血液透析的临床应1.doc

血液透析的临床应用一、概述（一）血液透析的定义与原理。（二）血液透析的发展历史。（三）血液透析的装置和常用方法。（四）血液透析的临床用途分类：临时性和维持性血液透析二、临时性血液透析（一）概念；（二）指征；（三）透析器的选择（四）超滤量；（五）透析液的选择成份；（六）血管通路；（七）抗凝治疗；（八）透析时间及血流量；（九）透析频率的选择；（十）注意事项；（十一）并发症及处理三、维持性血液透析（一）概念； （二）指征； （三）禁忌征；（四）透析前处理 （五）血管通路； （六）抗凝治疗；（七）诱导透析；（八）透析充分指标；（九）远期并发症。血液透析的临床应用一、概述（一）血液透析的定义与原理血液透析是（Hemedialgsis，HD）是一种血液净化疗法，通过生物物理机制，完成对溶质及水的清除与转运，它替代了正常肾脏的部分排泄功能，但不能替代肾脏的内分泌和新陈代谢功能，是抢救急、慢性肾功能衰竭的最有效的措施之一。基本原理是通过弥散（Diffasion），对流（Convection）及吸附（AbSorption）清除血液中各种内源性和外源性“毒素”，通过超滤（Uctrafiltration）和渗透（osmosis）清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常而达到治疗的目的。（二）血液透析的发展历史1、半个世纪前，热疗、热浴、发汗、放血疗法，用于治疗急、慢性肾功能衰竭。2、1854年苏格兰化学家格雷安，首先建立了溶质通过半透膜的弥散随分子大小而异的学说，1864年他创造了“dialysis”这个词以及透析弥散和渗透的理论基础。3、1913年美国人阿培尔设计创建第一套透析系统，第一次形成了“人工肾这个概念。”4、1923年Necheles在德国用牛肠外膜做透析膜制成透析器。5、1924年德国人哈斯将透析疗法首次应用于临床治疗第一例尿毒症患者，以后20多年，由于缺乏良好的透析膜及抗凝剂，血液透析的技术上没有多大的进步。6、荷兰医师科洛夫（willem，kolff）是透析史上的一个里程碑，被誉为“人工肾之父”，1945年他设计的人工肾救治了第一例急性肾功能衰竭患者，随后人工肾逐渐改进并扩大应用于全世界。7、1967年，美国GORDESDOW公司研制出宝心纤维透析器，是血透发展史上的一次重大改革；1970年后透析膜不断发展，血液滤过和血浆置换等方法问世，逐渐扩大了血液净化的范围。8、1963年产生人工肾中央供水系统，血液透析机比例泵系统，随着现代设备和药物的不断更新与发展，在血液透析技术上发展而来的血液滤过，血浆置换，血液吸附，连续性肾替代等治疗拓展了血液透析治疗的疾病谱，使血液净化成为药物、手术之外的第三种疾病治疗手段。（三）血液透析装置和常用方法1、装置包括：血液透析机、透析器、水处理和辅助装置。2、常用方法：常规血液透析，单纯超滤，序贯透析，血液滤过，连续性动静脉血液滤过，连续性动静脉动血液滤过透析、血液灌流、血浆置换。（四）血液透析根据不同的适应征，临床上分为二类：临时性血液透析和维持性血液透析。二、临时性血液透析（一）概念：临时性血液透机是指因急性肾功能衰竭，慢性肾功能不全急性损害，急性药物中毒，急性酒精中毒，严重的肺水肿或心功能不全，药物不能控制的高血钾，危及生命的酸中毒，严重的电解质紊乱等病症需要紧急透析治疗或某些慢性病发病机制不明，临床治疗效果不明显，通过透析清除某种致病因子，达到缓解和抑制病情的目的，不需要终生替代的血液透析治疗。（二）指征：无尿或少尿2448小时；血钾7.0 mmol/L；二氧化碳结合力为15mmol/L；PH54 mmol/L；血肌酐884 mmol/L；高分解代谢，虽然血尿素氮不算太高，但是每天升高30 mmol/L；药物不能控制的高血压；药物不能控制的心衰；急性酒精中毒；（11）急性药物中毒等。（三）透析器的选择：应选择生物相容性好的透析膜如人工合成膜透析器，首次透析选择透析器面积在0.91.3m2,抢救酒精或药物中毒患者应选择大面积的透析器。（四）超滤量：首次超滤不要大于4kg，水肿明显多余的液体可在以后的透析中清除，首次超滤大于4kg时，应采用序贯透析，先脱水后透析，但是高血钾的患者应先透析后脱水。（五）透析液的选择成份：急性透析的病人，使用常规透析液不适宜，应根据病情调节透析液成份和浓度。1、钠：130140mmol/L，钠浓度的选择，应介于正常钠浓度和患者血清钠浓度之间。2、钾：2.03.5 mmol/ L，在治疗高钾血症时，使用含钾2.5 mmol/ l的透析液。3、钙：3.5 mmol/ L，镁：1.0 mmol/ L，急性透析一般不用无钙透析液。4、氯：100 mmol/ L。5、碱基：碳酸氢钠和醋酸钠：一般主张用碳酸氢盐透析。6、葡萄糖：不用无糖透析器。（六）血管通路：采用临时性血管通路，包括直接动静脉穿刺和中心静脉留置导管，中心静脉留置导管通常置管部位有股静脉，锁骨下静脉及颈内静脉，平均可留置48天。（七）抗凝治疗：一般采用肝素抗凝方法：有全身肝素化和局部肝素化，且推崇用低分子肝素。（八）透析时间及血流量：急性肾功能衰竭首次透析时间应选择2小时。第二次透析为3小时，第三次以后的透析为4小时。药物中毒，酒精中毒透析时间不限，直到神志清醒为止。血流量，首次：150200ml/min。（九）透析频率：一般每周3次，必要时每日一次，急性肾功能衰竭进入多尿期后，应再给予适当的透析。（十）注意事项：注意监护生命体征，每半小时测一次血压，随时处理并发症。（十一）并发症：1、失衡综合征：重症停止透析，轻症治疗：5%葡萄糖4060ml静脉推注或3%盐水40ml静脉推注；20%甘露醇250ml静脉滴注；抽搐时，安定1020mg稀释缓慢静脉推注；血压过高或有心律紊乱者相应处理。2、低血压：应积极寻找诱发低血压的原因，加以解除，一般输入生理盐水100200ml后症状会迅速好转。3、低氧血症：吸氧方法：用鼻导管给氧（2L/min）,亦可给予40%氧吸入。4、空气栓塞：应立即阻断静脉回流，患者取侧卧位及头低足高位。5、心血管并发症：心律失常，心包填塞：多为肝素应用引起心包腔出血，立即停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。6、突然死亡：主要是完善透析设备，提高医务人员的技术水平和责任心。7、颅内出血：明确诊断后相应处理，此类患者最好采用腹膜透析。8、溶血：停止血泵，夹住血路导管，相应处理。预防：对供水系统中氯及氯化胺量应经常定期测定，含量超标后应对水处理碳滤系统进行检修及更换。9、高血压：保持干体重，降压治疗。10、首次使用综合征：吸氧，抗组胺药，重症：停止透析，夹住血管通道，丢失透析器和管通内的血液。11、痉挛：降低超滤速度，输入生理盐水100ml或注入高渗糖50100ml或碳酸氢盐溶液。12、恶心呕吐；针对病因治疗。13、头痛：针对病因，采取不同措施。14、发热：对症治疗和应用抗过敏药，应用抗生素，预防措施：透析器和管道要进行彻底清洗和严格消毒。15、出血：根据不同的出血原因和部位，相应处理。16、心力衰竭：对容量负荷引起者，迅速超滤，序贯透析；降血压；强心药物；放血；考虑滤过治疗。三、维持性血液透析（一）概念：维持性血液透析是各种原因导致慢性肾功能衰竭患者的一种终生替代治疗。在血透机不断更新，透析技术不断完善的今天，选择适当的透析时机与透析方案，可延长透析病人的生存年限，提高病人的生活质量，使透析病人日渐康复。（二）透析指征：国外的透析指征制定各有不同，我国结合病人的原发病、症状、体征，实验室检查及患者的经济情况确定透析时机，大体归纳如下：（1）具有尿毒症的临床表现。（2）血肌酐888.4mmol/L，Ccr10ml/min（3）血浆尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）。（4）下列情况可以早期透析：肾衰进展迅速，全身症状明显恶化；严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；细胞容积15%以下；糖尿病性肾病，胶原疾病；高龄患者。（5）有以下情况需紧急透析：药物不能控制的高血钾（6.5mmol/L）；药物不能控制的高血压；药物不能控制的水潴留，少尿、无尿、水肿、心衰、肺水肿和脑水肿；药物不能纠正的代谢性酸中毒（PH7.2）；并发有心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状。（三）禁忌征：（1）颅内出血和颅内压增高。（2）升压药不能纠正的休克，或血液动力学不稳定，不能耐受体外循环。（四）透前处理：（1）祛除导致肾功能衰竭急剧加重的因素，在治疗可逆因素后，虽然临床症状纠正，但是肾功能恢复较差，应考虑做血管通路准备等待透析。（2）确定原发病：对选择时机与方案十分重要。（3）血管通路：维持性血透必须有良好的血液循环通路，保证足够的透析血流量，达到长期充分透析的效果，目前最常用者为动静脉内分流（内瘘），新方法包括无针穿刺移植血管瘘及永久性右心导管。（六）抗凝治疗：（略）（七）诱导透析：目的是减少透析失衡症的发生，使患者适应，安全进入维持性透析治疗。需注意以下几点：透析器：面积要小（0.81.2m2），超滤系数小；血流量，开始50100ml/min，透析治疗中逐渐提高，首次200ml/min，老年高危和心肌病变的患者更应注意；透析时间：第一次2小时，若血流量150ml/min，可以延长至3小时，以后逐渐增加到4小时；超滤量：诱导透析理想体重不要设置过低，防止短时内脱水过多出现低血压，一般首次透析脱水量02kg；透析频度：一般第一周隔日一次，如果患者有严重的高钾，酸中毒，水肿或高分解代谢需每日透析1次；透析液：流量500ml/min，选用碳酸氢盐透析液。（八）充分透析评价：（1）定义：所谓充分透析是指：通过透析可以排除透析间期体内增长潴留的水分；清除摄入一定蛋白质分解代谢在血中的毒素；纠正电解质及酸碱平衡失调，减少或控制并发症的发生，使接受维持性透析治疗的患者生活质量提高，并能参加一定的社会工作。（2）透析充分指标基本指标：a、血尿素氮和血肌酐：BUN透前28.56mmol/L为宜,透后下降至透前水平的1/2或1/3。Scr：透前442884mmol/L（510mg/dl）透后下降至176.8265.2mmol/L；b、电解质、酸碱平衡；c、干体重:指患者在体液正常稳定状态下的体重，即在透析后既不存在水储留，也没有脱水现象，患者透析期间体重增长应小于1kg/d。尿素清除指数（kt/v）为透析器清除尿素容积占体内总尿素容积的比例，充分透析处方的kt/v为1.0。时间平均尿素浓度：计算方法为1周总体尿素的峰值与谷值平均，反映体内总体尿素的变化，该指标小于17.85mmol/L为透析充分。尿素清除率：为透析期间BUN的变化浓度除以透前浓度标准为70%。溶质清除率：把透析充分性的焦点从透析器上返回到病人身上，有多种计算公式。蛋白质分解率（PCR）：一般要求慢性血透患者蛋白质摄入量应该大于1.1g/kg.d即标准化蛋白质分解速率（NPCR）应大于1.1g/kg.d。（九）选期并发症：（1）透析骨病：透析过程中由于铝和2MG淀粉样蛋白在骨中的沉积，应用反渗水透析可减少。（2）甲状旁腺功能亢进。（3）高血压：限制水钠摄入，脱水，药物。（4）低血压：根据不同的原因采取不同的防治措施。（5）透析病人微量元素的变化，长期累积或丢失的结果。（6）心血管并发症。（7）血液学异常：贫血和出血。（8）消化系统异常：口腔炎、食管炎，胃和十二指肠溃疡乃至出血，胰腺炎。（9）神经系统异常：尿毒症脑病；电解质紊乱和酸中毒引起的脑病，透析病人的脑血管病变；周围神经病变。（10）内分泌，代谢异常：肾上腺内分泌异常，生长激素分泌异常，甲状腺分泌异常，胰腺内分泌异常，心房肽分泌异常，甲状旁腺分泌异常.申请停薪留职的报告尊敬的儒林镇卫生院院务会： 您们好！本人王菊娥，由于业务水平和管理水平有限，再加之与爱人分居两地，爱人身体状况欠佳，给生活和工作带来了极大的不便，为了进一步提高自己的业务能力和管理水平，更好地照顾爱人，更好地为病人服务，今要求自费外出学习三年，特向院务会申请停薪留职，希各位领导予以批准，为谢！ 申请人：王菊娥 申请时间：2010-10-30申请辞职的报告尊敬的儒林镇卫生院院务会： 您们好！