刚进入临床工作1年的护士 是发生差错事故风险的高危人群 2 中途取下的肠内营养液 张护士用输液头皮针来保护接头 误导叶护士认为营养液是接中心静脉置管处 3 患者身体上安置的各种管道无任何警示标识 这是发生错误的重要原因之一 鸡西矿业集团总医院 六 错接了的管道 二 如何避免与防范1 对患者身体上所置入的管道 都应有明确的警示标识 对类似肠内营养液仅能从消化道进入的液体 输注标识要醒目 防止接错至静脉 2 对新护士除进行专科知识及技能培训外 应有高年资老师的指导 负责 鸡西矿业集团总医院 六 错接了的管道 三 应该这样做1 管理人员应教育护士 强调安全护理 尤其是查对制度的有力执行 2 管理规范化 凡身体置有管道 静脉置管 胃管 尿管 引流管等 的患者都应有醒目标识 3 护士应加强业务学习 熟悉各种药物 营养液 的使用途径和目的 4 护士应严格执行查对制度 以避免类似事件发生 鸡西矿业集团总医院 七 医嘱和分级护理制度执行中的疏漏 患者曾某 女 58岁 诊断 精神分裂症 因多疑和自伤行为被家属送至某卫生院治疗 医师开出医嘱 一级护理 防自杀 当天15 00左右 曾某在病床上自刎身亡 其丈夫 母亲和儿子都认为医护人员在工作中不尽责 存在过错 故起诉 鸡西矿业集团总医院 七 医嘱和分级护理制度执行中的疏漏 评析 一 事件发生原因1 医嘱执行不力 医嘱下达防自杀 但自杀事件却发生了 2 护士专科业务知识不足 对精神分裂症患者应采取相应的保护措施 3 护士对患者的评估不足 未及时采取保护措施 4 安全管理意识不强 以至于患者寻找自刎的物品 5 护士的观察力差 经验欠缺 一级护理病人就每小时巡视 护士尚未观察到患者自刎前的蛛丝马迹而加以防范 鸡西矿业集团总医院 七 医嘱和分级护理制度执行中的疏漏 二 如何避免与防范1 应该实施必要的安全保护措施 避免自伤和伤人 2 清除病房内所有的可能的危险品 取下患者身上所有饰品 包括义齿等 3 留下家属陪伴 护士加强重点巡视 鸡西矿业集团总医院 七 医嘱和分级护理制度执行中的疏漏 三 应该这样做1 认真评估患者的安全状况 2 采取相应的保护措施 保护性约束 穿上具有保护性的衣服 3 搜查病房内一切可能的危险物品 4 加强巡视 观察患者的行为趋向 5 与医师联系 对精神分裂症患者给予积极的治疗处理 6 告知家属可能发生的问题 要求家属24小时留陪护人员 鸡西矿业集团总医院 八 输错了 已查对过 的血浆 某天晚上 值班护士小蔡异常繁忙 连着收了两位急诊患者 又有一个手术患者送回病房 还有一大堆常规治疗护理等着完成 这时48床血浆快输完时 小蔡便到治疗室取其余的一袋血浆 同时在治疗室与忙于给患者做术前准备的护士小易进行核对 当小蔡拿着 查对 好的血浆走出治疗室门口时 69床患者家属走过来说 护士69床血输完了 还有一袋吧 护士小蔡紧跟着家属直接走到69床 将刚刚 查对 过的48床患者的血浆为69床患者输上了 鸡西矿业集团总医院 八 输错了 已查对过 的血浆 评析 一 事件发生原因1 输血查对环节出了错 护士的查对制度看似执行了 但是小易和小蔡都犯了原则性错误 即输血前未做到在患者床旁进行核对患者信息 只是在治疗室查对了所用的血浆是否正确 导致患者输错了血浆 2 患者多 护理工作量大 致使护士在工作中走捷径 简化了流程 3 在执行输血操作过程中 护士受到患者家属的干扰 护士在忙中出错 鸡西矿业集团总医院 八 输错了 已查对过 的血浆 二 如何避免与防范1 严格执行输血查对制度 要求在床旁进行两人查对 包括患者床号 姓名 住院号 血型 等输血信息 2 护士长应根据病房的工作量 动态 合理安排护理人力 适当增加人员 确保护理安全和护理质量 鸡西矿业集团总医院 八 输错了 已查对过 的血浆 三 应该这样做1 为69床患者输血前 护士小蔡应该在床旁再次核对患者信息和医嘱内容 确定无误后再操作 2 事件发生后 立即报告护士长和医师 并在输血科的指导下 对69床患者进行严密的病情监测 观察患者有无不适 如有异常及时处理 3 向患者家属作好解释工作 消除其顾虑 同时态度诚恳地道歉 以取得患者及家属的谅解 鸡西矿业集团总医院 第二部分 护理操作 务必精益求精 鸡西矿业集团总医院 护理技术操作是医院诊疗工作的重要组成部分 是每位护士应具备的基本技能 护士规范 准确的操作直接影响临床医疗护理质量和安全 操作包括准备 技术操作 操作后处理 观察四个阶段 每个阶段的每个环节都会影响到技术操作的效果和质量 鸡西矿业集团总医院 一 钾钙不分致患者猝死 患者邱某 女 61岁 诊断 焦虑症 因 睡眠差伴全身多处不适十多年 入院 入院2周以来 治疗效果不明显 患者总感觉全身多处血管阻塞 血流不通畅 医师指示给予10 葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射 并辅以暗示治疗 由于医师当时正在查房 暂时未下医嘱 当时主管护士小林正在给一个患者做雾化吸入 于是叫一个实习生去治疗室取一支葡萄糖酸钙 然后由自己给患者推注 推注过程中 患者诉 心慌 疼痛 小林认为患者太紧张 因此安慰患者 指导放松 后来患者出现呼吸急促 面色发绀 经查看 发现推注的药物为10 氯化钾 立即展开抢救 经抢救无效死亡 鸡西矿业集团总医院 一 钾钙不分致患者猝死 评析 一 事件发生原因1 高危药品管理方面存在问题 10 氯化钾和10 葡萄糖酸钙放在同一抽屉 而且两种药物的安瓿外形及药物的外包装盒都很相似 为医疗事故发生埋下隐患 2 未严格执行查对制度 护士小林操作前未核对药物名称 3 非抢救时执行口头医嘱 在非抢救工作中 护士小林执行口头医嘱 违反护理操作规范 4 不重视患者的主诉 当患者诉说注射局部疼痛 心慌时 护士凭自己的主观经验 觉得多数患者在注射时都会感到紧张 心慌 疼痛 不再次评估与核对 鸡西矿业集团总医院 一 钾钙不分致患者猝死 二 如何避免与防范1 加强高危药品的管理 高危药品应专柜管理 而且要标记清楚醒目 以免混淆 2 严格遵守并认真执行 三查七对 制度 用药过程中注意患者的反应 3 打破传统的定势思维 患者提出疑问时 护士须引起重视 并认真查找原因 鸡西矿业集团总医院 一 钾钙不分致患者猝死 三 应该这样做1 在非抢救情况下 医师下达的口头医嘱 护士小林可以暂时拒绝执行 待书面医嘱开出后 再严格按照静脉注射药物的流程正确操作 2 静脉推注药物时 应先缓慢推注 边推注边观察患者的反应 当患者主诉心慌 疼痛时 应立即停止推注 再次查对药物和评估患者状况 避免恶性事件的发生 3 事件发生后 积极与家属沟通 做好家属的心理抚慰工作 与家属协商赔偿事宜 4 当事护士应该承担相应的责任 5 将该事件通报全院护士 警示其他护士 避免同类事件再次发生 鸡西矿业集团总医院 二 偏高的血压测量值 患者曾某 男 40岁 诊断 胆囊结石 腹腔镜下胆囊切除术后行心电监护 护士刘某将监测血压的袖带绑在了肘窝以下 导致本来正常的血压值在心电监护仪上却显示为偏高的数值 报告医师后立即给予降压药物 致使患者血压迅速下降 并出现休克症状 鸡西矿业集团总医院 二 偏高的血压测量值 评析 一 事件发生的原因1 违反心电监护操作规程 血压袖带固定位置不准确 2 护士过于依赖监护仪器 护理观察被弱化 鸡西矿业集团总医院 二 偏高的血压测量值 二 如何避免与防范1 加强业务训练 护士的业务素质是作好护理工作的重要保证 护士只有具备过硬的护理操作技术 才能为患者提供安全的护理服务 2 观察患者病情应全面 对使用监护仪的患者 除了监护仪上的客观指标外 患者的主观感受和全身综合状况不容忽视 3 注重培养护士的临床分析能力和综合判断能力 4 规范测量血压的正规操作技术 电子血压计测量一旦发现异常 同时应该至少改用血压计测量一次 鸡西矿业集团总医院 二 偏高的血压测量值 三 应该这样做1 当心电监护仪显示患者的血压异常时 护士应该分析导致异常的原因 并改用手动血压计测量一次 配合医师给出正确的处理方法 2 结合患者的呼吸 心率 意识 主诉等综合评估患者的全身状况 3 事件发生后 配合医师竭尽全力抢救患者 并作好相关记录 4 将该事件通报全科护士 避免此类事件再次发生 鸡西矿业集团总医院 三 强行拔尿管致患者尿道裂伤 患者邓某 男 36岁 诊断 右肾多发结石 经皮肾镜碎石取石术后 遵医嘱拔尿管 拔管过程中遇阻力 护士小许就强行拉拽出尿管 致尿道裂伤 后续费用全部由医院负责 鸡西矿业集团总医院 三 强行拔尿管致患者尿道裂伤 评析 一 事件发生的原因1 护士违反操作规程 动作粗暴 2 护士缺乏临床经验 遇到问题不能正确分析评价 3 护士缺乏评判性思维 操作中出现异常时 未多思考问题发生的原因和解决的方法 鸡西矿业集团总医院 三 强行拔尿管致患者尿道裂伤 二 如何避免与防范1 规范操作行为 在操作中 护士须严格执行各项护理操作规程 动作轻柔 边操作 边观察 注意患者的感受 关爱患者 2 重视护士的继续教育 加强基本知识 基本理论 基本技能的培训 提高护士的专业理论知识水平和操作技能 这是预防护理差错事故的基础 3 培养护士的评判性思维 工作中遇到问题应多反思 尿管拔不出来时 思考拔不出尿管的原因 是因为未抽尽气囊中的液体 还是气囊本身有质量问题 或是置管时间长而导致尿管表面有结石垢形成等等 鸡西矿业集团总医院 三 强行拔尿管致患者尿道裂伤 三 应该这样做1 在拔尿管过程中 护士遇到自己无法解决的问题时 应该向其他高年资护士或护士长请教 如果仍不能解决问题 可向医师汇报 在 超等设备辅助下操作 而不是强行将尿管拔除 2 事件发生后 积极做好后续工作 并真诚向患者赔礼道歉 以求得谅解 鸡西矿业集团总医院 四 鲜血浸透的毛背心 患者魏某 男 72岁 口唇明显发绀 不能平卧 子女将其送入急诊科就诊 护士立即给患者吸氧 给予静脉留置针输液等 医师查体后开了很多检查 因为有护士协助 两个半小时后 患者的检查做完了 就在等检查结果的时候 突然听到患者女儿一声尖叫 患者的毛线背心被鲜红色的血浸透了 留置针没有上肝素帽直接与输液器连接 与输液器连接的地方已经脱开 但不知是什么时候发生的 家属非常气愤 要求给患者输血 最后在安排患者住院后给他免费输了400ml血 鸡西矿业集团总医院 四 鲜血浸透的毛背心 评析 一 事件发生的原因1 违反操作规程 在使用留置针后没有妥善固定 另外留置针未加肝素帽 直接与输液器连接 这样虽然可以较大流量给患者补液 但易脱落 2 护士责任心不强 在陪同患者检查过程中 未认真观察静脉输液留置针情况 鸡西矿业集团总医院 四 鲜血浸透的毛背心 二 如何避免与防范1 严格执行留置针操作流程 妥善固定留置针 输液器接头部位应与留置针紧密连接 输液管道应保持足够长度 防止患者活动引起牵拉导致管道脱落 由于急诊科患者检查多 时间长 更应保证各种管道妥善固定 2 加强巡视和检查 在做各种检查的过程中 应时刻注意观察各种管道有无脱落 移位 确保管道的通畅与固定 3 加强护士留置针相关知识的培训教育 护士应树立留置针管道安全的观念 熟练掌握留置针的固定方法 护理常规 观察要点以及防止管道异常脱落的护理措施等 鸡西矿业集团总医院 四 鲜血浸透的毛背心 三 应该这样做1 为患者置入留置针时 护士应先接肝素帽 再与输液针头相连 2 陪同患者做检查过程中 除了密切观察患者病情变化外 还应全和观察留置管道的通畅与固定 确保留置针管道工作正常 3 事件发生后 报告护士长 安抚患者及家属 并赔礼道歉 以取得谅解 4 尽快重新给患者建立静脉通道 并妥善固定 同时为患者更换弄脏的衣服 清洁皮肤 保暖 鸡西矿业集团总医院 五 热水袋使用不当致烫伤 患者蓝某 男 75岁 诊断 肺癌 在某院行肺叶切除术 术后回重症监护室4小时后 患者双下肢仍呈青紫色 主管护士便灌了一个热水袋 温度不超过37 直接放到患者的脚下 大约1小时后 护士再次观察患者的双下肢循环情况时 发现其小腿部有一个约5cm 6cm大水疱 由于患者年龄大 机体条件差 水疱破溃后一直未愈合 一场不该发生的纠纷发生了 鸡西矿业集团总医院 五 热水袋使用不当致烫伤 评析 一 事件发生的原因1 护士业务知识不扎实 老年患者血管硬化 脆性大 又因为手术创伤血容量相对缺乏造成外周血液循环差 使用热水袋复温并不能从根本上解决题 2 护士工作中自作主张 发现患者异常情况 未及时通知医师而擅自处理 3 违反护理操作流程 给患者热敷时 护士未用毛巾等物品包裹热水袋而是使热水袋直接接触患者皮肤 造成患者不必要的烫伤 4 护士未认真执行特级护理标准 特级护理要求24小时专人守护 而案例中的护士1小时后才去巡视患者 鸡西矿业集团总医院 五 热水袋使用不当致烫伤 二 如何避免与防范1 加强护士岗位职责教育 规范执业 2 规范护理操作流程 加强护士基础和专科护理技能训练 3 对于需要进行复温的患者 必须有医师开医嘱 术后尚未清醒 反应不灵敏或老年患者热敷时 首先应考虑患者的安全 应用毛巾等物品包裹热水袋再接触患者皮肤 肢体循环功能差的患者 可以选择一些轻质的棉被 进行保暖 鸡西矿业集团总医院 五 热水袋使用不当致烫伤 三 应该这样做1 患者术后长时间末梢循环差时 护士应该及时向医师报告 并积极配合医师为患者实施恰当的治疗护理 2 为患者保暖时 护士应该在热水袋外面包裹一层毛巾或治疗巾 防止患者烫伤 并加强观察 3 使用热水袋时 应进行交接班 确保患者安全 4 患者发生烫伤后 应积极给予处理 必要时请烧伤科医师会诊 5 向患者及家属致歉 以取得其谅解 6 将该事件通报全科 引以为戒 避免此类事件再次发生 鸡西矿业集团总医院 六 漏解的止血带 患者闻某 女 76岁 诊断 慢性支气管炎 肺心病及肺气肿 入院后由护士李某为其静脉输液 李在患者右臂肘上3cm处扎上止血带后很快完成了静脉穿刺 因患者的衣衫下滑将止血带盖住 护士李某又有急事须离开 就忘记取下止血带 护士王某接着完成后续操作 输液过程中 患者多次提出 手臂疼 滴速太慢 护士王某解释说 疼痛是由于药物刺激静脉血管所致 因为病情的原因 你的静脉输液滴速不宜过快 6小时后 500ml液体输完了 护士王为患者取下输液针头 发现其输液处肿胀 遂为其热敷患处 这时才发再其右臂上方的止血带没有解开 鸡西矿业集团总医院 六 漏解的止血带 评析 一 事件发生的原因1 输液过程中 护士未严格执行操作规程 2 李 王两位护士在同一患者 同一操作交接时 因特殊原因 不履行交接班制度 3 患者的主诉未引起护士的重视 4 输液过程中 巡视不到位 发现滴速过慢 未认真检查分析 鸡西矿业集团总医院 六 漏解的止血带 二 如何避免与防范1 护士必须严格遵守护理操作常规和规程 不能有半点疏忽大意 静脉输液法的操作规范明确规定 穿刺成功后 执行 三松 即嘱患者松拳 松止血带 打开调节器 输液过程中加强巡视 注意观察滴入是否通畅 局部有无肿胀 有无输液反应等 本事件中 护士在执行以上操作规程时存在严重缺陷 2 治疗的过程中 须严格遵循巡视制度 重视患者的主诉 积极查看可能的医疗风险 只有这样才能避免类似事件的发生 3 加强护理管理督查 要求护士规范从业 鸡西矿业集团总医院 六 漏解的止血带 三 应该这样做1 护士在输液穿刺成功后 应执行 三松 规范操作 2 原则上同一患者 同一操作中不应中途换人操作 以免出现交接遗漏 给患者带来安全隐患 3 输液操作后 要再次查对 观察输液部位情况 4 对输液治疗的患者 护士要注意观察输液情况 如针头有滑脱 局部有无肿胀 有无输液反应等 5 在输液治疗中要注意观察患者的反应 重视患者的主诉 患者多次提出 手臂疼 滴速太慢 护士应该积极查找原因 切不可主观臆断 导致严重的后果 鸡西矿业集团总医院 第三部分 临床护理教学 承载着培育天使的职责 鸡西矿业集团总医院 临床实习教学在医学教学中占有重要的地位 是护生向护士成长的最关键性阶段 在临床带教工作中 由于教学制度不健全或执行不力 安排不合理 要求不严格 老师疏忽 学生大意或自作主张等原因 可能导致种种不良事件发生或存在安全 纠纷隐患 收集的案例告诉我们 临床教学关系到患者的安全 关系到护理后继人才素质的重要工作 临床教师的责任重于泰山 鸡西矿业集团总医院 一 护生单独操作发错药 患者于某 男 45岁 住13床 因腰痛 腰背部活动功能受限 入院3天 主要采取中药治疗 效果较好 住院第5天 于某因事请假回家 当天中午11 30 实习护生小林在没有请示带教老师的情况下 自行将一袋中药发给了31床的刘某 女 52岁 诊断 尿路感染 刘某午饭后服下其中一小包药便午休了 17 40 刘某准备第二次吃药才发现中药袋标签上写的是13床 于某 男 于是立即找护士询问 医护人员给予道歉并解释该配方为消炎作用 但该患者仍要求医院高价赔偿 其理由是病情不同 性别不同 鸡西矿业集团总医院 一 护生单独操作发错药 评析 一 事件发生的原因1 护生发药时 查对不严谨 不认真 三查七对 制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一 任何时候 任何一切 任何人都必须遵守 本案例的发生 最根本的原因是在发放中药时 护生未认真执行 三查七对 制度 2 为患者发药前 护生未告知带教老师自己的行为与去向 3 护生脱离视线后 带教老师未追查其去向 事后也未询问与核查护生的操作 4 带教老师职责履行不力 对护生的操作失去了监管 鸡西矿业集团总医院 一 护生单独操作发错药 二 如何避免与防范1 加强带教管理 护生要在带教老师的指导下进行操作 做事及时向老师汇报 2 加强护生临床实习前的岗前教育 尤其强调在实习期间任何操作都应在老师的指导与严格的查对下进行 鸡西矿业集团总医院 一 护生单独操作发错药 三 应该这样做1 发药前 护生应请示带教老师 在征得同意后方可行动 2 查对医嘱后 应查对患者的信息 清醒患者还应呼叫患者的姓名 确认无误后方可给药 3 发药后 护生应向带教老师报告给药情况 带教老师应及时检查 评估护生的医嘱执行情况 4 理解患者 安抚并观察药物有无不良反应 并进行观察和护理 5 耐心向患者解释药物有无不良反应 可以将药方拿给患者看 详细地解释每味药的功效 消除患者的疑虑 鸡西矿业集团总医院 二 表述不准确酿大祸 患者马某 女 58岁 5年前诊断为抑郁症 这次因病情加重入院治疗 平时每晚一位子女陪护 并按时给她喂药 渐渐地患者的病情明显好转 在一个周末 因为患者家来了贵客 子女要回家应酬 所以就请病房护士小张帮着照护患者 小张欣然答应 晚上7点半 患者该吃药了 此时 病房来了一名病情危重的患者 于是小张就让护生小敏去给马某喂药 小敏问吃多少 护士小张答 一半 小敏很快就按老师的话给患者喂了药 晚上10点 护士小张又去巡视病房 她见患者睡得挺香的 就没再打扰她 第二天早上10点 一阵急促的电话声吵醒了小张 怎么患者还没醒 昨晚给她吃了多少药 一半呀 昨天才从药房拿回的阿米特林只剩半瓶了 小张一下子蒙了 难道小敏给患者吃了半瓶 经核实 确实给患者吃了半瓶药 于是马上给患者洗胃 做血液透析 直到下午5点患者才醒 家人泣不成声 对医院工作失误非常气愤 并到医院进行投诉 最后处理是减免这次住院的全部费用 另外赔偿5万元的精神损失费 鸡西矿业集团总医院 二 表述不准确酿大祸 评析 一 事件发生的原因1 护士小张违反带教原则且不称职 让护生单独去给患者喂药 当护生询问药物剂量时 护士小张也未要求护生遵医嘱给药 2 实习护生未认真执行 三查七对 制度 护生发药时 只是机械地执行了带教老师的口头任务 3 带教老师的语言表述不准确 一半 到底是指一瓶的一半还是一粒的一半 4 护生缺乏评判性思维和医学常识 当她误认为老师说的 一半 是半瓶的意思时 未反思患者怎么可能一次吃半瓶药 鸡西矿业集团总医院 二 表述不准确酿大祸 二 如何避免与防范1 严格执行临床教学制度 加强带教老师的培养 医院护理部定期组织带教老师学习 不断提高临床带教老师的教学能力 2 加强护生入科安全教育 告知护生在操作中严格 认真 正确执行 三查七对 制度 勿单独为患者进行护理操作 3 带教过程中 不断培养护生的评判性思维能力 鸡西矿业集团总医院 二 表述不准确酿大祸 三 应该这样做1 护士小张应该等抢救结束后 再自己去或带着护生去给患者发口服药 2 当护生小敏问护士小张喂药剂量时 小张应该让护生去查阅医嘱 然后再指导其给患者喂药 3 带教老师语言一定要准确 避免产生歧义 半粒 与 半瓶 相差甚远 4 向患者致歉 争取得到患者的谅解 鸡西矿业集团总医院 三 烤灯使用不当致烫伤 患者黄某 男 70岁 诊断 肺癌晚期 神志模糊 不能自行进食 安置有保留胃管及皮下持续镇痛泵 入院时双髋部均有 度压疮 家属24小时陪护 实习护生小王在巡视病房时 家属要求其帮忙将自带的烤灯为患者接上 小王便立即插上电源为患者照射右髋部 25分钟后家属停用烤灯 发现患者右髋部压疮范围外侧皮肤发红有水疱 家属找到科室主任和护士长 要求处理烫伤并对此事要 有个说法 否则将一直向上级投诉 鸡西矿业集团总医院 三 烤灯使用不当致烫伤 评析 一 事件发生的原因1 实习护生业务知识欠缺 责任心不足 违反操作规程 在为患者进行烤灯治疗时 有详细的操作步骤和规范 尤其要求调节灯管位置 灯距30 50cm 照射期间要注意观察局部皮肤颜色 这对意识不清的患者更为重要 2 实习护生对医院规章制度不熟悉 医院的规章制度中规定 对患者及家属提供的外来药品 器材等 须经科主任 护士长或相关部门许可才能使用 而实习护生小王未认真执行相关规定 使用烤灯前未得到任何医护人员的许可 也未认真阅读使用说明书 3 带教老师疏忽大意 导致实习学生脱离带教老师的视线擅自操作 带教老师失去了对护生的指导与管理 鸡西矿业集团总医院 三 烤灯使用不当致烫伤 二 如何避免与防范1 加强实习护生的岗前培训和日常教育 在对实习护生进行岗前培训时 医院护理部 教学主管部门和临床科室均要重点强调依法律法规执业 护生未取得护士执业资格证书 故不可单独从事护理技术操作 实习带教过程中 带教老师应反复讲解 强化 不断灌输 辅之强有力的日常监督 检查 2 对临床带教老师加强教育和监督 定期组织带教老师学习临床教学相关规定 带教中严格坚持 放手不放眼 的原则 护理部和护士长可通过观察 调研等方式了解带教老师的教学过程和方法 及时纠正偏差 避免不良事件的发生 鸡西矿业集团总医院 三 烤灯使用不当致烫伤 三 应该这样做1 当患者要护生为其连接自带烤灯时护生应该立即请教带教老师 经主管医师许可后 在带教老师的指导下 按操作规程为患者进行操作 即先调节好烤灯的温度和灯距 预热5分钟后再为患者照射压疮部位 照射过程中密切观察患者反应 意识障碍需要护士用手去感受照射温度 并作好相关记录 2 事件发生后 立即向主管医师和科室领导汇报 并积极处理烫伤创面 持续观察 加强护理 3 态度诚恳地向患者及家属致歉 求得其谅解 4 批评教育当事实习护生和带教老师 带教老师应承担失职责任 鸡西矿业集团总医院 四 护生单独核对输错药 患者号号 男 2岁 诊断 严重湿疹 入住某院皮肤科31床 某天中午 号号的液体快输完了 奶奶便去找护士 值班护士小杨此时正在为一新入院患者输液 她不知情 实习护生便主动为婴儿加液 1小时后 与号号同病室的32床患者 72岁 需要加药 小杨找遍了整个治疗室都找不到他的药物 号号奶奶抬头望着快要滴完的液体瓶 吃惊地叫了起来 原来 实习同学将液体瓶上的32床看成了31床 加液时也没查对姓名 将32床成人所用剂量的抗生素加给了31床的号号 事后家属提出高额赔偿 鸡西矿业集团总医院 四 护生单独核对输错药 评析 一 事件发生的原因1 护生法律意识淡薄 不按规范流程操作 执业护士不在场的情况下 不具备相应执业资格的实习护生 违规独立操作加液 并未按规定执行 三查七对 制度是导致事件发生的直接原因 2 实习后期 护生往往易在思想上放松安全警示 忘记自己护生的角色 3 液体瓶标签人工手写 字迹因人而异不易辨认 是导致加错液体的因素之一 4 输注过程中 近1个多小时 执业护士未行安全巡视 错过了及时纠正错误的机会 5 专科性强的病区收治患者的年龄跨度大 在安全细节管理上忽略了将婴幼儿作为特殊关键的患者来对待 鸡西矿业集团总医院 四 护生单独核对输错药 三 如何避免与防范 护生的法律身份 护生只能在执业护士的严密监督和指导下 为患者实施护理 在执业护士的指导下 护生因操作不当给患者造成的损害 护生不负法律责任 护生未经带教护士批准 擅自独立操作造成的患者损害 护生同样要承担法律责任 患者有权利要求护生做出经济赔偿 鸡西矿业集团总医院 四 护生单独核对输错药 三 如何避免与防范1 强化老师带教职责 带教做到 放手不放眼 不得放松实习后期护生的法律身份教育 在任何情况下护生不得单独操作 尤其是治疗性操作 教育护生在做操作后应及时向带教老师汇报情况 反馈信息 2 在平时操作中 实习护士不应依赖老师的查对 在任何情况下都要严格执行 三查七对 制度 3 没有电脑打印条件下 液体瓶签字应清晰辨认 4 患者输液过程中 护士巡视时应查看液体是否正确 5 与患者共同执行输液治疗安全目标管理 让家属参与共同核对 6 专科病房 应将婴幼儿作为重点安全管理监管患者 完善防范措施 如在执行单上采取红色标记 以起到警示作用 鸡西矿业集团总医院 四 护生单独核对输错药 三 应该这样做1 中午时分 病房护士相对较少 这就需要上午工作结束前 当班的护士应该主动巡视一遍病房 评估输液患者情况 液体有无渗漏 液体滴速 输液计划执行进程 患者的反应等 对估计在半小时内需要加液的患者 核对后准备好液体 2 患者需要加液而老师又在为其他患者做治疗时 实习同学应告诉老师 征得老师同意并确认液体后 带上输液执行单认真核对 注意让患者家属参与查对 后 再加入液体 3 老师为其他患者治疗结束后 应及时到同学所加液的患者床旁进行再次核对 然后在输液执行单上签字 4 患者入院后 在有条件的情况下 实行腕带标识 治疗时查对婴幼儿的腕带核对尤为重要 鸡西矿业集团总医院 五 65床 与 65加床 的区别 患者魏某 男 81岁 诊断 肺心病 入住某医院呼吸内科65床 因尿少医师开具医嘱 呋噻米20mg静脉推注 护士小南在治疗室将呋噻米20mg抽到空针内正准备到患者床旁去推注时 突然来了一位急诊入院患者 小南便将抽好的药交给实习护生小黄 并说道 你去给65床患者推一下药 我来接急诊患者 实习护生小黄接过抽吸好呋噻米的注射器 径直走到65加床床旁 很快就为患者推注了呋噻米 当药推注完后 家属提出疑问 护士 刚才推的是什么药啊 护士小黄立即去找护士小南 这才意识到本该给65床使用的药物推注给了65加床 鸡西矿业集团总医院 五 65床 与 65加床 的区别 评析 一 事件发生的原因1 违反带教原则 带教老师让无护士执业证的护生单独为患者推药 护生对带教老师的不合理要求也未拒绝 而是机械地完成工作 2 带教老师和护生都未严格执行 三查七对 制度 护士小南仅口头传话让实习护生去执行操作 护生小黄为患者进行操作时 既未携带医嘱单 也未核对患者 药名 剂量 途径是否正确 只是按照记忆中的床号进行操作 鸡西矿业集团总医院 五 65床 与 65加床 的区别 二 如何避免与防范1 严格遵守国家相关法规和医院的带教制度 带教老师绝不可让护生单独操作 护生可以拒绝老师的不合理安排 2 工作中认真执行各项规章制度 除抢救情况外 不能执行口头命令和口头医嘱 为患者推注药物时 要求护士携带医嘱单到患者床旁认真查对 确保患者信息和医嘱内容相符后再执行 3 加强健康宣教 让家属和患者参与患者的治疗护理安全管理 主动了解医护人员为患者实施的各项操作目的 鸡西矿业集团总医院 五 65床 与 65加床 的区别 三 应该这样做1 值班护士小南首先应先评估 分清轻重缓急 若急诊入院患者病情很重 需随时进行抢救 就先进行急救处理 然后再给原住院患者推注呋噻米 若情况并如此 则先为原住院患者推注呋噻米后再接收新患者 2 事件发生后 立即报告医师 及时给65床患者推注呋噻米 密切观察65加床患者的生命体征和出入量 尤其是心率 血压 尿量等指标 必要时遵医嘱增加液体摄入量 3 对当事护士和护生进行批评教育 并给予适当处罚 鸡西矿业集团总医院 第四部分 责任心 为患者撑起医疗安全保护伞 鸡西矿业集团总医院 健康所系 生命相托 在护理工作中 将失误降至最低的关键是护士高度的责任心 护士的责任心 不仅需要护士怀着