乡镇卫生院评审细则-讨论后修改.doc

安徽省乡镇卫生院等级评审细则 （讨论稿） 安 徽 省 卫 生 厅二一二年十一月说 明一、本细则依据卫生部乡镇卫生院管理办法（试行）（卫农卫发201161号）、安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见（皖政办201161号）等文件精神，参照卫生部农卫司起草的乡镇卫生院评审标准及山西、甘肃等省的做法，结合我省实际制定。二、本评审细则适用于全省建制乡镇卫生院的等级评审。三、本评审细则包括申报基本指标和量化评分指标两部分，其中申报基本指标共有5条，参评卫生院有一项达不到要求的，即取消评审资格；量化评分指标包括基础条件、公共卫生服务、基本医疗服务、公共卫生管理、卫生院管理等方面，依据医院评审管理制度的“医院设立基本标准和评审标准”其分值构成分别为：100分、200分、400分、60分、240分，共计1000分。四、根据评审结果，考评得分大于等于800分以上为甲等卫生院；小于800分、大于等于700分为乙等卫生院；小于700分、大于等于600分为丙等卫生院；小于600分为无等级卫生院，即为不合格卫生院，必须进行整改。考评得分大于等于850分以上的甲等卫生院，方可申报全省示范乡镇卫生院，具体评审办法另行下达。五、评审需按各项考评具体要求进行评分；扣分将本项分扣完为止，不倒扣。六、评审工作以3年为一个周期，评审细则由省卫生厅负责解释。七、各地在评审过程中应及时反馈工作意见与建议，以便进一步修改完善。评审细则目录第一部分 申报基本指标（3）第二部分 量化评分指标（5）第三部分 评审指标说明（20）第一部分 申报基本指标编号项目内容方法结果是否达标1机构设置依据乡镇卫生院管理办法（试行）（卫农卫发201161号）第三条、第五条、第七条。及命名乡镇卫生院由政府举办，并符合当地医疗机构设置规划和乡镇建设发展总体规划；乡镇卫生院应按“县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院”命名，不得使用或加挂其它类别医疗机构的名称，标识采用全国统一式样。查医疗卫生机构设置规划。查阅核对医疗机构执业许可证（机构名称、有效期、校验记录等）。符合 不符合符合 不符合是否2执业登记与管理诊疗活动符合登记范围，无超范围执业。按照核准登记的诊疗科目开展执业活动，无擅自开展未经批准的检查及治疗等超范围执业行为；无使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作；依据乡镇卫生院管理办法（试行）第二十六条。无使用未经国家有关部门批准的药品和医疗器械；无违规进行非医学需要的胎儿性别鉴定和人工终止妊娠；无对外出租、承包科室。检查有无超范围执业项目；检查药品及医疗器械是否超出登记的诊疗科目。检查卫生专业人员持有的执业资格证书情况。检查使用药品及医疗器械的注册审批情况。检查有无违规进行胎儿性别鉴定及人工终止妊娠行为。检查有无对外出租、承包科室现象。符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合是否编号项目内容方法结果是否达标3绩效考核分配乡镇卫生院建立客观、易操作的绩效考核分配机制，考核结果与绩效工资分配、年终考评、聘用等挂钩。查看绩效考核方案及实施情况。符合 不符合是否4医疗安全管理乡镇卫生院对危重病人应当立即抢救，对限于设备或技术等条件不能诊治的病人应当及时转诊；乡镇卫生院施行手术、特殊检查或特殊治疗时必须取得患者同意，应当取得家属或者关系人同意并签字；两年内无重大医疗事故发生；发生重大灾害事故、突发公共卫生事件或传染病疫情时，应按有关法律法规及时采取有效措施；两年内未发生负主要以上责任的医疗事故；或因医疗过失、过错造成的医疗纠纷导致医疗机构重大经济损失的。重大灾害事故、突发公共卫生事件或传染病疫情，未按有关法律法规规定及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其它严重后果的。查看两年内发生的医疗纠纷及处理情况检查突发公共卫生事件或传染病疫情处理情况。符合不符合符合不符合是否5一体化管理与基本药物制度依据乡镇卫生院管理办法（试行）第十三条、第二十四条。安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见二（四）（六）乡镇卫生院应对所属的全部行政村卫生室的设置、人员、业务、药械、财务等实行一体化管理，村卫生室的法律责任、财务核算独立，做到“五统一、两独立”；严格执行新农合制度，无骗取、套取新农合资金行为无违反新农合政策的行为；乡镇卫生院及其所属一体化管理的行政村卫生室实施基本药物制度，药品从省药品集中采购平台上统一招标采购，统一配送，统一实行零差率销售，无“体外循环”购药、加价销售等行为。抽查本乡镇的2个村卫生室进行查看，是否做到“五统一、两独立”；检查新农合资金使用检查新农合政策执行情况；是否实施基本药物制度。符合不符合符合不符合符合不符合是否第二部分 量化评分指标项目内容分值方法扣分得分一、基础条件（100分）（一）科室设置依据乡镇卫生院管理办法（试行）第十四条。安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见附件一的二（二）2（25分）1.安徽省乡镇卫生院建设基本标准临床科室设有全科医学科、急救科（室）、内（儿）科、外（骨）科、妇产科、中医科、五官科（眼科、耳鼻咽喉科、口腔科）、康复室等。3查阅建设档案，并实地查看。每缺一个科室扣1分。2、医技科室设有放射室、化验室、功能检查室（包括超声、心电图等）、治疗室（换药室）、观察室、消毒供应室、产房(待产室) 、手术室、药房等。3每缺一个科室扣0.5分。3.预防保健科室设有规范化预防接种门诊、妇幼保健室（含计划生育技术指导）、卫生宣教室、资料档案室、卫生监督室等。3每缺一个科室扣1分。4.行政管理等科室设有院办公室（有专职或兼职人员从事医疗质量和院感管理）、财务科（室）、病案室、信息统计室、图书室等。3每缺一个科室扣1分。5.科室布局功能分区科学合理，有各部门、科室分布示意图；医疗卫生服务区有明显、易懂的门牌、路标等标示。急救科（室）设在交通便捷处，有便于识别的的醒目标牌，夜间有指示灯。诊室单人设置，面积12，实行“一对一”服务，装有洗手池，检查床配有围帘。功能检查科室应布局合理，流程便捷；B超、X光室等要便于孕妇、骨折等人员就诊。按规定设置肠道门诊、发热门诊、传染病隔离留观室等。防保、监督科室为独立小区，有独立的健康人群通道，使健康人群与疾病患者的服务分离。健康教育室配有不少于10人授课活动的桌椅、影视播放等设备。232222、各点中有达不到相应要求的，每项扣1分。（二）人员配备（25分）1.依据医院评审管理制度的“医院设立基本标准和评审标准”人员数卫技人员人数占编制内聘用人员总数的80%以上，其中公共卫生人员占卫技人员总数的20-40%。2查看工作人员登记册比例每下降2%扣1分。2.参考甘肃省乡镇卫生院等级评审标准人员比例卫生技术人员中，大专及其以上医学专业学历人员比40%以上；中级及以上技术职称人员占16%以上。卫生院乡镇卫生院评审标准修订稿6查看工作人员登记册比例每下降1%扣1分。项目内容分值方法扣分得分一、基础条件（100分）（二）人员配备（25分）3.依据乡镇卫生院管理办法（试行）第二十六条。执业资格所有卫生技术人员(包括医生、护士、助产士、医技、药剂人员等)都具有相应的执业（从业）资质；并经当地县级卫生行政部门登记注册，在注册的范围内执业（临床医师可注册同一类别的3个专业），严格执行准入制度。 8全部持证上岗得满分有1人无执业资质的不得分。4.用人机制乡镇卫生院编内竞聘人员的基本工资、绩效工资、社会保险缴费、住房公积金等均由财政足额保障。依据乡镇卫生院管理办法（试行）第十六条。人员实行竞聘上岗、合同制管理等。54 查看财务账目、工作人员登记册等资料未全面落实不得分。（三）安徽省乡镇卫生院建设基本标准（试行）（皖卫农200543号）第一部分、一（二）（三）床位设置及业务用房（20分）1.床位设置住院床位数不低于0.6张千人口数(不含门诊观察床、治疗床)，床位使用率2010年中心卫生院床位使用率53.85%，一般卫生院为52.49%。2009年中心卫生院床位使用率为61.74%，一般卫生院为59.41%60，床位总数一般不超过100张。4查看有关资料，并现场复核达不到要求不得分。2.卫生部乡镇卫生院建设标准业务用房有床位的卫生院业务用房的建筑面积为55-50平方米/床，无床位卫生院的业务用房建筑面积不少于500平方米。建筑外形美观，病房每床净使用面积不少于5卫生部二级医院基本标准。，紧急呼叫装置配备齐全。有条件的可配空调、室内卫生间、床间隔帘等物品。院内有无障碍通道，主要出入口建有坡道，门诊和住院区域设有扶手，厕所设有方便残疾人、老年人的设施和紧急呼叫装置，保持警铃24小时畅通。地面平整光洁，儿童保健室、免疫门诊、康复室等采用PVC板材或非刚性材料铺垫；手术室、产房墙面采用易清洁、消毒材料.2 3 3 2达不到要求的不得分。有达不到要求的，每项扣1分。有达不到要求的，每项扣1分。有达不到要求的，每项扣1分。3.床单元设施床单元设施符合医疗机构基本标准要求，且干净、整洁。6设施缺一项扣2分，不干净整洁的扣4分。（四）参考甘肃、山西省乡镇卫生院评审标准设备配置（30分）1.安徽省乡镇卫生院建设基本标准（试行）第一部分、一（五）基本设备配有B超、X光机、心电图机、急诊抢救箱（车）、电动吸引器、喉镜、气管插管、呼吸球囊、氧气瓶，妇科检查设备（检查床、检查器械、冲洗设备），新生儿救治设备（体重计、保温箱、抢救台、复苏囊、黄疸治疗仪），手术设备（万能手术床、麻醉机、手术器械）、检验设备（生化分析仪、电解质分析仪、血细胞分析仪、尿分析仪、血凝仪）、胎心监护仪、高压灭菌设备、紫外线灯、药品柜、冰箱等。14现场查看每缺一件设备扣1分。项目内容分值方法扣分得分一、基础条件（100分）（四）设备配置（30分）2.诊疗科目相应设备有与开展的诊疗科目相应的必要设备。6现场查看达不到要求不得分。3.参考甘肃省乡镇卫生院评审标准医疗设备使用与维修医疗设备有完整的使用和维修记录、档案；设备完好率不低于95；急救设备完好率100%。433查看医疗设备的使用和维修记录、档案无记录、档案的不得分。设备完好率每低1%扣0.5分。急救设备发现1台（件）不符合要求不得分。二、依据乡镇卫生院管理办法（试行）第十一条。公共卫生服务(200分)（一）疾病预防控制依据基本公共卫生服务均等化要求。（60分）1.传染病和突发公共卫生事件报告和处理（15分）传染病疫情网络直报系统正常运行，及时发现、登记、报告辖区内传染病疫情；传染病疫情的报告率、及时率、准确率均达100；按要求填写传染病报告卡；若为突发公共卫生事件按要求填写信息报告卡；协助县级以上疾控机构，开展传染病疫情和突发公共卫生事件排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制定；43查阅县卫生局、疾控中心及乡镇卫生院的有关资料和统计报表；进行现场演练。疫情报告率、及时率、准确率达不到要求的，不得分。其他有达不到相应要求的，每项扣1分；中有达不到要求的，每项扣1分。项目内容分值方法扣分得分二、公共卫生服务(200分)（一）疾病预防控制（60分）1. 传染病和突发公共卫生事件报告和处理（15分）按照规定的报告程序和方式，在报告时限内报告突发公共卫生事件等有关信息；传染病和突发公共卫生事件的处理，包括病人医疗救治和管理传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理和宣传教育等符合相关规定。44查阅县卫生局、疾控中心及乡镇卫生院的有关资料和统计报表；进行现场演练。中有达不到要求的，每项扣2分。中有达不到要求的，每项扣2分。2.慢性非传染性疾病防治（20分）建立35岁以上居民首诊测血压制，对已35岁以上确认的高血压病、糖尿病患者进行登记管理，每年一次的体格检查，指导村卫生室人员开展4次/年随访，对用药、饮食、体育锻炼等进行健康指导35岁以上居民首诊测血压，对35岁以上确认的高血压病、糖尿病患者进行登记管理；每年1次体格检查；指导村卫生室人员每年定期开展4次随访；对患者用药、饮食、体育锻炼等进行健康指导；按基本公共卫生服务规范要求进行随访，高血压病、糖尿病患者规范管理率达到评审年度时序进度要求（2011年高血压、糖尿病病人规范管理率分别为45%、50%）；掌握本乡镇疾病谱及慢病发病情况及动态，并有分析。1055查阅县级卫生局及乡镇卫生院的有关资料和统计报表。有达不到要求的，每项扣2分。规范管理率达不到要求，每种疾病病人扣2.5分。达不到要求不得分。3.重性精神病患者管理（10分）对辖区内重性精神病患者进行登记管理，并为患者做一次全面评估；在专业机构指导下，对应管理的重性精神疾病患者每年至少4次随访、评估、健康指导；在患者病情许可的情况下，每年为重性精神疾病患者免费健康检查1次在患者病情许可的情况下，征得监护人或患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。重性精神疾病患者建档率100，规范管理率达到评审年度时序进度要求（2011年为100%）。343查阅县卫生局及乡镇卫生院的有关资料和统计报表。有达不到要求的，每项扣2分。有达不到要求的，每项扣2分。建档率、管理率达不到要求的，不得分。项目内容分值方法扣分得分二、公共卫生服务(200分)4.预防接种（15分）预防接种门诊的设置建设和运行符合规范接种门诊要求；冷链运转和温度记录正常；为辖区内0-6岁儿童建立预防接种证（卡）等儿童预防接种档案。按国家免疫规划疫苗免疫程序，为适龄儿童提供免费的国家免疫规划疫苗接种服务；及时发现、报告并协助处理疑似预防接种反应；适龄儿童的国家免费规划疫苗单苗接种率90，儿童扩大免疫规划疫苗接种率90。（对流动儿童另建立花名册，增加或扣除其人口数） 4 4 3 4 查阅县卫生局及乡镇卫生院的有关资料和统计报表。有达不到要求的，每项扣2分。有达不到要求的，每项扣2分。达不到要求不得分分。接种率达不到要求的，不得分。（二）妇幼保健（40分）1.孕产妇保健（20分）孕12周前建立孕产妇保健手册，进行第一次产前随访，并展开针对性健康指导，结果填写在第1次产前随访服务记录表中；孕16-20周、21-24周各一次随访，对孕妇健康和胎儿生长发育状况进行评估，进行高危孕产妇初步筛查、转诊，结果填写在产前随访服务记录表中；孕28-36周、37-40周各1次随访，指导孕妇保健宣教活动，结果填写在产前随访服务记录表中；产后3-7天内到家中进行访视，产后42天做健康检查，加强母乳喂养和新生儿护理指导，结果填写在产后随访记录表中；孕产妇系统管理率达到评审年度时序进度要求。（2011年为70%）结合新农合，执行农村孕产妇住院分娩补助政策，住院分娩率超过95，住院分娩率超过95（注：在医改责任状里明确要求）剖宫产率2010年全国水平为46.5%，WHO规定上限为15%。湖北省规定不超过25%。根据省新农合数据我省2010-2011年两年的剖宫产率为30.05%；2010年为26.11%。2011年上半年为36.64%。不得高于20；农村孕龄妇女孕前、孕早期增补叶酸预防神经管缺陷项目按规定完成。333332查阅县卫生局及乡镇卫生院的有关资料和统计报表，查看妇女及孕妇保健登记册。有达不到要求的，每项扣1分。有达不到要求的，每项扣1分。有达不到要求的，每项扣1分。有达不到要求的，每项扣1分。系统管理率未达要求的，不得分。住院分娩率下降5%扣2分,剖宫产率每高于5扣2分。有达不到要求的，每项扣1分。项目内容分值方法扣分得分二、公共卫生服务(200分)（二）妇幼保健（40分）2.儿童保健（20分）对新生儿1周、28天后家中访视，为新生儿建立保健手册，开展体格检查，有针对性进行预防指导，进行预防接种禁忌证评估；在3、6、8、12、18、24、30、36月龄对婴幼儿进行随访，共8次，进行体格检查和生长发育、心理行为发育评估；为4-6岁幼儿每年进行1次健康检查和保健指导；建立规范儿童保健门诊，收集汇总、准确及时报送儿童保健统计监测信息，儿童健康管理率达到评审年度时序进度要求。（2011年3岁以下儿童系统管理率和7岁以下儿童保健覆盖率分别达75%、90%）5555查阅县卫生局及乡镇卫生院的有关资料和统计报表，查看儿童保健登记册。中有达不到要求的，每项扣1分。中有达不到要求的，每项扣1分。中有达不到要求的，每项扣2分。管理率未达要求的，每项工作扣2.5分。（三）健康教育（20分）1.设置健康教育宣传栏，每月最少更新1次内容；对辖区内主要健康问题开展有针对性的健康知识教育；2.提供健康教育折页、健康教育处方和健康手册等印刷资料，每年不少于12种；3.举办健康知识讲座，每月至少举办1次；4.利用各种健康主题日或针对辖区居民重点健康问题，开展健康公众健康咨询活动每年不少于9次；5.开展个体化健康教育，对重点人群结合本地区主要健康问题和服务对象的主要健康问题开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育，健康知识知晓率达80%。44444现场查看健康教育宣传栏设置与内容更新情况；查看健康教育资料种类与数量；查阅健康知识讲座活动记录资料；查阅健康教育咨询活动记录资料；现场抽查10名居民，询问对健康知识的知晓。宣传栏更新每少1次扣1分。健康教育资料每少1次（种）扣0.5分。健康知识讲座持续一月未举行不得分。咨询活动每少1次扣1分。知晓率每降低10%扣2分。项目内容分值方法扣分得分二、公共卫生服务(200分)（四）居民健康档案（30分）1.按照卫生部城乡居民健康档案管理规范的要求，为辖区的常住人口建立居民健康档案，电子健康档案建档率达评审年度的时序进度要求（2011年为60%）；2.及时更新健康档案，更新率达502011省基本公共卫生规范要求更新率为50%；逐步实行计算机动态管理；3.健康档案信息真实，真实率达100，度目标要求，无虚假档案。1299现场抽查健康档案、责任医生台帐，随机抽访管理对象，进行核实。达不到要求的，不得分。中达不到要求的，每项扣5分。达不到要求的，不得分。（五）老年人保健（20分）1. 每年免费为65岁以上的老年人进行1次一般体格检查和相关辅助检查，检查结果填写在老年人健康档案中；2.开展生活方式和健康状况评估，将信息填写在老年人健康档案中；3.每年提供自我保健、伤害预防和自救等健康指导各1次；4.老年人健康管理率达到评审年度时序进度要求。(2011年65岁以上老年人规范管理率达65%以上)5555查阅10份老年人健康档案中的体检表；查阅10份老年人健康档案；查阅健康指导活动记录资料；对照县卫生局老年人保健年度目标任务。每份老年人健康档案达不到要求扣1分。每份老年人健康档案达不到要求扣1分。每份老年人健康档案达不到要求扣1分。管理率达不到要求的，不得分。项目内容分值方法扣分得分二、公共卫生服务(200分)（六）卫生监督管理（30）1.食品安全信息报告；对发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体造成危害的线索和事件及时报告卫生监督机构并协助调查；2.对接触或可能接触职业危害因素的服务对象开展针对性的职业病防治咨询、指导；对发现可疑患者向生监督机构报告；3.协助卫生监督机构对农村集中式供水进行巡查；发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训；4.协助有关部门定期对学校传染病防控和饮用水安全开展巡访；协助开展学生健康教育，协助有关机构对校医开展业务培训；5.定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督部门报告。66666查阅县卫生局及乡镇卫生院的有关资料有达不到要求的，每项扣3分。有达不到要求的，每项扣3分。；有达不到要求的，每项扣2分；有达不到要求的，每项扣3分。达不到要求的不得分。项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗服务(400分)（一）临床科室业务技术要求（140分）1、诊疗目录及健康管理服务团队。（12分）乡镇卫生院要根据当地居民常见病、多发病和本院的能力设施等情况，确定急诊急救、门诊、住院的疾病诊疗目录，便于医务人员结合患者的病情及诊疗需求，确定患者是接受门诊服务、或紧急救治、或住院治疗、或转往他院。组建由临床医师或全科医生、公共卫生医师、护理人员等参与的健康管理服务团队；实行分片责任包干，每月到责任村开展巡回医疗，为当地居民提供综合、主动、连续服务卫生部乡镇卫生院评审标准修改稿。6 6 有达不到要求的，每项扣2分。达不到要求的，每项扣3分。1.急诊急救科(20分)建立急诊救治“绿色通道”，对急诊病例24小时应诊、出诊、抢救并进行初步诊治，对限于设备或技术等条件不能诊治的病人应当及时转诊。医务人员熟练掌握给氧、心肺复苏、吸痰、导尿、洗胃等急救技术；五官科、麻醉科、外科等临床医生要掌握气管插管等急救技术。医务人员能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、急性中毒做出初步诊断和急救处理。完善急诊抢救记录，做好转诊患者诊疗信息传递等相关工作。配备洗胃机、监护仪、简易呼吸器、气管插管器、呼吸机具等急救设备。急救设备性能良好，可随时使用。急救药品配备齐全，定期更新；照明系统发生意外情况，有安全的替代光源，保证应急的需要。36443查阅病历资料及现场考核达不到要求的，不得分。医务人员每项技术达不到要求的扣2分；急诊范围及记录达不到要求的，每项扣2分。每缺一件设备或设备无法使用的，扣1分。发现1种过期药品的，不得分。达不到要求的不得分。2.内、儿科(25分)能正确对糖尿病、冠心病、慢性心衰、脑梗死、消化性溃疡、肺炎、支气管哮喘、尿路感染、化学农药中毒，小儿肺炎、小儿腹泻、小儿高热惊厥等内、儿常见病和多发病进行诊治；能对过敏性休克、心律失常、慢阻肺、脑出血、酮症酸中毒、高渗性昏迷等疑难病症进行恰当处理；掌握手足口病、菌痢、疟疾、风疹、腮腺炎、急性出血性结膜炎、血吸虫、钩端螺旋体等传染病的诊治、消毒隔离技术及转运。1510现场考核医务人员及查阅病历有达不到要求的，每项扣2分。有达不到要求的，每项扣2分。项目内容分值方法扣分得分3.外科(20分)能完成止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理，并能开展阑尾、痔瘘、胆囊、乳房纤维瘤与腰椎间盘突出切除、嵌顿疝结扎修补、大隐静脉曲张剥脱、胃修补及大部分切除、创伤性四肢骨折切开固定等手术；对急性胰腺炎、急性消化道出血、急性化脓性阑尾炎、肠梗阻、泌尿结石等急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理； 10 10现场考核及查阅病历有达不到要求的，每项扣2分。有达不到要求的，每项扣2分。三、基本医疗服务(400分)（一）临床科室业务技术要求（140分）4.妇产科(15分)掌握后穹窿穿刺、上取环等技术，提供生育、保健等指导服务；实行住院分娩，能完成生理产科、部分常见病理产科的处理；能诊治宫外孕等常见妇产科急腹症；能对高危妊娠、卵巢蒂扭转等疾病进行鉴别并及时转诊。能独立开展子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕清宫、；子宫下段剖宫产等手术。3444现场考核及查阅病历、有达不到要求的，每项扣2分。达不到要求的，不得分。有达不到要求的，每项扣2分。5.麻醉科(12分)实行麻醉医师资格管理制度与规范；实行病人麻醉前病情评估制度，制定麻醉计划/方案，风险评估结果记录在病历中，有病人麻醉前的知情同意书；实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中；麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测、记录麻醉后病人的恢复状态。2424现场考核及查阅病历达不到要求的，不得分。达不到要求的，每项扣2分。达不到要求的，不得分。有达不到要求的，每项扣2分。6.五官及口腔科(8分)能诊治白内障、结膜炎、鼻出血、牙周炎、牙髓炎等疾病，并能鼻中隔校正、扁桃体摘除、腮腺囊肿摘除、镶牙、嵌体、义齿等手术。开展防盲、防龋、防聋等初级诊查工作。53现场考核及查阅病历有达不到要求的，每项扣2分；有达不到要求的，每项扣1分。7.中医科(8分)能辨证施治内、外、妇、儿科的常见病；开展针灸、推拿、拔火罐等中医治疗工作。44现场考核及查阅病历（需体现辩证施治原则）、达不到要求的，每项扣2分。项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗服务(400分)（一）临床科室业务技术要求（140分）8.护理部门(20分)熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项护理技术操作规程。执行分级护理标准，做好病房护理管理，正确书写各种护理文书，如：体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录等。护理管理部门至少每季度对各护理单元的护理质量检查1次，每次检查有记录、有反馈和改进措施。认真做好围手术期护理规范，术前准备及时，术后交接完备，观察严密，记录准确。护理人员能熟练掌握并开展口腔护理、静脉输液、各种注射等常见护理技术操作以及其并发症的预防和处理措施。护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标示，制定防范措施。实施预防压疮的护理措施，建立压疮风险评估与报告制度、诊疗与护理规范，严防压疮发生。22333322现场考核及查阅病历达不到要求的，不得分。达不到要求的，每项扣1分。达不到要求的，每项1分。达不到要求的，每项扣1分。达不到要求的，每项扣1分。达不到要求的，不得分。达不到要求的，每项扣1分。达不到要求的，不得分。（二）医技科室业务技术要求（60分）1.放射科（16分）胸、腹、节育环、四肢X线透视。 胸、腹、四肢、脊柱、头颅X光线平片检查。X线消化道钡剂造影，口服与静脉胆系造影。X线诊断符合率80%。4444现场查看每项业务、中有达不到要求的，每项2分。诊断符合率每下降5 扣2分。项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗服务(400分)（二）医技科室业务技术要求（60分）2.医学检验科（17分）血液学常规检验；ABO血型鉴定；交叉配血试验；凝血系列检查；尿常规检验；尿妊娠试验；粪便常规检验；必要的生化检验，如血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠、氯测定，血清肌酐、尿素氮测定，血清总蛋白及白蛋白测定，血清转氨酶、胆红素测定；常见传染病的血清学检查；如甲肝、乙肝五项、丙肝检查、梅毒检查等；常见寄生虫病检查；细菌学涂片检查。病理标本要全部送检，并登记齐全。3233222现场查看每项业务达不到要求的，每项扣1分；达不到要求的，每项扣1分；达不到要求的，每项扣1分；达不到要求的，每项扣1分；达不到要求的，每项扣2分。达不到要求的，不得分。达不到要求的，不得分。3.功能检查科（17分）心电图检查及正确报告；B型超声报告：肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆膜腔积液、腹部包块检查，早、中、晚期妊娠B超检查，妇科B超检查。89现场查看每项业务达不到要求的，不得分。有达不到要求的，每项扣2分。4.危急值、重要检查（验）结果报告制度参照卫生部一级医院评审标准（10分）根据卫生院实际情况确定“危急值”、重要检查（验）报告项目，至少包括血钙、血钾、血糖、血气分析、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间等，建立评价制度。有临床“危急值”、重要检查（验）报告制度与流程。接获非书面的患者的“危急值”或其他重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 2 3 5查看有关资料达不到要求的，不得分。达不到要求的，不得分。达不到要求的，每项扣3分。项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗服务(400分)（三）药品管理（50分）依据乡镇卫生院管理办法（试行）第二十四条。严格执行中华人民共和国药品管理法，药品全部从省药品集中采购平台订购，严禁“体外循环”现象。实施基本药物制度，国家基本药物和省补充药物全部实行零差率销售，一般卫生院使用补充药品采购金额占每月总采购金额比例30；中心卫生院可在基本药物和省补充药品外，从新农合药品目录和医保目录中，增加配备部分临床药品，其采购金额不超过每月总采购金额的15%；限价药品的采购金额每月不超过采购总金额的5%。 按照临床诊断及药物适应证实行对症治疗，严禁无适应证乱用药、违反禁忌证用药、易过敏药物不经皮试使用、不按规定联合用药等行为。且给药方法、途径、剂量正确，药物使用符合经济学规则。药品试剂、生物制品管理有序，存放符合规范要求，其中高浓度电解质、易混淆（看似、听似）药品有严格的贮存与使用要求。杜绝发药差错。严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比应控制在20以下，门诊激素处方百分比应控制在5及以下，抗生素采购金额占药品采购总数不得超过20，次均门诊处方药品费用根据新农合数据，2011年上半年为18元不超过当年度全省平均水平。（2012年1-9月 多少）药品收入占业务总收入的比例不超过45%。按医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）要求，每季度对门诊处方、住院病医嘱的书写规范性及药物临床使用的适宜性进行内部点评1次，点评结果及较好、较差处方及医嘱单等进行公示。监测、并及时上报药品不良反应、器械不良事件。558 5 5855 4 通过查账目、处方、病历等，现场查看药品采购、使用、管理等情况达不到要求的，不得分。每项指标每超过1扣2分。发现任一严禁行为，不得分。达不到要求的，不得分。达不到要求的，每项扣2分；抗生素联用率、门诊激素百分比每超过1%扣2分；次均门诊处方药品费用每超过全省平均的5%扣2分；药品收入占总收入百分比每超过1%扣2分。达不得要求的，每项扣3分。达不到要求的，每项扣1分。项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗服务(400分)（四）医疗质量控制（100分）1.医疗质量管理核心制度(21分)严格执行首诊负责制、医师查房制度、手术核查制度、术前讨论制度、查对制度、会诊制度、分级护理制度、交接班制度、总值班制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度等核心制度。成立质控小组，至少每季度对卫生院内部及其一体化管理村卫生室开展一次全面医疗质量（包括诊疗规范、规范用药、病历书写等）检查有记录、分析、反馈、改进措施，检查结果与奖惩挂钩。鼓励各地结合实际探索实施临床路径管理工作，控制单病种费用，规范诊疗行为。1155查阅病历、交接班记录本、疑难病例讨论本等资料；查阅相关文件和医疗质量检查方案及记录。现场考核诊疗常规和技术操作规范掌握情况。每缺1项核心制度扣2分。有达不到要求的，每项扣3分。达不到要求的不得分。2.门诊诊疗质控参考甘肃省乡镇卫生院评审标准（20分）门诊首诊医生应初步处置病人，书写门诊记录和门诊日志；须会诊的再请相关科室会诊，会诊记录在门诊病历中书写。参照安徽省二级医院评审标准处方合格率为95%门诊病历书写符合“六有一签名”要求，文字书写认真，医嘱详细，通俗易懂。门诊病历合格率90%；处方合格率90%。门诊日志项目齐全，内容详实。注射室、换药室有保护患者隐私的措施。门诊诊断与出院诊断符合率应90%；输液病人很多，治疗情况记录可在门诊病历上，也可写观察记录。留观（输液）病人应有留观（输液）观察记录。353243现场抽查10份门诊病历、门诊处方以及查阅门诊日志方式检查达不到要求的，每项扣2分。病历、处方合格率每下降5%扣3分。达不到要求的不得分。达不到要求的不得分。符合率每下降5%扣2分。达不到要求的，不得分。项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗服务(400分)（四）医疗质量控制（100分）3.住院诊疗质控参考湖北、甘肃省乡镇卫生院评审标准（30分）首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估，制定详细诊疗计划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处理意见。 诊断及时、准确、全面。住院3日确诊率90%，出入院诊断符合率90，次要诊断无遗漏，诊断术语正确。治疗合理、及时、全面、经济，要根据病情及时更改医嘱；并发症和次要诊断全面治疗。有危重病人抢救、登记、报告制度，病危病人通知书及时送到医务管理部门、书面通知病人并粘贴于病历；危重病人抢救情况及时在病程记录中记录（包括紧急抢救时医师口头下达、护士完整重述确认、双人核查后执行的临时医嘱）；值班和管床医师熟悉危重病人病情。按手术安全核查制度（卫办医政发201041号）执行手术安全核查与风险评估制度。参照卫生部一级医院评审标准所有手术、有创诊疗操作有适应证、无禁忌证；并征得病人或受委托人同意签署知情同意书（放入病案统一管理）。所有手术均应进行术前讨论，病情较重或手术难度较大的一级手术、二级及以上手术须全科讨论，并按病历书写基本规范记录。术前诊断明确，手术适应证明确；手术方式选择合理；术前检查（含感染性指标检验）、病情处理等准备工作充分，按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），规范手术预防用药。严格履行告知义务，由家属或本人填写知情同意书；预防用药合理规范。参照卫生部一级医院评审标准手术部位识别标示制度严格执行。术中操作规范，出现意外情况处理措施果断、合理、正确；根据病情需改变手术方案的，应及时取得家属或受委托人同意并签名。术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严密、认真记录，发现并发症规范合理处理。护理技术操作合格率85，护理五种表格书写合格率90；按病历书写规范（卫医政发201011号）书写病历，甲级病历率80，无丙级病历。343333344现场抽查及从归档病历调阅相结合方式检查10份住院病历达不到要求的不得分。确诊率、符合率每下降5%扣2分；其他达不到要求的，每项扣2分。有达不到要求的，每项扣2分。达不到要求的，不得分。达不到要求的，不得分。达不到要求的，不得分。有达不到要求的，每项扣2分。达不到要求的每项扣3分；操作、书写合格率每下降5%扣2分。出现丙级病历，不得分；甲级率每下降5%扣2分。项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗服务(400分)（四）医疗质量控制（100分）4.医技科室质控参考湖北、甘肃、山西省乡镇卫生院评审标准（20分）检验科应参加县级卫生部门组织的室内质量监控，并有记录； 所用试剂必须“三证”齐全，并在有效期内。使用的试剂必须有登记，主要包括试剂名称、生产厂家、批号、有效期、定购数量、使用起止时间，试剂、一次性医疗用品合格率达100； 工作人员熟悉所使用仪器的操作规程。每台仪器有使用记录、维护记录、维修记录。生化分析仪、血细胞分析仪安装后须有校准报告，使用后每年校准一次；检验报告必须及时、准确、规范，内容完整，参考值有依据。检验报告单上需打印出标本采集时间、接受时间和报告时间；普通X光片甲级率90%，废片率5%；B超诊断设备检查阳性率20%；ECG报告与临床诊断符合率80%。3323333现场查看检验试剂和质控台帐等材料及县级及以上质量评价成绩；现场随机抽查5个试剂、3种一次性医疗用品；现场考核及查阅仪器使用记录本（簿）；现场考核及调阅归档病历；抽查10张普通X光片，、现场考核及调阅归档病历。达不到要求的，不得分。达不到要求的，不得分。有达不到要求的，每项扣1分。达不到要求的，每项扣1分。甲级率项每下降5%扣2分，废片率每上升1%扣1分；每下降5%扣2分。每下降5%扣2分。项目内容分值方法扣分得分三、基本医疗服务(400)（四）医疗质量控制（100分）5医患纠纷的防范与处理（9分）医务人员熟练掌握诊疗常规和技术操作规范；建立医患