门静脉高压PPT课件.ppt

门静脉高压症Portalhypertension 南京医科大学康达学院徐小娴 1 门静脉高压症的历史 Power1840年尸检发现食道曲张静脉破裂出血死亡Preble1900年报告一组60例尸检 确定了肝硬化 静脉曲张 消化道出血之间的关系 Gilbert和Villaret1906年首先运用 门静脉高压症 这一名称 Mclndos和McMicheal作了血液动力学和病理学研究 2 Thompson1937年测定了门静脉压力Warren和Bronnan1944年作了肝静脉插管 行门静脉压力直接测定以后发展了间接测定Bradley1945年测定肝血流量ECK1877年做过狗的门静脉分流1893年Pavlove发表了经典的门静脉高压的文章 全门体分流 转流和肝功能衰竭及肝性脑病 3 1883年意大利病理学家Banti提出PH原发于脾脏 此后 有人将这类原因不明的脾肿大使脾血流量增多所致的PH命名为Banti综合征 Banti ssyndrom 1902年Gilbert和Carnot首先使用PH这一名词 沿用至今已一个世纪 自20世纪60年代以来 对PH的研究取得了很大进步 但PH所致的消化道出血 腹水和肝性脑病等仍然是晚期肝病的主要死因 4 概念 门静脉高压症 portalhypertension 是指门静脉血流受阻 发生瘀滞 引起门静脉及其分支压力增高 继而导致脾大伴脾功能亢进 食管胃底静脉曲张破裂大出血 腹水等一系列临床表现的疾病 5 肝门静脉及其属支 6 门静脉组成 7 门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底 食道下段交通支 血流入上腔静脉 直肠下端 肛管交通支 血流入下腔静脉 腹壁交通支 血流入上 下腔静脉 腹膜后交通支 肠系膜上 下静脉分支与下腔静脉支吻合 8 9 1 胃冠状静脉 胃短静脉 胃底 食道下段交通支 奇静脉 半奇静脉 上腔静脉 胃底 食道下段交通支 10 2 肠系膜下静脉 直肠上静脉 直肠下端肛管交通支 直肠下静脉肛管静脉 下腔静脉 直肠下端肛管交通支 11 3 脐旁静脉 前腹壁交通支 腹上深静脉 上腔静脉 腹下深静脉 下腔静脉 前腹壁交通支 12 4 肠系膜上 下静脉分支 腹膜后交通支 下腔静脉 腹膜后交通支 13 解剖生理概要 门静脉压力正常值 1 27 2 35KPa 13 24cmH2O 平均18 肝静脉压 0 49 0 88kPa 5 9cmH2O 门静脉高压症 2 94 4 90KPa 25 50cmH2O 14 门静脉特点 无瓣膜 其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持 门静脉血流阻力增加 常是门静脉高压症的始动因素 门静脉和肝动脉之间关系密切 当门静脉血流增加 肝动脉血流就减少 如门静脉血流减少 肝动脉血流即增加 15 分类与病因 1 肝前型门静脉高压症门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻 2 肝内型门静脉高压症3 肝后型门静脉高压症发生于主要肝静脉流出道的阻塞 16 肝内型门静脉高压症 我国最常见 95 以上 窦前阻塞 南方血吸虫病性肝纤维化窦型及窦后型 肝炎后肝硬化 我国 酒精性肝硬化 西方国家 17 肝前型门静脉高压症 因门静脉主干及其主要属支血栓形成等致门静脉分叉之前血流受阻而引起 1 肝外门静脉血栓 脐炎 急性阑尾炎 胰腺炎等导致的感染引起 创伤或肿瘤也可引起 2 上腹部肿瘤对门静脉或脾静脉的浸润 压迫 3 在小儿 多为门静脉主干先天性畸形 如闭锁 狭窄或海绵样变性 18 肝后型门静脉高压症 各种原因导致主要肝静脉流出道 肝静 下腔静脉甚至右心 被堵塞而引起 如巴德 吉亚丽综合征 Budd Chiarisyndrome 缩窄性心包炎 严重右心衰竭等 19 Budd chiari综合征 定义 肝静脉和 或肝段下腔静脉阻塞引起的一组症状及体征 肝静脉流出道阻塞属肝型窦后门静脉高压症 典型表现为右上腹疼痛 肝肿大和腹水 肝上下腔静脉阻塞属肝后型门静脉高压症 伴有下腔静脉高压时 可出现躯干浅静脉曲张 下肢静脉曲张和下肢水肿等 20 病理 21 病理 脾肿大 脾功能亢进 脾大 外周血细胞减少 三系 交通支扩张 主要为食管远端和胃底粘膜下层的静脉曲张腹水 四个因素低蛋白血症 淋巴回流受阻 水钠潴留 静脉内水分外渗 22 临床表现 1 脾肿大及脾功能亢进 23 胃底静脉曲张 2 呕血黑便 24 内镜检查时发现曲张静脉活动性出血 25 3 腹水 26 4 其他 肝掌 27 蜘蛛痣 28 腹壁静脉曲张 29 30 辅助检查 1 体格检查 Examination 阳性体征视Inspection腹部膨隆 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张听Auscultation静脉性的血管杂音触Palpation脾大叩Percussion移动性浊音 液波振颤 31 2 实验室检查 1 血常规脾功能亢进时 外周血细胞减少 白细胞计数 3 109 L 血小板计数 70 80 109 L 血红蛋白和血细胞比容下降 2 肝功能检查血清胆红素增高 低蛋白血症 白 球蛋白比例倒置 凝血酶原时间延长 32 Child Pugh分级评估肝硬化程度和肝储备功能 总分5 6分者肝功能良好 A级 7 9分者中等 B级 10 15分者肝功能差 C级 33 3 影像学检查 A 食管吞钡X线检查B 胃镜C B超和多普勒超声D CT MRIE 门静脉造影及压力测定 在食管为钡剂充盈时 曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变 排空时 曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影 确定曲张静脉程度 了解肝硬化程度 脾大 腹水 测定门静脉血流量 创伤性检查 较少采用 34 正常上消化道钡餐 35 食管边缘影像呈虫蚀状 上消化道钡餐检查 36 37 内窥镜检查 食道静脉曲张 胃底静脉曲张 PHG 38 剑突下斜向扫描显示扩张的胃左静脉纵切面及门静脉横切面 超声波检查 脾脏厚度及上下径明显增大 39 超声波检查 腹水 腹腔内大量无回声区 肠管浮于其中 重开的脐静脉 40 脾门静脉曲张 胃底贲门旁静脉曲张 CT检查 41 肝右叶 下腔静脉 门静脉 腹主动脉 膈脚 脾 胃 42 处理原则 一 食管胃底曲张静脉破裂出血 二 严重脾大伴脾功能亢进 三 顽固性腹水 43 非手术治疗适合有黄疸 大量腹水 肝功能严重受损 C级 的病人 44 药物治疗 垂体后叶素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸垂体后叶素 可力新 受体阻滞剂 普萘洛尔 纳多洛尔 阿替洛尔生长抑素 奥曲肽和施他宁血管扩张剂 硝酸甘油和5 单硝基异山梨醇酯 45 三腔管气囊压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉 达到止血目的 1 通食管气囊 注水100 150ml 2 通胃气囊 注水150 200ml 3 通胃腔 吸引 冲洗和注入药物 牵引重量约为0 5kg 46 2020 2 7 47 三腔管用法 先向两个气囊各充气约150ml 气囊充盈后应是膨胀均匀 弹性良好 将气囊置于水下 证实无漏气后 即抽空气囊 涂上石腊油 从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内 边插边让病人作吞咽动作 直至管已插入50 60cm 抽得胃内容为止 先向胃气囊充气150 200ml后 将管向外拉提 感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定或利用滑车装置在管端悬以重量约0 5kg的物品 作牵引压迫 48 三腔管压迫止血注意 病人应侧卧或头部侧转 便于吐出唾液 吸尽病人咽喉部分泌物 以防吸入性肺炎 严密观察 慎防气囊上滑堵塞咽喉引起窒息 一般放置24小时 如出血停止 可先排空食管气囊 后排空胃气囊 再观察12 24小时 如确已止血 才将管慢慢拉出 放置时间不宜持续超过3 5天 每隔12小时 应将气囊放空10 20分钟 如有出血即再充气压迫 49 三腔管的缺点 使80 食管胃底曲张静脉出血得到控制 约一半的病人排空气囊后立即再出血 即使技术熟练的医师使用气囊压迫装置 其并发症的发生率有10 20 并发症有吸入性肺炎 食管破裂 窒息 50 内镜治疗 经内镜注射硬化剂 经内镜曲张静脉套扎 51 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 是将介入放射技术应用于外科临床的一项技术适应证 1 曲张静脉破裂出血 2 肝功能Child分级C级 3 等待肝移植的晚期门静脉高压症病人 4 外科手术后复发出血者 52 经颈静脉肝内门体分流术 53 没有黄疸 腹水 肝功能尚正常 ChildA B 手术治疗 1 分流术2 断流术 54 1 门体分流术 非选择性分流将入肝的门静脉血完全转流入体循环 55 56 57 1 门体分流术 选择性分流 保存门静脉的入肝血流 同时降低食管胃底曲张静脉的压力 58 59 2 断流术 门奇断流术 贲门周围血管离断术胃底横断术食管下端及胃底切除术联合断流术 60 贲门周围血管离断术 61 非选择性门体分流术缺点 肝性脑病发生率高达30 50 易引起肝衰竭 破坏第一肝门的结构 为日后肝移植造成困难 术后血栓形成发生率较高 62 断流术 贲门周围血管离断术食管横断再吻合术Sugiura手术根治性食管胃切除术食管下段 近端胃切除和脾切除术 63 断流术适应证 门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉者 肝功能差 C级 者 既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的病人 64 65 66 67 门静脉高压症时 上述静脉都显著扩张 高位食管支的直径常达0 6 1 0cm 彻底切断上述静脉 包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支 同时结扎 切断与静脉伴行的同名动脉 才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流 这种断流术称为 贲门周围血管离断术 68 二 脾肿大 脾功能亢进的治疗 严重脾肿大 合并明显的脾功能亢进 最多见于晚期血吸虫病 也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症 对于这类病人单纯行脾切除术效果良好 三 顽固性腹水的治疗 肝移植TIPS腹腔 静脉转流术 69 护理 护理评估护理诊断 问题护理目标护理措施护理评价 70 护理评估 术前 1 健康史a 一般情况 年龄 性别 长期大量饮酒史等 b 既往史 慢性肝炎 黄疸 腹水 呕血 黑便等 c 发病诱因 饮食 腹内压增高等 d 脾功能亢进程度 e 呕血和黑便特点 出血急缓 呕吐物排泄物的颜色 量 性状等2 身体状况 局部 全身 辅助检查3 心理 社会状况 紧张恐惧 焦虑不安 心理经济支持 对疾病的了解 71 护理评估 术后 1 手术情况 麻醉方式 手术类型 范围 术中出血量 补液量 引流管安置情况 2 身体状况 生命体征 意识状态 脉搏 血氧饱和度 尿量 肝功能等 有无出血 肝性脑病 感染等并发症的征象3 心理 社会状况 72 护理诊断 问题 恐惧 与突然大量呕血 便血 肝性脑病有关 体液不足 与食管胃底曲张静脉破裂出血有关 体液过多 与肝功能损害致低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关 营养失调 低于机体需要量 肝功能损害 营养素摄入不足 消化吸收障碍有关 潜在并发症 上消化道大出血 术后出血 肝性脑病 静脉血栓形成与多器官功能不全 知识缺乏 关于疾病 康复 预防再出血方面的知识 73 护理目标 病人恐惧减轻或缓解 情绪稳定 病人的体液不足得到改善 病人的腹水减少 体液平衡能得到维持 病人肝功能和营养状况得到改善 病人能正确描述预防再出血的有关知识 病人未出现出血 肝性脑病 静脉血栓等并发症 或并发症被及时发现和处理 74 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理 二 术后护理 三 健康教育 75 一 非手术治疗护理 术前护理 1 心理护理2 控制出血 维持体液平衡3 病情观察4 三腔二囊压迫止血的护理5 预防食管胃底曲张静脉出血6 控制或减少腹水形成7 保护肝功能 预防肝性脑病8 积极做好急症手术的各项常规准备 76 1 心理护理 门静脉高压症病人 长期患有肝病 合并上消化道出血时 来势凶猛 出血量大 病人常紧张 恐惧 对治疗悲观失望 甚至丧失信心 护士应沉着冷静地接待 将病人迅速安置在重症监护室或外科抢救室 配合抢救的同时 保持安静 避免床边讨论 稳定病人情绪 帮助病人树立战胜疾病的信心 77 2 控制出血 维持体液平衡 恢复血容量 纠正体液失衡 迅速建立静脉通路 按出血量调节输液种类和速度 尽快备血 输血 注意补钾 控制钠的摄入 纠正水电解质紊乱幷预防过度扩容 78 止血药物的应用与护理 冰盐水或冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗至回抽液清澈 低温灌洗液可使胃粘膜血管收缩 减少血流 降低胃分泌及运动而达到止血作用 按时应用止血药 注意药物不良反应 及时清理呕吐物 排泄物 特别是意识不清者呕血时注意防止误吸 79 3 病情观察 定时测量血压 脉搏 呼吸 监测中心静脉压和尿量 准确观察和记录出血的特点 如呕血前常有上腹部不适及恶心感 注意呕血和黑便的颜色 性状 量 4 三腔二囊管压迫止血的护理参见内科护理学相关章节 80 4 三腔二囊压迫止血的护理 81 5 预防食管胃底曲张静脉出血 择期手术术前可输全血 补充维生素B C K及凝血因子 以防术中和术后出血 术前一般不放置胃管 必须放置时 应选择细 软胃管 插入时涂大量润滑油 动作轻巧 注意饮食 避免腹内压增高因素 82 6 控制或减少腹水形成 1 注意休息 术前尽量取平卧位 以增加肝 肾血流灌注 2 注意补充营养 纠正低蛋白血症 3 限制液体和钠的摄入 每日钠摄入量限制在500 800mg 氯化钠1 2 2 0g 少量咸肉 酱菜 罐头等含钠高的食物4 遵医嘱合理使用和利尿剂 同时记录24小时出入量 观察有无低钾 低钠血症 5 测量腹围和体重 每日测腹围1次 每周测体重1次 83 7 保护肝功能 预防肝性脑病 1 休息与活动 肝功能较差者以卧床休息为主 安排少量活动 2 改善营养状况 给予高能量 适量蛋白 丰富维生素饮食 可输全血及清蛋白纠正贫血和低蛋白血症 3 常规给氧 保护肝功能 4 药物的应用 遵医嘱给予多磷脂酰胆碱 谷胱甘肽等保肝药物 避免使用红霉素 巴比妥内 盐酸氯丙嗪等有损肝的药物 5 纠正水 电解质和酸碱失衡 积极预防和控制上消化道出血 及时处理严重的呕吐和腹泻 避免快速利尿和大量放腹水 6 防止感染 7 保持肠道通畅 及时清除肠道内积血 防止便秘 口服硫酸镁溶液导泻或酸性液 禁忌肥皂水等碱性液 灌肠 分流术前2日口服肠道杀菌剂 术前晚清洁灌肠 84 8 积极做好急症手术的各项常规准备 85 二 术后护理 1 休息与护理 断流术和脾切除手术后 麻醉作用消失 生命体征平稳后取半卧位 分流术者 为使血管吻合口保持通畅 取平卧位或低坡半卧位 15 1周后可逐步下床活动 2 严密观察病情观察幷记录生命特征 神志 面色 尿量 引流液的量和颜色等 分流术取自体静脉者 观察局部有无静脉回流障碍 取颈内静脉者观察有无头痛 呕吐等颅内压增高表现 3 营养支持术后早期禁食 禁食期间予肠外营养支持 术后24 48小时肠蠕动恢复后可进食流质 以后逐步改为半流质及软食 4 并发症的观察及护理 出血 肝性脑病 感染 静脉血栓 86 1 出血 定时观察血压 脉搏 呼吸及有无伤口或消化道出血情况 膈下置引流管者应注意记录引流液的性状和量 如在1 2小时吸出200ml以上血性液体应告知医师 及时妥善处理 2 肝性脑病 分流术后病人须定时测定肝功能幷监测血氨浓度 观察病人有无轻微的性格异常 定向力减退 嗜睡与躁动交替 黄疸是否加深 有无发热 厌食 肝臭等肝功能衰竭表现 87 3 感染 常见部位为腹腔 呼吸系统和泌尿系统 遵医嘱及时使用有效的抗生素 引流管的护理 膈下置引流管者应保持负压引流管系统的无菌 通畅